Rol del Fondo Nacional de Salud

(FONASA)
En la Protección Social en Salud
Escuela de Gestores Sociales en Políticas Públicas
2009
 AGENDA

Qué es el FONASA

Definiciones

FONASA como Seguro Público de Salud

Afiliados, beneficiarios y su clasificación

Modalidades de Atención

Beneficios

Canales de contacto
 DEFINICIONES

FONASA (FONDO NACIONAL DE SALUD)

Organismo público encargado de otorgar cobertura de

atención en salud, tanto a cotizantes (del 7% de sus
ingresos) y sus cargas, a los subsidiados (Cesantía, SUF,
PASIS, Incapacidad Laboral), como a aquellos que por
carecer de recursos propios, financia el Estado a través de
un aporte fiscal directo.
DEFINICIONES ESTRATÉGICAS
 DEFINICIONES ESTRATÉGICAS

MISIÓN
“Asegurar a los beneficiarios del FONASA, el acceso a los
servicios disponibles, en el ámbito de la Protección Social en
Salud, con atención de Excelencia.”

VISIÓN
“Ser la institución de Seguridad Social Pública en Salud, para
los habitantes del país, que garantiza a sus beneficiarios la
Protección Social en Salud, de manera universal, SOLIDARIA y
equitativa, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la
población.”
 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

Extender la Protección Social en Salud a los

potenciales beneficiarios, con énfasis en los grupos
vulnerables.

Aumentar los niveles de satisfacción usuaria y

mantener a la población informada y educada, para el
ejercicio de sus derechos y obligaciones, en el ámbito
de la Protección Social en Salud.

Mejorar el acceso a las prestaciones y servicios de

salud, que sean compatibles con los objetivos
sanitarios y con las necesidades expresadas por la
población.
 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

Propender hacia la eficiencia financiera en las fuentes y en el

uso de los recursos del FONASA.

Asegurar el cumplimiento del Régimen de General de

Garantías.

Fortalecer las competencias de las personas que trabajan en el

FONASA generando las condiciones necesarias para su
desarrollo integral, promoviendo una gestión innovadora,
participativa y de excelencia en el otorgamiento de los
servicios.
 FUNCIONES DE FONASA

 Velar por el correcto y oportuno entero de las cotizaciones

de salud, a través de la fiscalización de la recaudación de
cotizaciones.

 Cuidar que el financiamiento que otorgue, corresponda a las

prestaciones entregadas a sus beneficiarios.

 Velar por el acceso, calidad y oportunidad de las

prestaciones de salud que se otorguen a los beneficiarios a
través de establecimientos y profesionales que por ley o
convenio estén obligados a efectuarlas.
 FACULTADES DEL FONASA,
COMO SEGURO PÚBLICO DE
SALUD

FONASA podrá requerir información, respecto de todo

aquello que estime conveniente para el resguardo del buen uso
del Seguro Público de Salud (ejemplo, Fichas Médicas,
Cotizaciones, entre otras)

Celebrar contratos con entidades privadas o públicas para la

atenciones de salud que se otorguen en la Modalidad de Libre
Elección y en la Modalidad de Atención Institucional.

El FONASA determinará los documentos o instrumentos que

acreditaren la identificación de los beneficiarios y su
clasificación en alguno de los grupos.
SEGURO PÚBLICO DE SALUD
 ¿QUÉ ES UN SEGURO?

El objetivo de un seguro es proporcionar protección contra

aspectos financieros de riesgo, tales como la propiedad, la vida
y la salud.

SEGURO PÚBLICO ≠ SEGURO PRIVADO

 POBLACIÓN BENEFICIARIA

 Registrados como beneficiarios 12.665.335 personas

(lo que corresponde al 76% de la población nacional (16.683.649)):

8.753.389 Tramo B, C y D (Cotizantes y cargas)

3.911.946 Tramo A (Carente de Recursos, SUF, PASIS y

cargas familiares).
octubre, 2008
 ¿QUIÉNES SON NUESTROS
AFILIADOS YBENEFICIARIOS?

