UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS
Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

EAP FARMACIA Y BIOQUÍMICA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE FARMACOLOGÍA, BROMATOLOGÍA Y
TOXICOLOGÍA

FARMACOLOGÍA II

CASO CLÍNICO N°1 :

HIPERTENSIÓN
Profesor responsable: Dr. Luis Rojas Ríos
Alumno expositor: Denise Casabona Acevedo

“FARMACIA ES LA PROFESIÓN DEL MEDICAMENTO DEL ALIMENTO Y

DEL TÓXICO”
 DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Día 1 Datos Bioquímicos Rangos de referencia

TC 5.9 mmol/L
TC/HDL : 4.5

 Edad:
Edad: 48
48 años
años HDL 1.5mmol/L

 Estatura:1,70m
Estatura:1,70m
Sodio 139 mmol/L 135 – 148

 Peso:95
Peso:95 Kg
Kg

 P.A.
P.A. en
en reposo:162/92
reposo:162/92 Potasio 4.2 mmol/L 3.5 – 5.0

 Pulso
Pulso en
en reposo:82
reposo:82 lpm
lpm Urea 5.6 mmol /L 2.9 – 7.0

Glucosa 5.6 mmol/L 3.9 – 7.2

Hábitos:
Hábitos:

 Fumaba
Fumaba 15
15 cigarrillos
cigarrillos por
por día
día Hemoglobina 14.1 g/dl 12 – 18

 Tomaba
Tomaba 66 unid-
unid- 44 por
por sem.
sem.
Prescripción:
Hidroclorotiazida 50 mg
Dolor articular Ibuprofeno
Dolor articular Ibuprofeno
(mañanas).
400mg
400mg tres
tres veces/día
veces/día Dieta reductora de peso.
 Descripción del Caso Clínico
Día Prescripción

Una Semana
Presión arterial: 160/91 mmHg Hidroclorotiazida 100 mg qd.
después

6 días después Presión arterial: Inalterada. Atenolol 50 mg por la mañana.

Presión arterial: 135/85 mmHg

Urianálisis: Rastros de azúcar, sin
presencia de cetonas y proteínas. Se suspendió Hidroclorotiazida.
Día 28 Glicemia: 11,2 mmol/L (3,9-7.2) Atenolol 100 mg en la mañana.
Potasio Plasmático: 3,9 mmol/L (3,5-
5,0)
 Descripción del Caso Clínico
Día Prescripción

Presión arterial: 130/90 mmHg.

Día 42 Atenolol 100 mg diariamente.
Glicemia normal.

Se agregó Nifedipino a su régimen

Todavía tomaba Atenolol 100 mg qd.
Mes 8 iniciando con 10 mg bid.
Presión arterial 160/120 mmHg.
Se mantuvieron ambos fármacos.

4 años con la misma terapia.

Presión arterial 175/120 mmHg. Suspensión de Nifedipino
Mes 56 Piernas cansadas. Amlodipino 20 mg qd.
Abandono del tratamiento Se continuó con Atenolol..
recientemente.
 Descripción del Caso Clínico
Día Prescripción

Presencia de dolor de cabeza.

Presión arterial de 150/95 mmHg.
Revisión y racionalización de la
terapia antihipertensiva.

 Atenolol 100 mg una vez al día

 Enalapril 10 mg por la mañana
Mes 58

El equipo médico se ratificó en usar

un IECA.
Isquemia cardiaca pasajera en el
segundo día de admisión. 75 mg de AAS qd
 Abreviaturas
• q.d. (or s,i.d.): Abreviatura de la locución latina “quaque die.” (Cada día).
• q.i.d. : Abreviatura de la locución latina “quarter in die.” (Cuatro veces por día)
• b.i.d. : Abreviatura de la locución latina “bis in die.” (Dos veces por día)
• t.i.d. : Three times a day
• b.p.m. : Latidos por minuto (Beats per minute)
• OTC = Over the counter
• IECA: Grupo farmacológico denominado Inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina
• ARA: Grupo farmacológico denominado antagonista de receptor de anngiotensina
 Terminología
 Urianálisis
 Evaluación de propiedades físico-químicas de la orina, la estimación de la
concentración de sus solutos, y el examen microscópico del sedimento.
 Volumen Normal:   25-30 ml/kg/día

