Unidad VII- Salud del Adulto

2da parte- continuación

Dra. Zoraida Vázquez
Año 2020
II. Cardiología: contenidos
Hipertensión arterial
Hipertensión en grupos y casos especiales
Enfermedad coronaria
Hipertensión arterial:
 La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las
arterias a medida que el corazón bombea sangre a su cuerpo. Hipertensión es el
término aplicado cuando se encuentra con valores superiores a 120/80 mmHg.

 Es un trastorno grave que incrementa de manera significativa el riesgo de sufrir

cardiopatías, encefalopatías, nefropatías y otras enfermedades.

 Se estima que en el mundo hay 1130 millones de personas con hipertensión, y cerca
de dos tercios, vive en países de ingresos bajos y medianos.

 En 2015, 1:4 hombres y 1:5 mujeres tenían hipertensión.

 Apenas 1:5 personas hipertensas tiene controlado el problema.

 La hipertensión es una de las causas principales de muerte prematura en el mundo.

 Una de las metas mundiales para las enfermedades no transmisibles es reducir la

prevalencia de la hipertensión en un 25% para 2025 (con respecto a los valores de
referencia de 2010).
Hipertensión y riesgo cardiovascular
La relación entre beneficio y riesgo de iniciar tratamiento no se vincula
únicamente a las cifras de tensión arterial; sino que ha de evaluarse la
coexistencia de FRCV presentes en cada paciente.

a. Riesgo individual: buscar signos de DOB. Hipertrofia de ventrículo

izquierdo, IAM o ACV previos.
b. Tabaquismo e hipercolesterolemia
c. Edad: incidencia de eventos CV ˃ con la edad.
d. Sexo y raza: hasta la menopausia, las mujeres tienen ˂ riesgo de
padecer HTA que hombres de la misma edad. Los sujetos de raza
negra tienen ˃ incidencia de HTA y ACV que los de raza blanca,
para iguales rangos de tensión arterial.
e. Riesgo comunitario: el médico de familia debe considerar no solo el
riesgo individual, sino comunitario, como estrategia de salud
pública.
Sistemática de estudio del paciente:
a-No debe diagnosticarse sobre la base de un solo
registro; excepto en hallazgos de PA ˃210/120
mmHg, o con evidencia de DOB.
b-El 95% de HTA es esencial o primaria.
c-El 5% restante es secundaria ( enfermedad renal
crónica, enfermedad renovascular, coartación de
aorta, aldosteronismo primario, Sx. de Cushing,
feocromocitoma, otros).
d-Interrogatorio: antecedentes personales y
familiares.
e-Examen físico
f-Exámenes complementarios
Clasificación según el JNC VII
Categoría TAS TAD Cambios Manejo Manejo
de estilo farmacológico farmacológico
de vida sin Ind. especial con Ind. especial

Normal ˂120 ˂80

Pre-Hta 120-139 80-89 Si No Sí: droga acorde

Hta 140-159 90-99 Si Si: tiazidas la Si: droga acorde

Estadio 1 mayoría. Otras: Agregar: TZD, BB,
IECA, BRAII, BB, BC, BRA II
BC.
Hta ≥160 ≥100 Si Sí: 2 drogas en la Sí: droga acorde
Estadio 2 mayoría(una de Agregar: TZD, BB,
ellas tiazida). BC.
IECA, BRA II, BB, OBS: IC, posIAM,
BC EC alto riesgo,
DBT II, IRC,
Prevención ictus
recurrente.!!
Criterios para la selección del tratamiento farmacológico
Individuos menores de 60 años
Iniciar monoterapia con dosis bajas de
tiazidas, IECA, a veces BB.
Si la respuesta es inadecuada o hay
efectos adversos, sustituir por otra
pero monoterapia.
Si la respuesta es parcial, combinar
tiazidas con BB o IECA con diuréticos.
Si la TA no se controla a hay efectos
adversos, intentar otras(BC, sartanes,
bloqueantes alfa, otros).
Siempre considerar causas de pobre
respuesta al tratamiento( baja
adherencia, Hta secundaria).
Individuos mayores de 60 años
Iniciar monoterapia con dosis bajas de
tiazidas o dihidropiridinas de acción
prolongada(amlodipina, nitrendipina,
felodipina).
Los BB se pueden usar en
combinación con diuréticos, pero no
como primera línea.
Los IECA o antagonistas ARA II pueden
considerarse como alternativa cuando
la respuesta a los diuréticos o
bloqueantes cálcicos es pobre o mal
tolerada.
Cuadro 139-13. Individualización de la terapia
farmacológica. Pág.1103 Rubinstein

