DOLOR AGUDO POP

Argelia Lara Solares & Andrés Hernández Ortiz

 DOLOR AGUDO
¿ES IMPORTANTE TRATARLO?

 Aproximadamente el 80% de los pacientes postoperados

experimentan dolor agudo

 El 86% de ellos estimó su dolor como moderado, severo o

extremo

 El 59% de los pacientes considera el dolor postoperatorio

como su mayor preocupación de la experiencia perioperatoria

Mod. De Oderda G. Challenges in the Management of Acute Postsurgical Pain. Pharmacotherapy

2012;32(9 Pt 2):6S–11S.
 PROPORCION DE PACIENTES CON DOLOR POP POR
CIRUGIA AMBULATORIA (24 – 48 H DESPUES DEL ALTA)

Oderda G. Challenges in the Management of Acute Postsurgical Pain.

Pharmacotherapy 2012;32(9 Pt 2):6S–11S.
 CONSECUENCIAS DEL DOLOR AGUDO NO TRATADO
EJ. DOLOR POSTOPERATORIO – EFECTOS

CARDIOVASCULARES

RESPIRATORIOS
NEURO
ENDOCRINOS

GASTROINTESTINALES CRONIFICACION DEL

Y URINARIOS DOLOR

Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management Yale J

Biol Med. 2010 Mar; 83(1): 11-25.
CONSECUENCIAS DEL DOLOR AGUDO NO TRATADO
EJ. DOLOR POSTOPERATORIO – EFECTOS
CARDIOVASCULARES

 Actividad simpática:
 Retención de agua y sodio
 Taquicardia, hipertensión, vasoconstricción
 Incremento de VO2 – Isquemia miocárdica – Riesgo de IAM
 Arritmias

 Hipercoagulabilidad
 Estados pro trombogénicos
 Predisponen a TVP y TEP

Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management Yale J

Biol Med. 2010 Mar; 83(1): 11-25.
 CONSECUENCIAS DEL DOLOR AGUDO NO TRATADO
EJ. DOLOR POSTOPERATORIO – EFECTOS RESPIRATORIOS

 Disminución de compliance
 Hipoventilación
 Disminución de CRF
 Hipoxemia
 Hipercapnia
 Atelectasias
 Procesos neumónicos

Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management Yale J

Biol Med. 2010 Mar; 83(1): 11-25.
CONSECUENCIAS DEL DOLOR AGUDO NO TRATADO
EJ. DOLOR POSTOPERATORIO
EFECTOS NEUROENDOCRINOS

 Respuesta matabólica al trauma

 Hiperglicemia – Balance nitrogenado negativo
 Cambios metabólicos – Gluconeogénesis y glucogenólisis
 Aumento del consumo de energía
 Incremento de hormonas catabólicas
 ACTH, epinefrina, glucagon, renina, aldosterona, cortisol
 Disminución de hormonas anabólicas
 Insulina, testosterona
 Debilidad muscular, fatiga y convalescencia prolongada
 Inmunocompetencia alterada (riesgo de infecciones y defectos en la
cicatrización de heridas)
Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management Yale J Biol
Med. 2010 Mar; 83(1): 11-25.
CONSECUENCIAS DEL DOLOR AGUDO NO TRATADO
EJ. DOLOR POSTOPERATORIO
EFECTOS GASTROINTESTINALES Y GENITOURINARIOS

 Gastrointestinales:
 Intolerancia a la vía oral
 Ileo
 Náusea y vómito

 Tracto Urinario
 Retención aguda de orina

Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management Yale J

Biol Med. 2010 Mar; 83(1): 11-25.
 CONECTIVIDAD ENTRE SUBSISTEMAS
NERVIOSO, ENDOCRINO E INMUNE COMUNICAN
DINAMICAMENTE

Chapman CR, Tuckett RP, Song CW. Pain and Stress in a Systems Perspective: Reciprocal Neural, Endocrine, and Immune
Interactions. J Pain 2008; (9):2: 122-145.
CONSECUENCIAS DEL DOLOR AGUDO NO TRATADO
EJ. DOLOR POSTOPERATORIO – CRONIFICACION DEL
DOLOR