 Color Normal:  amarillo o ámbar

 GLICEMIA
 Hace referencia a la presencia de glucosa en la sangre.
 Nivel normal de glucosa en sangre en ayunas:
70 mg/dl y 100 mg/dl 
(3.9 – 7.2 mmol/L)
Dislipidemia
 Conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en la concentración de
lípidos sanguíneos en niveles que involucran un riesgo para la salud.
Comprende   situaciones clínicas en que existen concentraciones anormales de
colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja
densidad (C-LDL) y/o triglicéridos (TG).
Presión Arterial
 Es la presión que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias. Depende de
factores como el gasto cardiaco y la resistencia periférica vascular.
Pulso en reposo
 Es la pulsación provocada por la expansión de las arterias como
consecuencia de la circulación de la sangre bombeada por el corazón en
estado de reposo.
 Patología Principal
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
 Aumento sostenido de los valores de las presiones sistólica y diastólica por
encima de los valores normales: 120/80 mmHg respectivamente.
 Es una enfermedad asintomática y fácil de detectar, sin embargo, cursa con
complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo.
 Enfermedades coronarias, fallos cardiacos y accidentes cardiovasculares en
general.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Tipos según su etiología:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Tipos según medidas tensionales:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Tipos según su evolución:

Fase 1: HTA sin síntomas ni signos de afecciones orgánicas.

Fase 2: HTA con hipertrofia ventricular izquierda, o estrechamiento arteriolar

en el fondo de ojo, o ambos.

Fase 3: HTA con lesión de órganos diana LOD (corazón, cerebro, riñones y
grandes arterias), en la que el daño orgánico puede expresarse como infarto
del miocardio, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva,
aneurisma disecante de aorta, insuficiencia renal y otras.
 FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA

Mecanismos que pueden participar en la HTA

1. Patrón hemodinámico
2. Factores genéticos y ambientales
3. Retención excesiva de sodio
4. Sistema nervioso simpático
5. Sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA)
6. Hipertrofia vascular
7. Disfunción endotelial
8. Resistencia a insulina / hiperinsulinemia
Tratamiento
TRATAMIENTO
1.- ¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE
CONTROLAR LA PRESIÓN ARTERIAL?
• El propósito de controlar la hipertensión es disminuir el riesgo
de enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto
al miocardio), cerebro vascular y renal. Reducir la morbilidad y
mortalidad, lo que se consigue reduciendo las cifras de
presión arterial y controlando otros factores de riesgo
vascular como el exceso de lípidos, la obesidad, el
sedentarismo, la diabetes, el tabaquismo, etc. El tratamiento
de factores de riesgo asociados debe constituir la piedra
angular del enfoque del paciente con hipertensión
 2.- ¿CÓMO EVALUARÍA USTED EL
RIESGO CARDIOVASCULAR DEL SR. Y ?
Hipertensión arterial:

