Enfoque del Paciente con Trombo Embolismo Pulmonar

OSCAR ANDRES MUÑOZ ORTIZ

Residente 2do Año Medicina de Urgencias
Rotación Cardiología
PUJ
 Generalidades y Epidemiologia
La ETV es la 3ra causa de enfermedad vascular : Incidencia 100-200/100.000

Enfermedad 1
Trombo
TVP TEP
embolica
Venosa 2

Miembros A, Stavros DT, Presidente K, Grecia A, Torbicki A, Polonia C, et al. Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la
embolia pulmonar.
 Generalidades y Epidemiologia
La ETV es la 3ra causa de enfermedad vascular : Incidencia 100-200/100.000

Enfermedad 1
Trombo
TVP TEP
embolica
Venosa 2

TEP agudo es el estado patológico mas grave con FR que derivan de la mano de la TVP

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 Generalidades y Epidemiologia
La ETV es la 3ra causa de enfermedad vascular : Incidencia 100-200/100.000

• Mortalidad
TEP alto mayor al 15% y
mayor al 60%
riesgo paciente en paro

TEP riesgo
• Mortalidad 3%-
Intermedi 15%

TEP bajo • Mortalidad

menor del 1%
riesgo

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 Generalidades y Epidemiologia
La ETV es la 3ra causa de enfermedad vascular : Incidencia 100-200/100.000

• Mortalidad
TEP alto mayor al 15% y
Representa el 5% de los pacientes.
mayor al 60%
riesgo paciente en paro

TEP riesgo
• Mortalidad 3%-
Intermedi 15% 30%-50% Ptes
o

TEP bajo • Mortalidad Mayoría de los

menor del 1%
riesgo Ptes

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Factores de Riesgo para TEP

Hipercoagulabilidad
Estasis
Sanguínea

Lesión del
endotelio

TROMBOSIS
 Factores de Riesgo para TEP

Genéticos
Def de
Obesidad,SD
Edad antitrombina,
nefrótico
Proteína C y S

Adquiridos
Mayor de 70 ACO, TRH con Mutación del
años estrógenos Factor V, SAAF

Ca activo embarazo

Poca
postQx
movilidad

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 Factores de Riesgo para TEP

Genéticos
Def de
Obesidad,SD
Edad antitrombina,
nefrótico
Proteína C y S

Adquiridos
Mayor de 70 ACO, TRH con Mutación del
años estrógenos Factor V, SAAF

Pulmón,
pancreas,colorectal Ca activo embarazo
y próstata

Poca
postQx
movilidad

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 Factores de Riesgo para TEP

Genéticos
Def de
Obesidad,SD
Edad antitrombina,
nefrótico
Proteína C y S

Adquiridos
Mayor de 70 ACO, TRH con Mutación del
años estrógenos Factor V, SAAF

Pulmón, Embarazo
Mayor riesgo en
pancreas,colorectal Ca activo (60veces mas
R) el 3er T y
y próstata 6semanas PP.

Poca movilidad postQx

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 Factores de Riesgo para TEP

Datos Importantes

Después de un TEP
agudo hasta el 35% de
POP mayor riesgo en las El riesgo persiste hasta
los pacientes continúan
primeras 2 semanas los 3 meses
con alteraciones en la
Perfusion

Índice de recurrencia
aumenta a las 2 La mayoría de
semanas y pacientes con TVP tiene
posteriormente se coágulos proximales
reduce

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 Fisiopatología del TEP

Interfiere en
circulación Interfiere en el
Intercambio
gaseoso

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 Fisiopatología del TEP

Interfiere en
circulación Interfiere en el
Intercambio
gaseoso

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embolia pulmonar.
 Fisiopatología del TEP

Interfiere en
circulación Interfiere en el
Intercambio
gaseoso

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Fisiopatología del TEP

Obstrucciones de los vasos

pulmonares del 30%-45% ya
genera aumentos de la
Presión pulmonar.
 Fisiopatología del TEP
Aumento de las Presiones Pulmonares