 La transición de dolor agudo a crónico parece ocurrir en varios pasos

 Inicia con la estimulación de nociceptores en la periferia, y la señal es

enviada al SNC

 Se desencadenan procesos sensoriales, afectivos y moduladores

 En condiciones normales la sensación dolorosa va disminuyendo hasta

desaparecer

 El dolor agudo persistente e intenso, activa mecanismos secundarios

(sensibilización central y periférica), que son causa de que un dolor agudo
mal manejado se cronifique

Voscopoulos C, Lema M. When does acute pain become chronic? Br J

Anaesth. 2010 Dec; 105 Suppl 1: i69-85.
 FACTORES DE RIESGO PARA DOLOR POP
SEVERO

 Mientras el tramaño de la incisión y el tipo de cirugía

son predictores de dolor postoperatorio, la mayor
fuente de variabilidad es el paciente:
 Edad

 Mujeres

 Preexistencia de dolor desde el preoperatorio

 Ansiedad, depresión, catastrofización.

Mod. de Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management. Yale J Biol
Med. 2010 Mar; 83(1): 11-25.
 JUSTIFICACION DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AGUDO

 Aspectos éticos

 Efecto sobre la respuesta al estrés quirúrgico

 Reducción de la morbilidad y de las complicaciones POP

 Prevención de sensibilización central y periférica

 Impacto económico
 Menores costos (días de internamiento y de incapacidad)

Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management Yale J

Biol Med. 2010 Mar; 83(1): 11-25.
 COSTOS DEL DOLOR AGUDO MAL MANEJADO

 Pacientes • Sociedad:
 Costo de la medicación • Ausentismo
 Costo de los cuidados • Productividad laboral reducida
 Incapacidad física
• Proveedores de Salud
 Cuidadores • Costos de hospitalización y ambulatorios
 Pérdida de ganancias • Uso subóptimo de recursos
 Costos del cuidado • Problemas para Acreditación (Ej. Joint
Commission)
• Pobre moral del staff
• Litigios potenciales

Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001; 5: 379-389.

European Survey in Painful Disorders; Berger et al. J Pain. 2004; 5: 143-149.
 FRECUENCIA DE EVALUACION Y
DOCUMENTACION DEL DOLOR AGUDO

 Preoperatorio
 Rutinariamente a intervalos regulares
 Con cada nuevo reporte del dolor
 Después de cada intervención analgésica

Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management Yale J

Biol Med. 2010 Mar; 83(1): 11-25.
 EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN EL MANEJO DEL
DOLOR

Indispensable la participación de

 Médico – Cirujano
 Anestesiólogo
 Enfermería
 Pacientes y cuidadores
 Administración hospitalaria

Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management Yale J

Biol Med. 2010 Mar; 83(1): 11-25.
 OBJETIVOS DEL ALIVIO DEL DOLOR

 Un punto de corte de 3.5/10 (EVA) en dolor

postoperatorio se asocia a una mayor incidencia de
alteraciones en el nivel de actividad general, en el
estado de ánimo, en la movilidad y en el sueño.

 Objetivo: Mantener el dolor en una intensidad de 3/10

o menor.

Clin J Pain 2006;22:617–624.

ABORDAJE RACIONAL DEL DOLOR AGUDO
(PERIOPERATORIO)

Analgesia Rehabilitaci
Anticipatori ón Analgesia
a perioperator multimodal
(Preventiva) ia

Vadivelu N, Mitra S, Narayan

Goodman D. Recent
& Gilman. Manualadvances in postoperative
de farmacología pain management
y terapéutica Yale J
2009; Mc Graw Hill.
Biol Med. 2010 Mar; 83(1): 11-25.
 FISIOPATOLOGIA BASICA DEL DOLOR
PERCEPCION
MODULACION OPIOIDES
ANTIEPILEPTICOS NEUROMODULADORES
ANTIDEPRESIVOS TERAPIA PSICOLOGICA
OPIOIDES, ANTAG. NMDA
TRANSMISION Astas posteriores
ANESTESICOS LOCALES

