Embarazo ectópico

Definición
Se denomina así a toda gestación localizada fuera de la cavidad uterina

Incidencia: Alrededor del 2% de los embarazos

Se diagnostica en el primer trismeste (entre 6 a 10 semanas

Formas clínicas
• Tubárica: 95% (Ampular: 75%)
• Ovárico
• Abdominal
• Cornual, cervical
Factores de riesgo
• Enfermedad pélvica inflamatoria y otras infecciones genitales
• Infertilidad
• Cirugia reconstructiva de trompas
• Métodos anticonceptivos
• Esterilización
• Dispositivos intrauterinos
• Contraceptivos solo de progesterona
• Tabaco
• Edad: Casi 50% a los 49 años
Embarazo tubárico
Resulta de condiciones que previenen o demoran el paso del oocito fertilizado a la cavidad
uterina o por factores propios del embrión que resultan en implantación temprana

Hallazgos patológicos
• Salpingitis crónica: Atenuación y borrado de pliegues. Es 6 veces más común en trompas que contienen un embarazo
ectópico.
• Salpingitis ístmica nodosa: Presente en 10% de mujeres con embarazo tubárico. Hay nódulos bilaterales en el istmo.

Factores extracelulares: Lectina, integrina, prostaglandinas, factores de crecimiento, citocinas

y proteínas regladoras pueden causar implantación prematura

Factores del embrión: Se ha visto actividad cardiaca en menos del 10% de gestaciones
tubáricas, asi como anormalidades cromosómicas.
Embarazo cornual
• La porción intersticial de la trompa es el segmento proximal
incrustado en la porción muscular del útero
• Hay implantación parcial en el endometrtio
• La ruptura ocurre relativamente temprano
• Son poco comunes
• Tiene factores de riesgo similares al embarazo tubárico
Embarazo cervical, ovárico y abdominal
Cervical
• La implantación ocurre en el
canal endocervical
• Configura menos del 1% de
embarazos ectópicos
• Es más común con las técnicas
de reproducción asistida
• Hay riesgo alto de hemorragia
severa
• Diagnóstico: TAV (Saco
gestacional en cérvix)
Ovárico Abdominal
• Se está volviendo más común • Embarazo implantado en la
• A diferencia del embrazo cavidad peritoneal
tubárico, historia de EPI o • Se han reportado casos luego de
dispositivos intrauterinos no histerectomías
acrecienta el riesgo • Sitios potenciales de
implantación incluyen:
• Omento
• Pared pélvica
• Fondo de saco posterior
• Bazo
• Colon
• Hígado
• Diafragma
• Grandes vasos pélvicos
• Serosa uterina
 Clínica
Dolor abdominal Amenorrea Sangrado vaginal
• En 75% de pacientes • En 40-50% de pacientes
• Usualmente se ubica en el área • El volumen varía
pélvica • No hay patrón patognomónico de
• Puede ser difuso o unilateral sangrado
• Si la sangre alcanza la parte • Puede ir desde simple manchas
superior del abdomen o en caso de hasta una hemorragia franca
embarazo abdominal, el dolor • Puede ser intermitente, continua o
estará en abdomen medio o de un solo episodio
superior
• Si hay volumen suficiente de sangre
que alcance el diafragma, habrá
dolor referido en hombro
• Sangre en fondo de saco de
Douglas puede causar una urgencia
defecatoria
Otros síntomas
Taquicardia

