Farmacoterapia

Tuxtla Gutiérrez, Chis 16 y 17 de Abril de 2015

 Objetivos
• Proporcionar información sobre los tratamientos efectivos
para la dependencia del tabaco
• Destacar las intervenciones farmacológicas que han
demostrado producir un aumento de las tasas de
abstinencia según las revisiones Cochrane
• Describir aspectos farmacológicos de los fármacos de
primera línea.
• Describir la posología, efectos adversos y advertencias de
los fármacos de primera línea
 Intervención en
Tabaquismo

Adicción física Farmacoterapia

Adicción psicológica
Estrategias
cognitivo-conductuales
Adicción conductual y
social
Los médicos deben alentar a todos los pacientes que
intentan dejar de fumar a usar medicamentos eficaces para
el tratamiento de la dependencia al tabaco, excepto cuando
esté contraindicado, o a poblaciones específicas en las
cuales no hay pruebas suficientes de eficacia
(embarazadas, adolescentes, fumadores leves?)

U.S Departament of Health and Human Service May 2008

 Farmacoterapia y
Asesoramiento
OR Tasa Abstinencia estimada
Tratamiento N grupos (IC) (IC)
Metanálisis (2008) Eficacia y tasas de abstinencia comparando farmacoterapia sola y
farmacoterapia con asesoramiento (n 18 estudios)
Farmacoterapia 8 1,0 21,7
Farmacoterapia mas 1,4 27,6
asesoramiento 39 (1,2-1,6) (25,0-30,3)
Metanálisis (2008) Eficacia y tasas de abstinencia comparando asesoramiento sola y
asesoramiento con farmacoterapia (n 9 estudios)
Asesoramiento
11 1,0 11,6
Asesoramiento mas 13 1,7 22,1
farmacoterapia (1,3-2,1) (18,1-26,8)
 Abstinencia a 6 meses

NRT 132 estudios (N > 40.000)

OR 1.58 IC 1.50 – 1.66
Chicles 1,43 IC 1.33-1.53
Parches 1,66 IC 1.53-1.81
Inhalador 1,90 IC 1.36-2.67
Lozange 2,00 IC 1.63-2.45,
Spray nasal 2,02 IC 1.49-3.73

Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008
REEMPLAZO NICOTINICO
 Terapias de reemplazo de
nicotina (TRN)

Opciones

Spray nasal,
Parches Goma de mascar,
tableta sublingual
Transdérmicos losanges,

Absorción lenta Absorción intermedia Absorción rápida

Silagy C et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000146

 Combinación de TRN

Todas las formas de TRN son efectivas

Absorción y farmacocinética es diferente
Efectos complementarios

• Dosis permanente de nicotina (parches) + Nicotina

“ad libitum” (chicle 2 mg o Spray nasal)
• Aumenta efectividad y mejora síntomas de
abstinencia
OR (IC) Abstinencia 6

Un NRT 1 17.4 %
2 NRT 1.9 (1.3-1.7) 28.6 %

Fiore, M., et al., Treating Tobacco Use and Dependence: 2008

Update, U.S.D.o.H.a.H. Services, Editor. 2008, Public Health Service. p. 276
 TRN en Enfermedad
Cardiovascular
• Nicotina aumenta la actividad simpática (↑FC, ↑TA y
vasoconstricción ), puede contribuir a disfunción endotelial.
• Fumar aporta otros factores que favorecen la trombogénesis,
daño oxidativo y reducen la disponibilidad de oxígeno.
• TRN aporta niveles estables y más bajos de nicotina que el
fumar
• TRN no altera la perfusión miocárdica
• Meta-análisis de 120 estudios (177,390 sujetos) no evidenció
aumento de riesgo de IAM o muerte

http://www.treatobacco.net/en/page_75.php
 Claves para la TRN

Parches de Nicotina:
Dosis 7 mg ,14 mg o 21 mg
Donde se aplica
Cuando
Chicles y caramelos
Dosis 2 y 4 mg
“Masticar y guardar”
Prótesis dental
Spray nasal
Dosis 0.5 mg
Irritación nasal inicial
Alta dependencia…Adictivo
 Abstinencia a 6 meses

Bupropión 36 estudios (N 11.140)

OR 1.69 IC 1.53 – 1.85

Nortriptilina 6 estudios (N 975)

OR 2.03 IC 1.48 – 2.78

Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3
 Eficacia Clínica
Bupropion

 Dos estudios clásicos:

