CASO

CLÍNICO
#3
CAYCEDO CONTRERAS EMMANUEL
ECHEVRRY YORLEAN
LAVERDE TRUJILLO CARLOS ANDRÉS
MESA CARVAJAL GEANCARLO
OROZCO SANCHEZ FABIAN GUSTAVO
Otoño
◦ Paciente de 70 años, la cual presenta historias de migraña, fibromialgias, depresión, ansiedad. En el pasado
tuvo colecistectomía, histerectomía y borreliosis
◦ Se admite en el hospital por fiebre (39,7°C), dolor de cabeza y una encefalopatía progresiva. De igual forma
presentaba resfriado, debilidad y fatiga; acompañado de nauseas y vómitos
◦ Al sexto día se le descarta influenza y el uroanálisis sale normal.
◦ Al siguiente día la paciente se encuentra en el servicio de urgencias de otro hospital (Para evaluación),
presentando fiebre. Se le realiza exámenes que se puede observar en la siguiente tabla
Siguientes días
◦ 2 días siguientes
◦ Fiebre persistente y apática
◦ Empezó a necesitar asistencia para hablar
◦ %excretado de orina disminuyó y aparecieron temblores en brazos y mandíbula
◦ En la novena noche (4 días antes de su admisión)
◦ Se lleva al departamento de urgencias de otro hospital
◦ Presentaba temblores, estaba alerta y orientada
◦ Temperatura de 39,4°C. Otros signos vitales normales
◦ Mucosas secas. Se vuelven realizar exámenes
◦ Se coloca medio de contraste venoso, con los cuales se observan acúmulos de liquido en pleura
(Hidrotorax)
Siguientes días
◦ 4 indeterminadas lesiones en el hígado (8 a 20 mm)
◦ Cálculos no obstructivos en los riñones (disminuidos de tamaño)
◦ Calcificaciones ateroescleróticas en la aorta
◦ Rastros de fluidos libres en la pelvis
◦ Se le administra bolo con solución salina IV y la paciente fue admitida en otro hospital.
◦ Se le administra Acyclovir, ceftriaxona, vancomicina, ampicilina, acetaminofén.
◦ Durante los siguientes 3 días presenta fiebre persistente de 38,4 °C, desorientada y muda.
◦ Desarrolla retención de urinaria (líquidos), rigidez muscular en miembros superiores y inferiores.
◦ Exámenes con PCR para VHS, fueron negativos
◦ Sedimentación eritrocitica y niveles de C3, C4, folato, B12; normal y prueba para VIH negativo
Siguientes días
◦ Una resonancia magnética realizada, reveló un crecimiento anormal difuso (Más notable en el cerebelo)
◦ En el 4 días del hospital, durante 2 minutos presenta crisis oculogira y brazos rígidos (Se le administra Lorazepam y
Levetiracetam)
◦ Se realiza Electro encefalograma después del acontecimiento el cual revela “Enlentecimiento generalizado”
◦ La paciente fue admitida en el hospital en el cual se encontraba, se entrega historia clínica en la cual se evidencia
que el año pasado presentó un declive cognitivo.
◦ En la examinación, los signos vitales fueron normales, somnolienta, incapaz de seguir comandos y sin habla.
◦ Abre los ojos para responder a voces, y no movimiento de miembros superiores. Reflejos tendinosos activos
◦ Presenta soplo cardiaco (Grado 2/6) en el borde costal izq.
◦ El doctor XXXXXXX en la resonancia dice que consiste con una meningoencefalitis (Mas prominente en el
cerebelo, mas severo en lado izquierdo). Asociado a edema cerebral
Diagnostico diferencial
• Mujer de 70 años

• Inmunocompetente

• Se presentó en otoño con una enfermedad febril aguda, con dolor de

cabeza y signos y síntomas neurológicos progresivos, incluyendo
sensorios deprimidos, rigidez de la nuca, ataxia de la marcha,
parkinsonismo, hiperreflexion y una posible convulsión.

• La información sugiere que tiene un síndrome de meningoencefalitis

aguda, con inflamación de las meninges y parénquima cerebral.

• El diagnóstico diferencial es bastante expansivo, e incluye entidades no

infecciosas y muchas enfermedades infecciosas.
Causas no infecciosas
◦ la encefalitis paraneoplásica: los pacientes con encefalitis paraneoplásica suelen presentar afectación del
sistema límbico o el tronco encefálico o presentan una encefalomielitis más generalizada (no se ajustaba)
◦ Degeneración cerebelosa paraneoplásica: este trastorno no causaría una enfermedad febril aguda con
meningitis y evidencia de encefalitis fuera del cerebelo.
◦ La encefalitis autoinmune: es muy rara.
◦ La encefalitis del receptor anti-N-metil-d-aspartato (NMDA): esta entidad aparece casi exclusivamente en
adultos jóvenes y niños y es muy rara en personas mayores de 50 años.
Infecciones bacterianas
◦ Se descartan infecciones por:
◦ Streptococcus pneumoniae, neisseria meningitidis, haemophilus influenzae
◦ Anaplasmosis por A. Phagocytophilum
◦ Enfermedad de lyme por B. Burgdorferi
◦ B. Miyamotoi
◦ Mycoplasma pneumoniae
◦ Mycobacterium tuberculosis