 Sexo:
Los hombres tienen mayor riesgo que las mujeres a sufrir un ataque al corazón.
 Edad:
Edad superior a 55años en varones y superior a 65 en mujeres
 Alcohol:
El consumo moderado es un promedio de 1 ó 2 bebidas /día. El exceso ocasiona
problemas relacionados con el corazón, tales como hipertensión, ACV (accidente
cerebro-vascular), cardiomiopatía. Las calorías del alcohol aumentan la grasa corporal, lo
cual aumenta el riesgo cardiovascular.
 Tabaquismo:
El fumar acelera el pulso, contrae las principales arterias, lo que conlleva a un aumento
del esfuerzo del corazón. También aumenta la presión arterial, lo que aumenta el riesgo
de ataque cerebral
• Obesidad y sobrepeso:
El Sr. Y muestra obesidad de grado I (según OMS) ya que su IMC es de 32.9
• Relación Colesterol total/Colesterol HDL (C-total/C-HDL):
Utilizando la medición del colesterol total y la del colesterol de HDL, se puede
estimar esta relación cuyo valor deseable como índice de riesgo cardiovascular
debe ser menor de 3.
Según los valores dados por la Asociación Americana de Corazón, el Sr. Y se
encuentra dentro de la franja de riesgo (5, 13 – 6,13), su TC es 5,9 mmol/L
• AINES :
Los antiiflamatorios no esteroides (AINE) incrementan la reabsorción renal de
sodio.
• Raza:
En la raza negra, la HTA es más severa. Sin embargo, este factor no se menciona
en la historia del paciente, por lo que puede no tomarse en cuenta.
3.- DE ACUERDO A LAS GUÍAS TERAPÉUTICAS
ACTUALES . ¿DEBERÍA TRATARSE LA HIPERTENSIÓN?

• Sí , porque en los últimos

tiempos se ha demostrado que
las cifras de presión arterial
que representan riesgo de
daño orgánico son aquellas por
arriba de 140 mmHg para la
presión sistólica y de 90 mmHg
para la presión diastólica,
cuando éstas se mantienen en
forma sostenida.
 4.- ¿ LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS FUERON LOS
APROPIADOS?. HAGA UN COMENTARIO SOBRE LAS
DOSIS.
• Se asume que los medicamentos prescritos si fueron adecuados pero las dosis
utilizadas en combinación no .
• En el caso de la administración de Hidroclorotiazida, inicialmente se recomienda una
dosis de 12.5 – 25mg/ día, dosis que pueden aumentarse hasta 50 mg/día en una o
dos administraciones.
• Los expertos recomiendan que si las dosis de 25 -50 mg/día no controlan la HTA no se
deben aumentar las dosis de hidroclorotiazida, sino añadir un segundo
antihipertensivo.
• Las dosis de hidroclorotiazida superiores a los 50 mg/día no producen una mayor
reducción de la presión arterial (por eso permaneció inalterada la presión arterial del
Sr. Y), pero en cambio aumentan la pérdida de potasio, lo cual puede llevar al paciente
a un estado de hipocalemia.
La dosis inicial de atenolol es de 50 mg al día pudiendo ser acompañada de
terapia antidiurética. El efecto se produce entre 1 y 2 semanas después de
la administración. Si no se consigue una respuesta óptima, la dosis debe
incrementarse a 100 mg en una toma única al día. Dosis por encima de 100
mg al día no produce incremento del efecto antihipertensivo.
La dosis establecida no fue la adecuada como explica la literatura. Se tuvo
que empezar con una dosis mínima 12.5 – 25mg/ día ver el seguimiento
terapéutico, y acompañarla con otro fármaco en este caso posiblemente
con un diurético ahorrador de potasio tiene la propiedad de reducir la
eliminación de iones K. Y esto controla la hipocalemia producida por el
Tiazídico.
 5.- EVALÚE EL PERFIL DE SEGURIDAD DE
LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS
Hidroclorotiazida:

• Debe vigilarse el balance electrolítico en los pacientes tratados con hidroclorotiazida: fatiga,
lasitud, confusión mental, mareos, calambres musculares, taquicardia, parestesia, sed,
anorexia, náusea o vómitos.

• La hipocalemia es uno de los efectos adversos más comunes de las tiazidas. Este efecto
aumenta el riesgo de una toxicidad cardíaca.

• Los pacientes tratados con hidroclorotiazida pueden necesitar un suplemento de potasio

para prevenir una hipocaliemia o acidosis metabólica.

• En los pacientes con serios desequilibrios de los electrolitos tales como hiponatremia o
hipocaliemia, estos fármacos pueden producir serias arritmias, hipotensiones y convulsiones.

