Documentos de la Historia

• Registro de datos administrativos

• Datos de anamnesis y exploración.
• Hoja de diagnósticos.
• Ordenes médicas
• Registro de enfermería. ( en tres turnos)
• Curso clínico médico.
• Protocolos de procedimientos especiales.
• Documentos legales.
• Informe de asistencia
• Epicrisis
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Mg. JUDITH G. MONTREUIL G.
 Documentación pasiva
• Informes y resultados de todas las
pruebas practicadas
• - pruebas de imágen
• - analíticas
• - anatomia patológica

Mg. JUDITH G. MONTREUIL G.

Documentos legales en la Historia
• Hoja de admisión del paciente ( en ingreso
voluntario)
• Parte de ingreso involuntario.
• Autorización del paciente para la
asistencia.
• Certificaciones ( bajas laborales,
certificados diversos, certificado de
defunción)
• Guia del paciente.
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 Ordenes médicas
• Registro de constantes
• Exploraciones pautadas ( muestras)
• Cuidados personales y dieta.
• Medicación y pauta.

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