Ganglio de la raíz dorsal

Cerebro

Médula Espinal

TRANSDUCCION AINE/COX-2
MEDIDAS TOPICAS
Nociceptor.
Fornasari D. Pain Mechanisms in Patients with Chronic Pain. Clin Drug Investig 2012; 32 Suppl.1: 45-52.
Fibra nerviosa
sensible al dolor
PRINCIPALES VIAS POR LAS QUE EL DOLOR ES
TRANSMITIDO Y MODULADO

Gilron I. Combination pharmacotherapy for management of chronic pain: from branch to bedside. Lancet
Neurol 2013; 12:10: 84 – 95.
AGENTES ANALGESICOS COMUNMENTE USADOS
EN EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO POP

Wu C. Treatment of postoperative pain. Lancet 2011; 377: 2215–25.

 ¿COMO TRATARLO?

AINE
Antagonistas Anestésicos
NMDA locales

Gabapentina Inhibidores
Pregabalina COX-2

Analgesia
Agonistas 2
regional
Habib AS. Role of Analgesic Adjuncts in Postoperative Pain Management. Anesthesiology Clin N Am, 2005.
MECANISMOS PERIFERICOS DE SENSIBILIZACION
DE FIBRAS NERVIOSAS

Gandhi K. Acute Pain Management in the

Postanesthesia Care Unitu C. Treatment of postoperative pain. Lancet 2011; 377: 2215–25.
 PAPEL PERIFERICO Y CENTRAL DE LAS
PROSTAGLANDINAS Y CICLOOXIGENASA – 2 EN
LA PERCEPCION Y SENSIBILIZACION AL DOLOR

Voscopoulos C. When does acute pain become chronic? British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i69–i85 (2010).
RESUMEN DE LOS EFECTOS DE LA PROSTAGLANDINA
E2 EN EL DESARROLLO DEL DOLOR

Voscopoulos C. When does acute pain become chronic? British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i69–i85 (2010).
MECANISMO DE ACCION DE LOS NO OPIOIDES

Fornasari D. Pain Mechanisms in Patients with Chronic Pain. Clin Drug Investig 2012; 32 Suppl.1: 45-52.
 DOS FORMAS DE CICLOOXIGENASA (COX)

COX-1 COX-2

• Constitutiva • Inducible (en la mayoría de los

• Sintetiza los prostanoides que
median las funciones
homeostásicas
• Especialmente importante en:
- La mucosa gástrica
- Los riñones
- Las plaquetas
- El endotelio vascular
tejidos)
• Sintetiza los prostanoides que
median la inflamación, el dolor y
la fiebre
• Inducida principalmente en sitios
de inflamación por las citocinas
• Expresión constitutiva
principalmente en:
- El cerebro
- Los riñones

Modificado de DuBois RN, et al. FASEB J. 1998;12:1063–1073.

 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS –
MECANISMO DE ACCION Y EFICACIA

 Funcionan al inhibir la síntesis de prostaglandinas:

 Disminuyen la magnitud de las respuestas de hiperalgesia

primaria y secundaria.
 También inhiben la síntesis de prostaglandinas

homeostáticas
 No hay diferencia en la eficacia de los diferentes AINE, ni

con el paracetamol
 No hay evidencia que apoye el uso de combinaciones de

dos o más AINE: su combinación incrementa la posibilidad

de efectos adversos
 La combinación con paracetamol es sinérgica.