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 Fisiopatología del TEP

Vasoconstricción
Broncoespasmo

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 Fisiopatología del TEP

Vasoconstricción
Broncoespasmo

Descarga perpetuada que induce una

Miocarditis principalmente del VD

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 Fisiopatología del TEP

Ventrículo D es delgado y compensa transitoriamente pero no

puede vencer PP mayores a 40 MmHg
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 Fisiopatología del TEP

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embolia pulmonar./Princip I
 Fisiopatología del TEP
Hasta un 40% de
pacientes puede estar sin
hipoxemia, con
frecuencia hipocapnia

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embolia pulmonar./Princip I
 Enfoque inicial del paciente con TEP

Hemodinamicamente
estable

Hemodinamicamente
inestable

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 Enfoque inicial del paciente con TEP

Hemodinamicamente
estable

Hemodinamicamente
inestable

Evaluar la clínica del Paciente

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 Enfoque inicial del paciente con TEP

Con estos
síntomas en un
paciente
estable, evaluar
criterios Pretest

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 Enfoque inicial del paciente con TEP

Infarto pleural
por
obstrucciones
distales

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 Enfoque inicial del paciente con TEP

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 Escalas Pretest
Escalas validadas que con cualquiera de las 2 que se usen se
espera un TEP probable según cada categoría así:

Baja Probabilidad Probabilidad

probabilidad Moderada Alta
• TEP 10% • TEP 30% • TEP 65%

Si se usa un enfoque dicotómico en las escalas,

la de poco probable aumenta al 12%

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embolia pulmonar.
 Escalas Pretest

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embolia pulmonar.
 Escalas Pretest

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 Estudios e Imágenes en TEP

• Producto de degradación del fibrinógeno elevado en

Dimero D Trombosis Aguda y muchas otras entidades.
• Sensibilidad del 95% y VPN 99% (con ELISA)
VPP bajo

Su especificidad
• sensibilidad del 83%, especificidad del 96% y un VPN 96%
disminuye a
AngioTac • Clase I -Nivel A de evidencia Según estudio PIOPEDII partir de los 80
• Estudio de elección y visualiza hasta los vasos segmentarios años un 10%

Gammagrafía • Clase II -Nivel A de evidencia según estudio PIOPEDI

• Útil en reportes de AngioTac dudosos, para hacerla se debe
V/Q descartar opacidad o derrame.

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 Estudios e Imágenes en TEP

• Producto de degradación del fibrinógeno elevado en

Dimero D Trombosis Aguda y muchas otras entidades.
• Sensibilidad del 95% y VPN 99% (con ELISA)

• sensibilidad del 83%, especificidad del 96% y un VPN 96% Útil en Wells de
AngioTac • Clase I -Nivel A de evidencia Según estudio PIOPEDII
• Estudio de elección y visualiza hasta los vasos segmentarios
alta
probabilidad

Gammagrafía • Clase II -Nivel A de evidencia según estudio PIOPEDI

• Útil en reportes de AngioTac dudosos, para hacerla se debe
V/Q descartar opacidad o derrame.

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embolia pulmonar.
 Estudios e Imágenes en TEP

• Producto de degradación del fibrinógeno elevado en

Dimero D Trombosis Aguda y muchas otras entidades.
• Sensibilidad del 95% y VPN 99% (con ELISA)

Ventilación normal
en los Seg
• sensibilidad del 83%, especificidad del 96% y un VPN 96%
Hipoperfundidos
AngioTac • Clase I -Nivel A de evidencia Según estudio PIOPEDII
• Estudio de elección y visualiza hasta los vasos segmentarios (Discordancia)

Primera opción
Gammagrafía • Clase II -Nivel A de evidencia según estudio PIOPEDI
• Útil en reportes de AngioTac dudosos, para hacerla se debe
cuando hay
ERC,alergia al
V/Q descartar opacidad o derrame.
contraste o
Embarazo, TEP
crónico

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 ¿Qué pasa con la Angiografía?