(1) Estudio dosis respuesta

Hurt R et al, NEJM 1997

(2) Estudio de comparación

Jorenby et al, NEJM 1999
 Efecto dosis- respuesta.
Abstinencia continua al final del
Tratamiento

* p  0.001 versus placebo

24.4%

18.3%

13.7%
10.5%

Placebo (n=153) Bupropion Bupropion Bupropion

HCl SR 100 HCl SR 150 HCl SR 300
mg/dia (n=153) mg/dia (n=153) mg/dia (n=156)

Hurt et al, N Engl J Med 1997

 BUPROPION EFICACIA

Placebo
NRT
Bupropion
Bupropion + NRT

Jorenby NEJM 1999

 BUPROPION
SCORE DE ABSTINENCIA

Jorenby NEJM 1999

 Claves para el éxito

Bupropion:
Contraindicaciones
EPILEPSIA
Enfermedad bipolar
Trastornos de alimentación
Problemas
Insomnio y Rash cutáneo
Dosificación
7 días antes
Inicio 150 mg
Máxima 300 mg
ALERTA Depresión e ideas de muerte
 Vareniclina

Citisina N Vareniclina
H
(Bulgaria)
Cytisus Laburnum N
N
 Abstinencia continua (CAR) a 6 meses

Vareniclina vs placebo 10 estudios (4.443)

OR 2.31 IC 2.01 – 2.685

Vareniclina vs Bupropión 3 estudios (N 1622)

OR 1.52 IC 1.22 – 1.88

Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub5
 Abstinencia con confirmación COesp
semanas 9–12

100
OR=3.85* OR=3.85*
(95% CI 2.70, 5.50) p<0,001 (95% CI 2.69, 5.50) p<0,001
60
OR=1.93* OR=1.90*
Abstinencia (%)

(95% CI 1.40, 2.68) p<0,001 (95% CI 1.38, 2.62) p<0,001)

40 44.0 44.0

29.5 29,8
20
17.7 17.6

0 N=344 N=342 N=341

N=352 N=329 N=344
Gonzalez Jorenby
Vareniclina Bupoprion Placebo
 Abstinencia continua con CO esp
semanas 9–52

100
Abstinencia (%)

OR=3.09 OR=2.66
40 (95% CI 1.95, 4.91) p<0.001 (95% CI 1.72, 4.11) p<0.001

OR=1.46 OR=1.77
(95% CI 0.99, 2.17) p=0.57 (95% CI 1.19, 2.63) p<0.004

20 21.9 23.0

16.1 14.6
8.4 10.3

0 N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340

Gonzalez Jorenby
Vareniclina Bupoprion Placebo
 Claves para el éxito

Vareniclina:
Contraindicaciones
Ninguna conocida
Alergia a la droga
Problemas
Náuseas
ALERTA Depresión e ideas de muerte
Dosificación
1 semana antes día D
0.5 mg/día 3 días
1 mg/día por 4 días
11 semana 2 mg/día
 Citisina
• Agonista parcial con alta afinidad por el ACh α4β2.
• Se obtiene de las semillas de Cytisus laborinum L. (Golden
Rain acacia)
• Se comercializó por primera vez en Bulgaria 1964 y por más
de 40 años se usó en los países socialistas de Europa.
• Cuando se unieron a la UE , desapareció en varios países
pero siguió en uso en Polonia, en donde cuesta 15 US por
tratamiento y en Rusia a 6 US por tratamiento
 Citisina
Cochrane Tobacco Addiction Review
1 estudio

Abstinencia a 24 meses

Placebo OR 1.77 (95% CI 1.30 to 2.40).

Conclusión Requiere mas evidencia.

Cahill K, Stead LF, Lancaster T. : Nicotine receptor partial agonist for smoking
cessation. Cochrane database of systematics reviews. Enero 2007
 Citisina
Placebo-Controlled Trial of Cytisine for Smoking Cessation
West.R et al N Engl J Med 2011
RCT citisina vs placebo x 25 dias + consejo breve
• Visita al inicio (día D), 7, 30 días y a los 6 y 12 meses
• Intervención
• Primera visita: posologia, efectos colaterales, como
paliar craving y sintomas de abstinencia
• En las visitas siguientes, revisión de problemas
encontrados y abstinencia
• Abstinencia sostenida 8.4% citisina vs 2.4% placebo(RR 3.4
IC 1.7–7.1 p 0,001)
Conclusione
s