McCrory CR. Cyclooxigenase Inhibition for Postoperative Analgesia. Anesth Analg, 2002.
PROPIEDADES DE LOS AINE Y LOS INHIBIDORES
ESPECIFICOS COX-2

Warner TD, Mitchell JA. COX-2 selectivity alone does not define the cardiovascular risks associated with
non-steroidal anti-infl ammatory drugs . Lancet 2008; 371: 270–73.
NUMERO NECESARIO A TRATAR PARA LA
REDUCCION DEL 50% DEL DOLOR
ANALGESICOS ORALES

Gandhi K. Acute Pain Management in the

Postanesthesia Care Unitu C. Treatment of postoperative pain. Lancet 2011; 377: 2215–25.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS – EFECTOS
SECUNDARIOS POTENCIALES

 Hemorragia postoperatoria.
 Hemorragia gastrointestinal.
 Disfunción tubular renal.
 Antiagregación plaquetaria.
 Hipertensión.
 Edema periférico.
 Broncoespasmo: AIA

White, PF. The Role of Non-Opioid Analgesic Techniques in the Management of Pain After Ambulatory Surgery.
Anesth Analg, 2002.
 INCIDENCIA DE FALLA RENAL ASOCIADA A AINE

 La incidencia de falla renal por AINE es baja, pero se hace

significativa en la presencia de factores de riesgo
 Edad avanzada.

 Falla renal previa.

 Hipovolemia o hipotensión.

 Combinación con otros agentes nefrotóxicos.

Australian and New Zealand College of Anaesthethists. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Segunda Edición,
2005.
MORTALIDAD ASOCIADA CON USO DE AINE

Lanas A. Nonsteroidal Anti – Inflammatory Drugs and Lower Gastrointestinal Complications. Gastroenterol
Clin N Am 38 (2009) 333–352.
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINE Y
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES BAJAS

Lanas A. Nonsteroidal Anti – Inflammatory Drugs and Lower Gastrointestinal Complications. Gastroenterol
Clin N Am 38 (2009) 333–352.
 INHIBIDORES ESPECIFICOS COX-2

 El perfil de riesgo renal es EL MISMO que con los AINE.

 Tienen un perfil de eficacia similar.
 Riesgo de trombosis
 Reducen el riesgo de ulceración gastrointestinal: no el de
curación.
 No disminuyen la agregación plaquetaria: sangrado igual que
placebo.
 Comparten el riesgo de efectos adversos cardio-renales y en la
inhibición de la osteogénesis.

Australian and New Zealand College of Anaesthethists. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Segunda Edición,
2005.
 FIGURA PROPUESTA PARA MOSTRAR LA ASOCIACION ENTRE
DOSIS, RIESGO CARDIOVASCULAR, RIESGO GASTROINTESTINAL
PARA AINE COX1 SELECTIVOS, AINE NO SELECTIVOS Y AINE
COX2 SELECTIVOS

Warner TD. COX-2 selectivity alone does not define the cardiovascular risks associated with non-steroidal anti-infl ammatory
drugs. Lancet 2008; 371: 270–73
PLANTEAMIENTO GLOBAL DEL RIESGO CV Y GI
AINE Y COXIBS

Antman, E. M. et al. Circulation. 2007; 115: 1634-1642

 PARACETAMOL O ACETAMINOFEN

 Tiene un perfil de efectos adversos diferente a los AINE y Coxibs:

 No afecta de forma importante la coagulación, función renal o tracto
grastrointestinal
 En sobredosis puede haber hepatoroxicidad
 En algunos estudios acetaminofén POP provee control del dolor similar
si no igual al de los AINE como ibuprofeno.
 El uso de acetaminofén perioperatorio reduce los requerimientos de
opioides.
 Debido a que los mecanismos de acción de los AINE y acetaminofén
son diferentes, ambas clases de drogas pueden ser administradas en
el periodo perioperatorio.
 Algunos estudios soportan la idea de que los AINE al combinarse con
acetaminofén provean mejor analgesia que con su administración
individual.