DEPENDIENTES INDEPENDIENTES CESANTES PENSIONADOS

CONVENIOS
CARENTES DE
EXTRANJEROS CARGAS
RECURSOS
Y REFUGIADOS

EMBARAZADAS
PBS SUF PRAIS
Y MENORES
6 AÑOS
¿CÓMO SE CLASIFICAN LOS
AFILIADOS?

A B

TRAMOS

C D
 ¿DE QUÉ DEPENDE ESTA
CLASIFICACIÓN?

INGRESOS Nº CARGAS
DECLARADOS FAMILIARES
 MODALIDADES DE ATENCIÓN

MODALIDAD MODALIDAD
ATENCION LIBRE ATENCION
ELECCION INSTITUCIONAL
 TRAMOS

MAI MLE

INGRESO
TRAMOS BONIFICACION CO-PAGO CO - PAGO
IMPONIBLE

Carente de
A 100% 0% No tiene acceso
recursos

Renta hasta
B 100% 0%
$ 159.000
Co – Pago según
$ 159.001- nivel de
C 90% 10%
$ 232.140 inscripción
del prestador
Igual o superior a
D 80% 20%
$ 232.141
 MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

PROFESIONALES HOSPITALES
MEDICOS PUBLICOS

CENTROS
MEDICOS
Y
RADIOLOGOS

LABORATORIOS CLINICAS Y
HOSPITALES
CLINICOS
 COSTOS BONOS EN LA MLE:
un ejemplo
RADIOGRAFIA DE TORAX 04-01-070
BONIFICACIÓN
NIVEL FONASA
COSTO TOTAL VALOR A PAGAR
% aumento
en los BAS
Respecto al
1 12.460 6.230 50%
Nivel 1

2 16.200 9.970 38% 60%

3 19.940 13.710 31% 120%

 COSTOS BONOS CONSULTA EN LA MLE

BONIFICACIÓN
NIVEL COSTO TOTAL VALOR A PAGAR
FONASA % aumento
en los BAS
Respecto al
1 6.920 2.770 60% Nivel 1

2 7.400 3.250 56% 17%

3 8.670 4.520 48% 63%

 MODALIDAD ATENCIÓN INSTITUCIONAL

CENTROS DE
CONSULTORIOS REFERENCIAS
DE SALUD

CENTROS DE
SALUD
FAMILIAR

CENTROS DE
DIAGNOSTICOS HOSPITALES
TERAPEUTICOS PUBLICOS
 COSTOS EN LA MAI

CO-PAGO CO-PAGO
TRAMOS CO-PAGO
DENTAL MEDICAMENTOS

A 0% 0% 0%

B 0% 30% 0%

C 10% 50% 40%

D 20% 80% 65%

 BENEFICIOS

Prestaciones

Prestamos Médicos

Ley de Urgencia

PAD

Examen Preventivo

AUGE
 PRESTACIONES ARANCEL
Consultas
Atención Cerrada
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Medicina Nuclear y
Radioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Medicina Transfusional
Anatomía Patológica
Psiquiatría y Psicología
Clínica
Endocrinología
Neurología y Neurocirugía
Oftalmología
Otorrinolaringología
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía Plástica y Reparadora
Dermatología y Tegumentos
Cardiología, cirugía
cardiovascular y de tórax
Gastroenterología
Urología y Nefrología
Ginecología y Obstetricia
Ortopedia y traumatología
Prótesis y Traslados
PAD
Atenciones Integrales Otros
Profesionales
Pago asociado a emergencia
 MONTOS MÁXIMOS DE PRÉSTAMOS MÉDICOS

ATENCION PROGRAMAS
DIALISIS HOSPITALIZADOS ATENCIÓN
100% 42,5% EMERGENCIA
100%

ADQUISICIÓN
RADIOTERAPIA DE ÓRTESIS TRATAMIENTOS
42.5% Y PRÓTESIS PSIQUIÁTRICOS
42.5% 42.5%
 DESCUENTOS O
PAGOS DEL PRÉSTAMO MÉDICO

CUOTAS POR
EL MISMO
VALOR
10% RENTA 5% RENTA
IMPONIBLE IMPONIBLE
O DECLARADA O DECLARADA

DESCUENTOS:
•Empleador
•Pago directo
•E. Previsional
 LEY DE URGENCIA
LEY DE URGENCIA Emergencia o Urgencia:
Toda condición de salud o cuadro clínico que
implique riesgo vital y/o secuela funcional grave
para una persona, de no mediar atención médica
inmediata e impostergable.