• La hidroclorotiazida puede aumentar las concentraciones plasmáticas de calcio y debe ser

utilizada con precaución en pacientes con hipercalcemia.
Atenolol:
• Bradicardia, frialdad en las extremidades, hipotensión postural, mareo,
vértigo, cansancio, fatiga, letargo, depresión, diarrea, náuseas, dificultad
respiratoria, disnea.
• Los principales síntomas de sobredosificación son letargo, alteraciones
en las vías respiratorias, dificultad respiratoria.
• Los betabloqueantes pueden producir aumento de las concentraciones
plasmáticas de triglicéridos, reducción de las HDL, hipersecreción de
insulina, fenómenos tipo Raynaud (Es una afección en la cual las
temperaturas frías o las emociones fuertes causan espasmos vasculares
que bloquean el flujo sanguíneo a los dedos de las manos y de los pies,
las orejas y la nariz.)
6.- ¿PORQUE EL SEÑOR Y PRESENTÓ
AZÚCAR EN LA ORINA?
• El azúcar en la orina se da porque la mala dosis de Hidroclorotiazida;
es un efecto adverso de las tiazidas (glucosuria) producido por la
cantidad de fármaco administrado que fue excesivo.
• Una de las reacciones adversas de la hidrolorotiazida es que
interfiere en el metabolismo de la glucosa a dosis elevadas, que dicho
sea de paso no va a cambiar los valores de la presión arterial.
Además tiene lugar en la eliminación de potasio lo cual, a dosis
elevadas, va a producir la eliminación excesiva de potasio
(hipopotasemia).
• La presencia de glucosuria sin pérdida de proteínas y/o cetonas,
sugiere que el paciente no presenta IR, sino que es debido al uso de
la HCT.
 7.- ¿ QUÉ ACCIÓN SOBRE LA MEDICACIÓN UD RECOMENDARIA?

• Lo mejor hubiera sido suspender la hidroclorotiazida

gradualmente y plantear un nuevo esquema de
tratamiento (en lugar de aumentar la dosis), que puede
ser el diurético tiazídico asociado a un betabloqueante,
pero ajustando la dosis a las necesidades del paciente. Y
la acción para contrarrestar la hiperglicemia es
administrar conjuntamente al diurético tiazídico un
ahorrador de potasio o sumplementos de potasio.
8.- ¿ EL RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN DE
NIFEDIPINO FUE APROPIADO?
• Sobre la adición de Nifedipino al tratamiento, la
cantidad de fármaco administrada (10 mg b.i.d. = 20
mg q.d.) no fue la correcta, ya que según la
bibliografía, debió emplearse una dosis de 30 a 60
mg q.d. (por esto se puede deducir que la presión
del paciente no mejoró con el paso del tiempo).
9.- ¿CUÁLES SON LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS
FÁRMACOS BLOQUEANTES DE LA ENTRADA DE CALCIO
USADOS EN LA TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA? ¿QUÉ
HABRÍA USTED RECOMENDADO?

Se diferencian en el sitio de acción ya que unos tienen efecto hipotensor a

nivel del músculo cardiaco (verapamilo y diltiazem) y el otro a nivel del
músculo liso vascular (nifedipino, nitredipina, nicardipina)

El diltiazem y el verapamilo solo pueden unirse al canal y bloquearlo si este

se encuentran en estado activo (abierto) en cambio las dihidropiridinas
(nifedipino) tienen afinidad por los tres estados por ello tienen una acción de
bloqueo mas prolongada que los correspondientes al diltiazem y verapamilo.
• Se recomendaría el uso de verapamilo o de diltiazem, que al
combinarse con el atenolol que es un b-bloqueante, podría prolongar
el tiempo de conducción cardiaca, en cambio, el nifedipino no refiere
esta interacción
10.- USTED RECOMENDARÍA ALGÚN
AJUSTE A SU TERAPIA EXISTENTE
• Si, recomendaría un ajuste en su terapia, evitando el uso de nifedipino
(calcio antagonista), y reemplazarlo con un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) o por un Antagonista de los receptores
AT1 de la angiotensina II (ARA II).
11.- ¿ QUE HUBIESE USTED RECOMENDADO?