Cambios ortostáticos: Hipotensión marcada y shock

Vómitos

Fiebre

Útero

• Ligeramente engrosado y suave

• La sensibilidad de útero o cuello sugiere inflamación peritoneal
• Masa anexial palpable pero difícil de distinguir del ovario ipsilateral
• Puede haber contenido uterino en la vagina debido a la descamación del endometrio estimulado por un embarazo
ectópico
Exámenes auxiliares
Gonadotrofina coriónica humana beta Ecografía transvaginal
• Se detecta en suero o en orina en los 8 días luego • Se debería realizar en el momento de la sospecha
del pico de LH (21 a 22 días tras el primer día del de un posible embarazo ectópico y se repite en
último ciclo menstrual de una mujer) razón del grado de gonadotropina coriónica o
• En el embarazo normal, los niveles de B-HCG se sospecha de ruptura
duplican cada 49-72 horas hasta llegar a los 10000- • Hallazgos absolutos para confirmar o descartar EE:
20000 mlU/ml (aprox 66% de su valor normal) • Saco gestacional con saco vitelino o embrión
• En embarazos ectópicos no se llega a estos valores, (con o sin latido) intruterinos
sino a unos mucho menores • Saco gestacional con saco vitelino o embrión
(con o sin latidos) en un sitio ectópico
Tratamiento del embarazo ectópico no
complicado: Tratamiento expectante
• Indicaciones:
• Paciente hemodinámicamente estable, sin hemorragia activa o signos de
hemoperitoneo
• Masa anexial < 3 cm de dm, ecográficamente inerte
• B-HCG menor de 1000 mlU/ml
• Paciente se hospitaliza y se le repite la B-HCG a las 48 horas
• Control semanas hasta negativización de la B-HCG
Tratamiento del embarazo ectópico no
complicado: Tratamiento médico
• Fármaco de elección: Metotrexate
• Requisitos:
• Paciente hemodinámicamente estable sin
hemorragia activa o signos de hemoperitoneo
• Masa anexial ecográficamente menor a 3,5 cm
de dm
• No evidencia de actividad cardiaca
embrionaria
• B-HCG menor a 5000 mlU/ml
• Ausencia de líquido libre o menor de 100 ml
en fondo de saco de Douglas a la Eco-TV
• Ausencia de patologías coadyuvantes que
contraindiquen uso de metotrexate
CONTRAINDICACIONES DEL
METOTREXATE
• Embarazo viable y deseado
• Embarazo ectópico roto
• Anormalidades clínicas de base
importantes: Renales, hepáticas o
hematológicas, supresión de médula
• Inmunodeficiencia
• Tuberculosis activa
• Enfermedad ulcero péptica
• Hipersensibilidad al MTX
• Lactancia
Tratamiento del embarazo ectópico no
complicado: Tratamiento médico
Esquemas para
metotrexate • Primer control de B-HCG a los 4 días post
Metotrexate: Caída del 15% de su valor inicial
• Medición al día 7: Caída del 25% de su valor
inicial más un primer control por ecoTV
Dosis múltiple Dosis única • Seguimiento semanal hasta negativización
• ¿Si no cumple? Optar por una segunda dosis de
MTX
O
50 mg por m2
• Aplicación de citotóxico local aplicado bajo guía
de superficie
corporal ecográfico (Cloruro de Potasio, MTX) en sala de
operaciones
O
• Pasar a manejo quirúrgico
Via IM
Tratamiento del embarazo ectópico no
complicado: Tratamiento quirúrgico conservador
• Manejo conservador
• Para pacientes que deseen conservar la fertilidad y cumplan con lo siguiente:
• Hemodinámicamente estable
• Masa anexial ecográficamente menor a 4 cm de dm
• Trompa intacta o con destrucción mínima en intraoperatorio
• Primer control de B-HCG a las 24 horas post salpingostomía (Menos del 50%
de su valor inicial)
• Seguimiento semanal hasta negativización
• Si hay meseta o subida de valores: Dosis única de Metotrexate
Tratamiento del embarazo ectópico no
complicado: Tratamiento quirúrgico radical
• Remoción total o segmentaria de l trompa de Falopio
• Garantiza hemostasia
• Primera opción en pacientes hemodinámicamente estables si cumplen con
lo siguiente:
• Masa anexial mayor de 4 cm de dm
• Presencia de liquido libre a la exploración ecográfica
• Si no hubo hemostasia adecuada en la salpingostomía de primera intención
• Signos de descompensación hemodinámica
• EE recurrente en la misma trompa
• Falla del tto médico
• No deseos de fecundidad a futuro y/o paridad satisfecha
 Tratamiento del embarazo ectópico roto
• Inestabilidad hemodinámica:
• Taquicardia: >100 lpm
• Taquipnea: >20 rpm
• PAS: >90 mmHg
• Paciente refiere sed
• Extremidades frías y/o pulso PROCEDIMIENTO QUIRÚGICO:
débil • Laparotomía exploratoria
• Se realiza a la brevedad
• Diuresis menor de 0.5 • Condiciones:
cc/kg/hora • Paciente hemodinámicamente inestable, con
hemorragia activa o signos de hemoperitoneo
• Masa anexial ecográficamente mayor de 4 cm de dm
• Abundante líquido libre a la exploración ecográfica
ALTA: 72 HORAS • Lesión tubárica severa, corroborada en
Si no hay complicaciones hemodinámicas o intraoperatorio
de otro tipo
Fluxograma del Instituto
Nacional Materno
Perinatal, 2018