Metas de control de la Presión Arterial

 Pacientes en gral.: TA ˂ 140/90

mmHg.
Pacientes diabéticos, renales o con
proteinuria : TA ˂ 130/80 mmHg.
Hipertensión en grupos especiales
a- Hipertensión en ancianos: en pacientes de
esta edad, la PAS es mejor predictor de
eventos CV que la PAD. Bien tratados, se les
reduce también trastornos cognitivos y la
demencia.
• Así como a otros pacientes, se inicia con
medidas no farmacológicas cuyo objetivo es
reducir la TA a valores ˂ 140/90 mmHg.
• Si no se logra, iniciar con dosis bajas de
tiazidas, como 2da línea BB.
• No confundir la PA sistólica aislada como
signo normal de envejecimiento y dejar de
tratarla.
b- Hta asociada a ACO: las mujeres que
toman ACO suelen tener leve incremento de
TA, dentro del rango normal. Conviene hacer
seguimiento de TA al menos 2 veces/año. Si
bien la incidencia de Hta asociada a ACO ha
disminuido, puede optarse cambio de
método anticonceptivo. b.1- Hta y terapia
de reemplazo hormonal: la presencia de Hta
no contraindica TRH, salvo una situación de
TA severa y no controlada. Hoy día se
desaconseja su uso para prevención CV,
salvo casos muy sintomáticos del climaterio.
c-Hta en el Embarazo: causa muy frecuente de muerte
en el RN por complicaciones hipertensivas. Se clasifica
en:
-Hta preexistente: hipertensión previa al embarazo;
más común cuanto más avanzada la edad materna.
-Hta inducida por embarazo: toda hipertensión
posterior a las 20 semanas, sin antecedente de Hta
previa, y que normotensa en el posparto.
-Preeclampsia: presencia de proteinuria acompañada
de TA ˃140/90 mmHg, en la 2da mitad del embarazo.
Su pico de mayor incidencia se da en adolescentes.
-Eclampsia: emergencia obstétrica con alto riesgo
de mortalidad materno-fetal. Además de HTA,
edema y proteinuria, se agrega convulsiones por
edema cerebral.
 Enfermedad Coronaria
Recientemente, la oficina de estadística oficial de la American Heart
Association ha publicado información de tipo encuesta poblacional.
Se ha estimado que aproximadamente 15,4 millones de personas
mayores de 20 años en Estados Unidos padecen cardiopatía
isquémica; corresponde a una prevalencia total de EC entre los
mayores de 20 años del 6,4% (el 7,9% de los varones y el 5,1% de
las mujeres). En lo que se refiere al infarto de miocardio, la tasa de
prevalencia se estima en el 2,9% (el 4,2% de los varones y el 2,1%
de las mujeres).
En las ultimas décadas en países desarrollados, se ha observado
declinación de la mortalidad por EC cercana al 40%; sobre todo
gracias a la corrección de FRCV pasibles de
modificación( tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia y
diabetes); en segundo lugar por el desarrollo de unidades
coronarias, entrenamiento del personal, terapéutica con
trombolíticos y procedimientos de revascularización.
Enfermedad Coronaria es la obstrucción de las arterias
coronarias causadas por placas de arteriosclerosis, lo que conlleva
reducción del flujo sanguíneo con limitación en la capacidad de adaptación
miocárdica al aumento de la demanda de oxígeno.
Clínicamente:
 Dolor opresivo
 Localización retroesternal “Angor o angina de Pecho”
 Cede con el reposo

Puede acompañar:
 Disnea
 Sudoración
 Palpitaciones
 Sensación de angustia
Desencadenantes del angor:
 Ejercicio físico
 Anemia
 Fiebre
 Hipertiroidismo
 Taquiarritmias
Presentación Clínica:
 50% de pacientes inicia con “Sx. Coronarios Agudos”
 50% restante lo hace con “Sx. Coronario Crónico”

 La forma de presentación dependerá de la edad, sexo.

 Cuadros agudos frecuentes en población joven y mujeres.

Formas clínicas del SCA:

o Angina inestable
o Infarto Agudo de Miocardio
o Muerte Súbita
o Angina de Prinzmetal
Formas clínicas del SCC:
o Angina crónica estable
o Posinfarto de miocardio
o Posprocedimiento de revascularización
o Miocardiopatía isquémica
Clasificación del dolor precordial:
a. Típico: de localización retroesternal, se manifiesta on el esfuerzo y
cede con el reposo, con drogas como los nitratos( dilatación de
arterias coronarias). Se excluye el dolor de otra localización, excepto
que tenga componente retroesternal.
b. Atípico: aquel que presenta dos de las tres característias anteriores.
c. No Anginoso: aquel que no reúne las características anteriores o
cumple con una sola de ellas.
Diagnóstico de la enfermedad:
d. Clínica del angor
e. Interrogatorio y examen físico
f. Pruebas complementarias:
-ECG
-Pruebas evocadoras de isquemia: con
ejercicio( ergometría, con radioisótopo o ecocardiografía con
ejercicio); con apremio farmacológico( talio con dipiridamol o
dobutamina, eocardiografía con dobutamina(eco estrés)
Cómo evaluar al paciente con EC?
1. Determinar su clase funcional del dolor anginoso( clase
I,II,II,IV) Ver cuadro 140-7, pg.1120 Rubinstein.
2. Estratificación del riesgo, considerando tres factores
interrelacionados: la extensión de la enfermedad, el
grado de isquemia, y la función ventricular.
2.1 Extensión de la enfermedad: evaluar vasos
comprometidos: coronaria derecha(CD), coronaria
izquierda(CI) y sus ramificaciones, descendente anterior y
circunfleja.
2.2 Grado de isquemia: mediante el uso de pruebas
funcionales se determina la carga en la que aparecen los
síntomas; comprobando mediante ECG, Ecocardio, otros.
2.3 Función ventricular: se mide la FE(fracción de
eyección) y su relación con la mortalidad.
 Manejo del paciente con EC
a. Medidas generales : evitar situaciones que provoquen isquemia( estrés
emocional, actividad física excesiva, ingestas compulsivas y exposición al
frío. Evaluar grado de adherencia.
b. Abandono del tabaco
c. Disminución de colesterol
d. Antiagregación ( siempre que no exista contraindicación)
e. IECA
f. Drogas antianginosas ( BB, nitritos)
g. Bloqueantes cálcicos (Ej. Amlodipina) como 3ra línea.
h. Procedimiento de revascularización: angioplastia trnsluminal
percutánea( Stent) y cirugía de puente coronario ( by pass).

Indicaciones de revascularización:

• Angina refractaria al tratamiento médico

• Preferencia del paciente
• Presencia de lesiones coronarias específicas: compromiso del troco de
coronaria izquierda, de la descendente anterior proximal con compromiso
de la función ventricular.