• Se hubiese recomendado cambiar la dosificación

de amlodipino, en lugar de administrar 20 mg
q.d., se deberia dar al paciente 10 mg q.d.
• Si se quisieran disminuir los efectos adversos
(Presencia de dolores de cabeza: cefaleas), se
debería usar algun ARA II o un IECA, en asociacion
con Atenolol ya administrado.
12.- ¿CÓMO ACTÚAN LOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA?

• Los IECAs producen el bloqueo

específico del sistema Renina –
angiotensina- aldosterona, ya que
actúan sobre la enzima que transforma
la angiotensina I en angiotensina II.
• Los IECAs producen:
- Aumento de secreción de renina
- Aumento de la angiotensina I
- Disminución de la actividad de la
enzima convertidora de angiotensina
- Disminución de angiotensina II
- Aumento de bradiquininas
13.- ¿QUÉ VENTAJAS PRESENTAN LOS IECA
EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN?
Los IECA presentan las siguientes ventajas:

• No influyen en el metabolismo lipídico.

• “Protección renal”, es decir, disminución de la proteinuria en pacientes con HTA
primaria y Diabetes Mellitus.
• Disminución de la hipertrofia ventricular.
• Previenen el remodelado y dilatación ventricular en pacientes con infarto agudo de
miocardio y en consecuencia disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
• Aumentan la sensibilidad a la insulina
• La angiotensina II, por vía del IP3 induce la expresión de factores de crecimiento y
protooncogenes. Los IECA, potencialmente previenen o revierten estos cambios (ventaja
adicional sobre otros fármacos antihipertensivos).
• Prevención de la neuropatía diabética.
• Según estudios cuando coexisten otros patologías como I. Cardiaca, diabetes o un riesgo
elevado de Enf. Cardiovascular , los IECA parecen mostrarse superiores a otros
antihipertensivos
14.- ¿CUÁL ES EL CRITERIO DE USO DE LOS IECA
Y ARAS, QUÉ RECOMENDARÍA Y A QUÉ DOSIS?
 IECAS: En la actualidad, tienen una amplia aceptación como
fármacos antihipertensivos de primera línea. Los IECA son una
familia numerosa de drogas que interfieren el eje R.A.A (Renina-
Angiotensina-Aldosterona) y que han demostrado ser eficaces
para tratar la hipertensión arterial y la falla cardíaca congestiva,
principalmente.

 ARAs: Los ARA-II han demostrado ser fármacos antihipertensivos

efectivos y seguros y, además, ejercen efectos beneficiosos
independientes de su acción antihipertensiva en pacientes con
insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus tipo 2 y nefropatías.
Dados los datos bioquímicos obtenidos, recomendaría continuar
el tratamiento con un fármaco IECA, que al aumentar la
superficie de filtración, mejora la función renal, y los valores de
urea y creatinina vuelven a los valores pretratamiento. A largo
plazo, estos efectos en la disminución de la Presión Arterial y
mejoría de la función renal, evitan o retardan la progresión del
daño renal; en este punto, los IECA aventajan a otros fármacos
hipotensores que actúan sólo hidráulicamente.

Se podría emplear:
 
• Captopril
12.5-150 mg/2-3 veces por día
• Enalapril
5-40 mg/1 vez
15.- INDIQUE EL PERFIL DE SEGURIDAD DE LOS IECAS

Los más significativos son los siguientes:

 Hipotensión arterial: Es una extensión de su acción farmacológica, que se genera cuando el

paciente se encuentra hipovolémico. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, en
aquellos que reciben tratamientos con múltiples antihipertensivos en estas situaciones el
tratamiento se debe de iniciar a dosis muy reducidas , o bien es necesario aumentar la
ingestión de sal y suspender los diuréticos antes de comenzar la terapéutica.

 Insuficiencia renal aguda: En pacientes con estenosis renovascular bilateral o unilateral con
riñón único.