Blondell RD. Phamrmacologic teraphy for acute pain. Am Fam Phys 2013; 7 (11): 766-772.
 PARACETAMOL, ACCIONES TERAPEUTICAS,
MECANISMOS DE ACCION, METABOLISMO Y
TOXICIDAD
 Múltiples mecanismos de acción propuestos, y aún por dilucidar
 Sin efectos antiinflamatorios
 Causa toxicidad hepática a altas dosis
 Dosis máxima: 4 g/día, en ausencia de enfermedad hepática
 Nueva recomendación (FDA) 2.6 g/día
 Tiene un perfil de seguridad muy destacado ya que tiene mínimo
potencial de interacción farmacológica
 El debate acerca de limitar la dosis , continua.
 Nuevas indicaciones para su uso están siendo investifgadas,
particularmente sus efectos como antioxidante (relacionados a la
inhibición de la mieloperoxidasa)

Graham GG. The modern pharmacology of paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action, metabolism, toxicity and recent
pharmacological findings. Inflammopharmacol (2013) 21:201–232.
 ACTIVIDADES FARMACOLOGICAS Y CLINICAS DEL
PARACETAMOL, INHIBIDORES COX-2 Y AINE NO SELECTIVOS

Graham GG. The modern pharmacology of paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action, metabolism, toxicity and recent
pharmacological findings. Inflammopharmacol (2013) 21:201–232.
 AGONISTAS ADRENERGICOS 2

LC: Locus coeruleus VLPO: Núcleo preópticos ventrolaterales TMN: Núcleo túberomamilar

Ebert T. Dexmedetomidine: Another Arrow for the Clinician’s Quiver. Anesthesiology 2004; 101:568–70.
 AGONISTAS ADRENERGICOS 2

 Clonidina y dexmedetomidina.
 Tienen un perfil de efectos adversos diferente al de los opioides.
 Disminuyen los requerimientos de opioides.
 Clonidina: vía sistémica y espinal.
 En pacientes con alto riesgo de obstrucción y depresión respiratoria.
 Dexmedetomidina: 1 mcg/kg en bolo seguidos de una infusión de 0.4
mcg/kg/hr, ocupan 66% menos morfina.
 Clonidina: 3 mcg/kg en bolo y una infusión de 0.3 mcg/kg/hr.

Young A. Recent Advances in Multimodal Analgesia. Anesthesiology Clin 30 (2012) 91–100.

 KETAMINA
MECANISMOS DE ACCION PARA ANALGESIA ESTABLECIDOS
Y ATRIBUIDOS

Persson J. Ketamine in Pain Management. CNS Neuroscience & Therapeutics 19 (2013): 396 – 402.
 KETAMINA

 La ketamina ha estado en uso durante más de 50 años

 Ha demostrado ser un fármaco anestésico seguro con potentes propiedades analgésicas
 Este agente , que permite una reducción de la tolerancia a opioides en el contexto de
dolor postoperatorio
 Más recientemente , una actividad antidepresiva se ha demostrado
que puede participar en la recuperación de la discapacidad
resultante de síndromes de dolor crónico
 Ketamina y otros anti-NMDA están evaluando en la prevención de la
fenómenos de excitotoxicidad que participan en el daño cerebral agudo y crónico
 Algunas de las preocupaciones de seguridad continúan en investigación, sobre todo en
el contexto de su uso crónico , o en el caso de la administración durante el embarazo y
en un entorno pediátrico.

Mion G Ketamine Pharmacology: An Update (Pharmacodynamics and

Molecular Aspects, Recent Findings). CNS Neuroscience & Therapeutics 19 (2013) 370–380
 KETAMINA
ESTRUCTURA DE LAS CUATRO SUBUNIDADES DEL
RECEPTOR NMDA

Mion G Ketamine Pharmacology: An Update (Pharmacodynamics and

Molecular Aspects, Recent Findings). CNS Neuroscience & Therapeutics 19 (2013) 370–380
 KETAMINA
RECEPTOR NMDA

Mion G Ketamine Pharmacology: An Update (Pharmacodynamics and

Molecular Aspects, Recent Findings). CNS Neuroscience & Therapeutics 19 (2013) 370–380
ADMINISTRACION DE KETAMINA EN EL PERIOPERATORIO PARA
EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO Y PREVENCION DEL DOLOR
POP CRONICO

Himmelseher S. Ketamine for Perioperative Pain Management. Anesthesiology, Anesthesiology 2005; 102: 211–20.
PROPUESTA DE USO DE KETAMINA IV COMO ADYUVANTE
ANALGESICO EN EL PERIOPERATORIO