Certificación de estado de Emergencia o Urgencia

La condición de salud o cuadro clínico de emergencia o
urgencia, debe ser determinada por el diagnóstico efectuado
por un médico cirujano, en la unidad de urgencia pública o
privada, donde se atiende al paciente y deberá ser certificado
por éste, dejando una constancia por escrito en un documento
con este fin que quedará en la Ficha clínica o Dato de
Atención de Urgencia.
 PAD (Pago asociado a diagnóstico)
PAD COSTO TOTAL A PAGAR
Colelitiasis 1.079.220 647.530
Apendicitis 692.800 433.000
Peritonitis 873.210 523.930
Hernia abdominal simple 504.290 302.570
Hernia abdominal complicada 708.540 425.120
Tumor maligno de estomago 1.285.450 771.270
Ulcera gástrica complicada 879.010 527.410
Ulcera duodenal complicada 849.550 509.730
Parto 815.930 203.980
Embarazo Ectópico 507.220 304.330
Enfermedad crónica de las amígdalas 402.140 241.280
Vegetación adenoides 345.500 207.300
Hiperplasia de la próstata 838.610 503.170
Fimosis 335.260 201.160
Criptorquidea 561.730 337.040
 PAD (Pago asociado a diagnóstico)
COSTO
PAD TOTAL A PAGAR
Ictericia del recién nacido 100.180 60.110
Cataratas 644.660 386.800
Transplante renal 4.011.890 2.944.730
Prolapso anterior o posterior 756.840 454.100
Tumores y/o quistes intracraneanos 2.511.540 2.059.460
Aneurismas 3.050.020 2.562.020
Disrafias 2.150.040 1.849.030
Hernia del núcleo pulposo 1.312.590 1.050.070
Acceso vascular simple 368.040 184.020
Acceso vascular complejo 552.050 276.030
Diagnostico infección tracto urinario 34.780 17.390
Hemorroides 308.350 154.180
Varices 303.260 151.630
Varicocele 260.510 130.260
EXAMEN PREVENTIVO
 EXAMEN PREVENTIVO
RECIEN NACIDOS MUJERES EMBARAZADAS
Problemas Test de pesquisa
de Salud
Problemas de Test de pesquisa Diabetes
Glicemia en ayunas
Salud Mellitus*
Test de Elisa y
Fenilcetonuria Fenilanina VIH/SIDA*
Confirmatorio
Sífilis* VDRL
Hipotiroidismo TSH

*En personas con conductas o factores de riesgo

 EXAMEN PREVENTIVO (MAI)

MUJERES
24-34 50
15-24 A 35-44 A
Problemas de salud Test de pesquisa 45-64 Años
Años ño Años ño
s s
Hipertensión arterial Medición de presión arterial X X X X X
Obesidad Medición de peso y talla X X X X X
Tabaquismo Cuestionario tabaco X X X X X
Bebedor problema Cuestionario bebedor X X X X X
Cáncer cérvico uterino Papanicolau (PAP)   X X X X
Cáncer de mama Mamografía       X  
Dislipidemia Colesterol total       X X
Tuberculosis* Baciloscopía* X X X X X
Sifilis* VDLR* X X X X X

* En personas con conductas o factores de riesgo

 EXAMEN PREVENTIVO (MAI)

HOMBRES
Problemas de 35-64
Test de pesquisa 15-24 AÑOS 25-34 AÑOS
salud AÑOS
Hipertensión
Medición de presión arterial X X X
arterial
Obesidad Medición de peso y talla X X X

Tabaquismo Cuestionario tabaco X X X

Bebedor Cuestionario bebedor X X X
problema
Dislipidemia Colesterol total   X

Tuberculosis* Baciloscopía* X X X
Sifilis* VDLR* X X X
GARANTIAS EXPLÍCITAS EN SALUD

56 PROBLEMAS EN SALUD

AUGE
CANALES DE CONTACTO
En el Chile del Bicentenario,
mejor salud, mejor país.

Muchas Gracias