 Tos y escozor de garganta: Tiene una prevalencia que varía en un amplio rango entre 1.3 %
y 33 %
16.- ¿CREE ADECUADO EL USO DEL AAS?
No considero adecuado el uso de AAS, debido a los efectos indirectos
del AAS sobre el sistema renina-angiotensina, los efectos
hiponatrémicos, antihipertensivos y vasodilatadores de los inhibidores
de la ECA pueden ser afectados cuando se utiliza AAS en pacientes con
insuficiencia del ventrículo izquierdo o enfermedad coronaria tratados
con un inhibidor de la ECA.
A su vez los efectos hipotensores de los beta-bloqueantes pueden ser
atenuados por la aspirina debido a la inhibición de las prostaglandinas
renales, lo que reduce el flujo sanguíneo renal, y a la retención de sales
y fluidos. Lo mismo puede ocurrir con los diuréticos cuya efectividad
puede ser reducida por la inhibición de las prostaglandinas renales.
El tratamiento de antiagregación plaquetaria con AAS a bajas dosis (desde
75 mg diarios) es muy efectivo en la prevención primaria y secundaria de
las ECV. En todos estos casos, la recomendación de indicar la
antiagregación plaquetaria es de por vida.
Un metaanálisis (más de 55.000 pacientes) examinó los efectos del AAS
tomado diariamente durante 4 a 7 años, con el objetivo de realizar
prevención primaria de ECV en personas mayores de 50 años de edad. El
mismo concluyó que la aspirina reduce el riesgo de IAM en un 28% y un
15% el riesgo de otras ECV importantes.
Por cada 1000 individuos tratados se previenen 5 IAM. No se observó
incremento en la incidencia de ACV total, ni disminución de la mortalidad
total ni vascular. Con respecto a la enfermedad vascular global, se redujo
significativamente la incidencia de angina de pecho, vasculopatía
periférica, accidente isquémico transitorio y necesidad de
revascularización.
17.- ¿ CUÁL ES LA UTILIDAD DEL
ATENOLOL EN EL ESTADO ACTUAL DEL
PACIENTE?

• La combinación del Atenolol (β- bloqueante) con un IECA

(Enalapril) puede ser especialmente útil en pacientes
hipertensos como el Sr. Y ,que han sufrido isquemia
cardiaca transitoria y que a la larga podría desencadenar
con enfermedad coronaria (infarto de miocardio),por lo
que este tratamiento actúa como prevención secundaria.
18 .- ¿ QUÉ ESTRATEGIAS USARÍA PARA TRATAR LA
DISLIPIDEMIA Y QUÉ CUIDADOS SE DEBE TENER AL
INSTITUIR LA TERAPIA?

• Emplearía las estatinas (atorvastatina), los fibratos

(gemfibrozilo), resinas de intercambio iónico (colestiramina) y
ezetimiba.
• Con respecto a las estatinas, se deben adminitrar en las
noches ya que la síntesis de colesterol se ve aumentada.
• La ezetimiba está contraindicado en el caso de asociarse a una
estatina en embarazo y lactancia.
• Desplazan a los anticoagulantes orales en su unión a proteínas,
por lo que incrementarían el riesgo de sangrado.
• Sobre el peso:
• IMC: Peso (Kg) / altura2 (m)  IMC: 32.9

• Sobre la relación entre el colesterol total y la HDL:

• La relación colesterol total/HDL es un marcador importante de su riesgo de
enfermedad cardíaca. En el mejor de los casos, este valor debería ser 3 o
menos.
 Colesterol Total
Normal: menos de 200 mg/dl
Normal-alto: entre 200 y 240 mg/dl (zona de riesgo)
Alto: por encima de 240 mg/dl

Nota: Se considera hipercolesterolemia a los niveles de colesterol total superiores a

200 mg/dl

 Colesterol HDL
Normal: superior a 35 mg/dl en el hombre y 40 mg/dl en la mujer