◦ Pruebas serológicas y diferentes cultivos

Infecciones fúngicas
◦ Se descartan infecciones por:
◦ Cryptococcus neoformans: mas común en inmunocomprometidos
◦ C. Gattii
◦ Histoplasma capsulatum

◦ Este paciente no tenía ningún factor de riesgo epidemiológico para otras micosis endémicas
geográficamente restringidas
protozoos
◦ Se descartan:
◦ Acanthamoeba and balamuthia (inmunocomprometidas)
◦ Naegleria fowleri
virus
◦ Se descartan:
◦ Virus del herpes simple
◦ Virus de varicela-zoster
◦ Virus de la rabia
◦ virus de la coriomeningitis linfocítica

◦ Análisis de PCR y pruebas serológicas fueron negativas

Virus transmitidos por artropodos
◦ Este paciente tiene un síndrome clínico que es compatible con la infección por el virus de la encefalitis equina del
este, el virus del Nilo occidental o el virus Powassan.

◦ El recuento normal de glóbulos blancos en la sangre periférica y la pleocitosis relativamente modesta en el LCR
argumentan contra el virus de la encefalitis equina del este.
◦ El período de incubación de la enfermedad neuroinvasora del Virus del Nilo Occidental es de aproximadamente 2 a
14 días; sabemos que el paciente se enfermó durante el otoño y que la actividad de los mosquitos disminuye con un
clima más frío.
◦ las garrapatas permanecen activas hasta el otoño, incluso en el norte de Nueva Inglaterra. Por lo tanto, es más
probable que la infección del paciente haya sido transmitida por una garrapata que por un mosquito, lo que hace
que la infección por el virus Powassan sea el diagnóstico más probable en este caso. Para establecer el
diagnóstico, realizaría una prueba de LCR para anticuerpos IgM del virus Powassan.
Diagnostico patológico
Definitivo del caso
◦ Se le descarto al paciente en una prueba de sangre de laboratorio la presencia de Borrelia Burgdorferi .

◦ El recuento de plaquetas , analisis de orina y funcion renal estaban normales .

◦ 
◦ Niveles sanguíneos de electrolitos, lactato y amoníaco fueron normales

◦ Un electrocardiograma y eco transtorácico. cardiograma fueron normales.

◦ En la tomografia de abdomen se le encontro cuatro en lesiones determinadas (8 a 20 mm de diámetro) en el

hígado, un cálculo no obstructivo (2 mm en diámetro)

◦ Resultados de la tomografía computarizada (TC) de la cabeza eran normales realizada después de la

administración intravenosa .
 TOMOGRAFIA DE ABDOMEN

El abdomen y la pelvis, realizados después de la

administración intravenosa de material de contraste,
rastro reveló derrames pleurales bilaterales, cuatro en
lesiones determinadas (8 a 20 mm de diámetro)
en el hígado, un cálculo no obstructivo (2 mm endiámetro),
trazas de líquido libre en la pelvis, aterosclerosis , calcificaciones rotativas en la aorta y su visualización
ramas, divertículos colónicos y degenerativos
Cambios del esqueleto óseo
◦ Dr. R. Gilberto Gonzalez: resonancia magnética de la cabeza (hallazgos revelados consistentes con
progresivo meningoencefalitis. Los hallazgos fueron más prominente en los hemisferios cerebelosos
y era más grave en el lado izquierdo que en el derecho

◦ Hubo edema asociado en los hemisferios cerebelosos.

◦ hallazgos sugestivos de obstrucción precoz hidrocefalia

 ◦Discusión Patológica
◦ Una prueba de LCR para Powassan los anticuerpos IgM del virus fueron positivos, al igual que el
neutralización de reducción de placa más específica prueba, en un título de LCR de 1: 4. En el
contexto de la hallazgos clínicos, estos resultados establecen la diagnosis de la encefalitis por
virus Powassan.

◦ El virus Powassan puede ser difícil de diagnosticar porque la detección directa del virus en sangre
o LCR con ensayos PCR o por cultivo, es típicamente posible en la profase de la enfermedad .
◦ Una vez que la enfermedad ingresa al fase encefalítica, la viremia es a menudo indetectable y el
diagnóstico generalmente se basa en anticuerpos pruebas.

◦ En los primeros días o semanas de encefalitis Es decir, generalmente es posible detectar solo
una IgM respuesta de anticuerpos, Una prueba de suero o LCR positiva para Powassan-.
◦ Los anticuerpos IgM contra el virus san deben confirmarse con una prueba de anticuerpos
neutralizantes, como la prueba de neutralización de reducción de placa o una ensayo similar
◦ Este paciente tuvo un mes de hospitalización. Curso vital, que fue complicado por el delirio, parkinsonismo
clínicamente significativo y pobre ingesta oral, que condujo a la colocación de un gastros- tubo de tomy En
el transcurso de varias semanas, el estado mental mejoro, recupero la capacidad de caminar ,habilidades
motoras mejorarron y los hallazgos anormales en los estudios de imagen disminuyeron.

◦ Catorce meses después del alta, como máximo reciente cita de seguimiento, el paciente aún tenía un paso
arrastrado y algo de parkinsonismo.
◦ Tenía una leve sensación de desequilibrio y algunos déficits cognitivos leves, pero en general la condición ha
seguido mejorando lentamente con cuidados de apoyo.
◦Diagnostico final
◦Encefalitis por virus Powassan