• Por décadas el 2 • Mayor utilidad para

estándar de guía terapéutica
• Mas rápido y
referencia percutánea.
• Para Dx o excluir menos Invasivo el
AngioTAC
• Rendimiento Dx
similar
1 3

Angiografía por RMG no estudios concluyentes, Baja

sensibilidad y poca disponibilidad en todos los centros.
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embolia pulmonar.
 Ayudas Dx rápidas en el Servicio de Urgencias
y Sx de sobrecarga del VD

• EcoTT con sobrecarga del • BNP o Pro BNP

VD e Hipertensión • Troponinas
Pulmonar • Proteínas ligadora de ácidos
grasos cardiacos

Imagen Bioquímica

BNP elevad hasta

en el 51% de
pacientes con TEP
agudo
Relación
Signos
VD/VI

• Por TAC mayor a 0.9 • Mcconnel:

Hipocinesia del
VD con motilidad
apical conservada

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 Ayudas Dx rápidas en el Servicio de Urgencias
y Sx de sobrecarga del VD

• EcoTT con sobrecarga del • BNP o Pro BNP

VD e Hipertensión • Troponinas
Pulmonar • Proteínas ligadora de ácidos
grasos cardiacos

Imagen Bioquímica

Troponinas
positivas hasta en
el 50%, OR 9.44 CI
95% (4-21)
Relación
Signos
VD/VI

• Por TAC mayor a 0.9 • Mcconnel:

Hipocinesia del
VD con motilidad
apical conservada

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 Ayudas Dx rápidas en el Servicio de Urgencias
y Sx de sobrecarga del VD
Ecocardiografía

Se encuentra
dilatación del VD No diseñado para
VPN 40%-50%, un
hasta en el 25% de pacientes con TEP
eco Negativo no
los pacientes con de baja probabilidad
descarta TEP
TEP y es útil para o estables
estratificarlo

Útil en el Dx diferencial de paciente en

Shock

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embolia pulmonar.
Ayudas Dx rápidas en el Servicio de Urgencias
y Sx de sobrecarga del VD
Dentro de los protocolos en
Ecocardiografía o FOCUS paciente en Shock para
abordaje y Dx rápido en el
servicio de Urgencias.
Ayudas Dx rápidas en el Servicio de Urgencias
y Sx de sobrecarga del VD
Dentro de los protocolos en
Ecocardiografía o FOCUS paciente en Shock para
abordaje y Dx rápido en el
servicio de Urgencias.

Derrame pericárdico
Función Sistólica Global
Dilatación de Cavidades
Análisis de Volumen IV
 Estudios Complementarios
• En su mayoría es normal
• Puede haber hemidiafragma elevado por perdida de volumen.
Radiografía •
•
•
Opacidades segméntales
Derrame pleural o atelectasias lineales
27% aumento de silueta cardiaca.

Gases • Normales hasta en el 40%

• Hipoxemia

arteriales • Hipocapnia

• Menos del 10% alterado

• S1Q3T3

ECG •
•
•
Taquicardia sinusal
QRS a la derecha
BCRD
• Infra desnivel del ST en precordiales derechas

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embolia pulmonar.
 Estudios Complementarios
Ultrasonografía Venosa de Compresión

• TVP en el 70% de los 2 • Realizar en región

pacientes con TEP inguinal y poplítea
• Reemplaza la venografia • S: Mayor 90% y E:95% • Principal marcador es no
para TVP compresión del vaso
• TVP Proximal en TEP es
suficiente para iniciar
Anticoagulación sin mas
pruebas.
1 3

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Algoritmos de Enfoque y manejo del TEP

Paciente
estable Paciente
Inestable

Por clínica /Por Escalas

 Variables Pronosticas
Útiles para la estratificación de Riesgo del TEP

Kenar M, Casey M. Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda. 2016;84:74–91.

 Variables Pronosticas
Marcadores mas específicos de Alto riesgo

Kenar M, Casey M. Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda. 2016;84:74–91.

 Escalas Pronosticas en TEP (Índice de
Gravedad de EP)
Escala Mas validada

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embolia pulmonar.
Algoritmos de Enfoque y manejo del TEP

Kenar M, Casey M. Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda. 2016;84:74–91.

