DETERMINACION SOCIAL

Y SALUD MENTAL
Dr. Luis Ibacache Silva

Servicio de Psiquiatría

Hospital Barros Luco Trudeau

Qué entendemos por salud

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1946)

La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia

de afecciones o enfermedades

THE OTTAWA CHARTER (1986)

Salud es la capacidad de identificar y realizar las aspiraciones, satisfacer las necesidades y para
cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino
como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata de un concepto positivo que enfatiza
los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas
Definiciones del ciudadano común

“Para mi, la salud es como la integración de todos los aspectos del ser humano, es decir la salud
mental y física. La mental, que te lleva a tener problemas físicos.” (Mujer, zona urbana)

“Es como un bienestar, cuando uno está a gusto en un lugar. Hay situaciones que a uno lo
ponen mal o bien emocionalmente. Y ahí se empiezan a producir todos los malestares físicos”
(Hombre, zona urbana)
Definiciones desde trabajadores informales

“Alguien enfermo…eso significa que es alguien que no puede levantarse. Si no puede

levantarse, no puede ir a trabajar, no tiene nada para comer, y además vienen las deudas…”
(Hombre, zona urbana, taxista)

“Yo comprendo que una persona saludable es alguien con salud mental y física. Yo puedo
trabajar siempre cuando tenga fuerza y buena salud…” (Hombre, zona rural, pequeño
agricultor)

“Salud significa que puedo ir a trabajar. Si mi salud está mal, no puedo ir a trabajar…” (Mujer,
zona urbana, empleada empresa de aseo)
Definiciones diferentes según origen etno-cultural

De acuerdo a la cosmovisión mapuche, no puede verse el cuerpo biológico aislado de los “otros
cuerpos”, espirituales, sutiles, ni menos de los restantes seres vivos ni de los elementos
materiales de la naturaleza.

“Estar bien de salud, estar sano, significa un buen equilibrio, sentirse bien, saber reírse, tener un
medio ambiente y una familia en armonía.” (Mujer mapuche, zona urbana)
Por lo tanto…

El concepto de salud no es estático sino que cambiante en el tiempo, es un concepto histórico

Es un concepto que se modifica de acuerdo con las ideas dominantes de cada sociedad y con la
diversidad cultural

Se reconoce hoy, desde diferentes posturas, que cualquier sociedad la definición del término
salud no es estrictamente biológico sino primariamente social
Inequidades en salud
Cómo se distribuyen las enfermedades?

Las enfermedades no se distribuyen por el azar, sino que están profundamente determinadas
por la estructura social, política y económica en la que vivimos (López, Mothers, Ezzati,
Jaminson y Murray, 2003)

Enfermamos más, morimos antes y con peor calidad de vida, dependiendo de la familia donde
hemos nacido, el barrio donde crecemos y vivimos, o de las oportunidades de educación,
trabajo o descanso y ocio que nos haya tocado tener (Seguro Del Pozo, 2011)
Qué influencia la salud?

Las condiciones sociales explican alrededor

del 50% de la salud de las poblaciones

La calidad de los sistemas de salud y el

acceso a éste es el segundo factor en
importancia, explicando alrededor del 25%
de la salud de las poblaciones

Los factores biológicos sólo ocupan el

tercer lugar en orden de importancia
Causalidad desde una perspectiva poblacional

Dos maneras de pensar en las causas

Causas de los casos

¿Por qué una persona tiene un problema de salud determinado?

Causas de las causas

¿Por qué esta población o grupo social o territorio tiene más problemas de salud que otro?
Determinantes de la salud (Dalghren y Whitehead
1991)
Inequidad en salud

Toda diferencia sistemática en salud, entre grupos sociales, poblaciones o territorios que sean
evitables, y por ende innecesarias e inaceptables se constituyen en inequidades en salud
(Whitehead 1990)

Se constituyen en una situación injusta

Por ende, la intervención de estas situaciones se constituyen en un mandato ético

Teorías de la inequidad en salud

“Son llamadas como las teorías de la producción social de la salud y la enfermedad, la cual
presuponen, que no puede reducirse a las teorías orientadas a los mecanismos de causalidad de
la enfermedad”
Aportes de la teoría psicosocial (Cassel, Wilkinson)

La percepción y la experiencia del estado personal en sociedades desiguales conduce al estrés y

a la mala salud

(Marmot, The Status Syndrome)

La existencia de desigualdades en la riqueza disminuyen el capital social, lo que repercute

negativamente en la salud

(Wilkinson, Unhealthy Societies)

Aportes de la teoría neo materialista (neo marxista)

Destaca que el vínculo entre la jerarquía social y la salud radica principalmente en las causas
estructurales de las inequidades que dice relación con los procesos sociales y no en la
percepción de éstas

Explícitamente destaca la intervención sobre las condiciones económicas y políticas de la salud

y la enfermedad

El efecto de las inequidades del ingreso en la salud se basa en la ausencia o insuficiencia de

recurso para cada persona pero, a la vez, se asocia a una sistemática carencia e insuficiencia de
inversiones en una amplia gama de infraestructura comunitaria y de poder político para dichos
grupos
Aportes de la economía política

Los factores históricos, políticos y económicos determinan la salud y las desigualdades (Navarro
V, Muntaner C)

La causa de las desigualdades está en la falta de recursos materiales y la falta de inversiones en

áreas con mayor privación (Lynch J)
Aportes desde la perspectiva eco social

Estructura una plataforma teórica multinivel donde se entiende que cada nivel de la
organización social y biológica, desde las células hasta las organizaciones sociales complejas,
constituye un eco-sistema que actúa como un todo y condiciona la situación de salud.

Esta perspectiva analiza cómo el contexto, no sólo el social, sino también el medio ambiente
físico, interactúa con la biología y cómo los individuos «encarnan», es decir, expresan en su
cuerpo aspectos del contexto en que viven y trabajan.

Ese proceso configura los «estilos de vida colectivos», entendiendo que los estilos de vida no
son decisiones individuales, sino conductas influenciadas por las oportunidades definidas por el
medio social en que las personas viven.
Aportes de la perspectiva del ciclo de vida

Enfatiza la manera en que el estado de salud, a cualquier edad, para una cohorte de nacimiento
determinada refleja no solo las condiciones contemporáneas sino la encarnación de las
circunstancias vitales anteriores, desde la vida intrauterina en adelante.

Lo que importa es la trayectoria que ha seguido el desarrollo (tanto biológico como social) de
las personas a lo largo del tiempo, conformado por el período histórico en que vive y en
relación con el marco social, económico, político, tecnológico y ecológico de la sociedad a la
que pertenece.
Inequidad y salud mental

Los trastornos mentales comunes (depresión y ansiedad) se distribuyen de acuerdo con un gradiente
de desventaja económica en toda la sociedad

Más de 70% reportaron asociaciones positivas entre medidas de pobreza y trastornos mentales
comunes. La fuerza de la asociación varió dependiendo del tipo de medición de pobreza utilizado

Las frecuencias más altas de trastornos mentales comunes (depresión y ansiedad) se asocian con un
bajo nivel educativo, desventaja material y desempleo y, para personas mayores, con el aislamiento
social

Estudio poblacional realizado en Inglaterra, Gales y Escocia encontró que cuanto más deudas tenia la
gente, más probable era que tuvieran algún trastorno mental, incluso después de ajustar por ingreso
y otras variables sociodemográfica
Inequidad y salud mental

El patrón de distribución social de los trastornos mentales comunes se observa como una
gradiente de clase social, más marcado en las mujeres que en los hombres. La mala salud mental
se encontró en las mujeres, los grupos más pobres y entre aquellos que reportaron un apoyo
social más débil
Inequidad y salud mental

Prevalencia de trastornos mentales perinatales, comunes entre las mujeres era del 16% antes del
nacimiento y del 20% después del nacimiento

Hijos de madres deprimidas tenían un mayor riesgo de ser de bajo peso y de retraso del crecimiento
en la edad adulta

Los factores de riesgo para trastornos mentales perinatales comunes incluyen desventajas
socioeconómicas, embarazo no deseado, ser soltera, falta de apoyo y empatía de la pareja, tener
ambientes hostiles, experimentar violencia de pareja, tener apoyo práctico y emocional insuficiente

Los factores de protección incluyen tener más educación, tener un trabajo permanente, pertenecer
a la mayoría étnica y tener una pareja íntima, amable y confiable
Inequidad y salud mental

La hipótesis de la selección-deriva sostiene que las enfermedades mentales o sus pródromos

preceden a la posición socioeconómica baja

La hipótesis de la causalidad social enfatiza que la posición socioeconómica es un determinante

primario, es decir que después que un trastorno mental comienza, el individuo se mueve hacia
debajo de la escala de posición socioeconómica

La evidencia apoya las hipótesis de causalidad social y de la selección-deriva

Inequidad y salud mental

Las hipótesis de selección-deriva y de causalidad social no son mutuamente excluyentes y

operan a través de un amplio espectro de los trastornos mentales y del comportamiento

Los trastornos incapacitantes con altos niveles de herencia y de orígenes biológicos claros,
como la esquizofrenia, pueden ser atribuidos a la explicación selección-deriva

Los estudios longitudinales encuentran un fuerte apoyo para la hipótesis de la causalidad social
para trastornos del ánimo y ansiedad, especialmente en mujeres y en relación con los trastornos
por abuso de sustancias
Cómo avanzar en la equidad en salud?
El problema del poder

“La desigualdad tiende a reproducirse debido a que el sistema político refleja un acceso
diferenciado a la influencia sobre las decisiones públicas y porque el sistema responde en forma
distinta a los grupos con menos recursos y con menos capacidad de presión.

La democratización de las esferas de poder es una condición indispensable para el desarrollo

humano. El logro de la igualdad en desarrollo humano implica una redistribución del poder de
influencia y una mejora en la calidad de la representación política.”

PNUD 2010
El abordaje de la determinación social de la salud
mental

La epidemiología social es la “ciencia básica”

Las comunidades son “los pacientes”

Trabajar para cambiar las condiciones, normas y políticas sociales es “el tratamiento”