 Algoritmos de Enfoque y manejo del TEP
Paciente Inestable

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embolia pulmonar.
 Algoritmos de Enfoque y manejo del TEP
Paciente Inestable

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embolia pulmonar.
 Algoritmos de Enfoque y manejo del TEP
Paciente Inestable

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embolia pulmonar.
 Algoritmos de Enfoque y manejo del TEP
Paciente Inestable

Angiografía inmediata
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 Algoritmos de Enfoque y manejo del TEP
Paciente Estable

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embolia pulmonar.
Algoritmos de Enfoque y manejo del TEP
Paciente Estable

Excluye la probabilidad de TEP

Algoritmos de Enfoque y manejo del TEP
(Sociedad Argentina)

Kenar M, Casey M. Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda. 2016;84:74–91.

 Predicción de Mortalidad Precoz

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embolia pulmonar.
 Manejo Agudo del TEP
Anticoagulación
Sospecha clínica

Parenteral: HNF, HBPM,Fondaparinux 1eros 5-10 días

Imágenes Y NOACS: Rivaroxaban (Altas dosis por 3 ss.)-

reanimación Apixaban(Altas dosis por 7 días) luego de 1-2 días
Inicial
Mínimo 3 meses

Vasopresores de la
No sobrecargar el Bajo IC considerar
mano del manejo
VD inotrópicos
Intervencionista

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 Manejo Agudo del TEP
Sospecha clínica Anticoagulación

Imágenes Y LEV entre 500-1000-

reanimación A-B-C PVC no mayor
Inicial 15mmhg

Vasopresores de la
No sobrecargar el Bajo IC considerar
mano del manejo
VD inotrópicos
Intervencionista
Norepinefrina Dobutamina-Dopamina
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 Manejo Agudo del TEP
Sospecha clínica Anticoagulación

Imágenes Y LEV entre 500-1000-

reanimación A-B-C PVC no mayor
Inicial 15mmhg

Vasopresores de la
No sobrecargar el Bajo IC considerar
mano del manejo
VD inotrópicos
Intervencionista
Levosimendan: Puede mejorar el acople VD y Arteria pulmonar al combinar la
vasodilatación pulmonar y contractilidad del VD
 Manejo Agudo del TEP
Sospecha clínica Anticoagulación

OJO: VMI PEEP

aumenta la PI y
Imágenes Y retorno venoso
reanimación A-B-C (menor 6ml/k/min)-
Meseta menor P.Insp
Inicial Menor 30 mmHg

Vasopresores de la
No sobrecargar el Bajo IC considerar
mano del manejo
VD inotrópicos
Intervencionista

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 Datos de la Anticoagulación

Se prefiere la HNF en
Se prefiere la HBPM sobre pacientes candidatos a
AC parenteral en riesgo Fondaparinux por menor reperfusión o con Crc menor
Alto/Intermedio riesgo de sangrado o de 30 ml/min
Trombocitopenia
(Corta VM,rapida de revertir)

Antagonistas de VTK se
deben iniciar el mismo día Se pueden Iniciar Nuevos
del AC parenteral Anticoagulantes mostrando
No inferioridad
(INR meta 2-3 durante 2 días)

Pacientes con Cáncer duración Indefinida Dabigatran: 150mg/12h

Rivaroxaban: 20mg día
Apixaban: 2.5-5mg /12h
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 Datos de la Anticoagulación

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 Trombolisis

Es mas favorable si se Compromiso de VD por

Síntomas: Ventana de 6
hace en las primeras 48 imagen o biomarcadores
a 14 días
horas mas inestabilidad

Realizar Embolectomía
quirúrgica o catéter Pacientes con
contraindicación o que
percutáneo. no mejoran síntomas Tratamiento de elección
después de la
Trombolisis

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 Conclusiones

El manejo oportuno de esta El AngioTAC es la prueba de

De una buena orientación
patología impacta en la elección en riesgo
clínica y pruebas pretest en
mortalidad y morbilidad intermedio alta por ser
TEP se optimizaran mejor
respecto a la hipertensión menos invasivo y mas
las ayudas diagnosticas
pulmonar rápido

Trombolisis es el manejo
Este tipo de shock es
ideal en paciente inestable
obstructivo y no se debe
con riesgo alto con
ser agresivo en el aporte de
ventanas hasta 14 días,
LEV
ideal en las primeas 48h