Himmelseher S. Ketamine for Perioperative Pain Management. Anesthesiology, Anesthesiology 2005; 102: 211–20.
MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES

Fornasari D. Pain Mechanisms in Patients with Chronic Pain. Clin Drug Investig 2012; 32 Suppl.1: 45-52.
FENOMENO DE SENSIBILIZACION Y TOLERANCIA
OPIOIDE

Himmelseher S. Ketamine for Perioperative Pain Management. Anesthesiology, Anesthesiology 2005; 102: 211–20.
 GABAPENTINOIDES
MECANISMO DE ACCION (NO SON ANTAGONISTAS GABA)

• Análogos estructurales de GABA, pero sin

compartir afinidad o actividad intrínseca en
sus receptores

• Moduladores de la subunidad 2-1 de los

canales de calcio dependientes de voltaje

• Su uso periperatorio para reducir el dolor y

examinar su eficacia se ha estudiado
recientemente y se han planteado
recomendaciones para su uso clínico

• La información disponible sugiere que

también podrían ser una alternativa para la
prevención del dolor postoperatorio
persistente.

Schmitd SC. Perioperative Gabapentinoids. Choice of Agent, Dose, Timing, and Effects on Chronic
Postsurgical Pain. Anesthesiology 2013; 119: 1215-21.
 GABAPENTINOIDES
MECANISMO HIPOTETICO DE ACCION

Schmitd SC. Perioperative Gabapentinoids. Choice of Agent, Dose, Timing, and Effects on Chronic
Postsurgical Pain. Anesthesiology 2013; 119: 1215-21.
GABAPENTINOIDES EN DOLOR AGUDO
DOSIS OPTIMAS SUGERIDAS

Schmitd SC. Perioperative Gabapentinoids. Choice of Agent, Dose, Timing, and Effects on Chronic
Postsurgical Pain. Anesthesiology 2013; 119: 1215-21.
DOSIS RECOMENDADAS DE GABAPENTINA Y
PREGABALINA PERIOPERATORIAS

Schmitd SC. Perioperative Gabapentinoids. Choice of Agent, Dose, Timing, and Effects on Chronic
Postsurgical Pain. Anesthesiology 2013; 119: 1215-21.
 ¿COMO MANEJAR EL DOLOR POSTOPERATORIO?

1. Evaluación e intervención en la visita preoperatoria:

 Identificar factores de riesgo para dolor postoperatoria intenso.
 Identificar y consensar objetivos.
 Formular un plan de manejo analgésico a priori en conjunto con el
paciente y su familia.

2. Implementar el manejo: medidas preoperatorias

 Tratamiento de la ansiedad (TCC, relajación, medidas
farmacológicas, psicoeducación).
 Control del dolor preoperatorio.
 Anestesia Regional vs. General.
 ¿Analgesia preventiva?
Joshi, JP. Multimodal Analgesia and Postoperative rehabilitation. Anesth Clin N Am, 2005.
 ¿COMO MANEJAR EL DOLOR POSTOPERATORIO?

3. Implementar el manejo: inicio transoperatorio o postoperatorio

temprano.
 Se inicia el manejo planeado: el manejo puede adecuarse
dependiendo de las circunstancias.
 No hay que esperar hasta que haya dolor.

4. Monitoreo continuo.
 Monitorizar el dolor como si fuera un signo vital más.
 Modificar el tratamiento para lograr el objetivo (EVA de 3 o
menor).
 Identificar y tratar efectos adversos (nausea, vómito,
depresión respiratoria, bloqueo motor).
Joshi, JP. Multimodal Analgesia and Postoperative rehabilitation. Anesth Clin N Am, 2005.
 ¿COMO MANEJAR EL DOLOR POSTOPERATORIO?

5. Monitoreo continuo.
 ¿Es la intensidad del dolor acorde con el trauma quirúrgico
experimentado?
 Siempre que el dolor sea incongruente con los datos clínicos
conocidos hay que sospechar y buscar primero complicaciones
quirúrgicas y/o médicas.

6. Evaluar el desempeño y continuar el manejo analgésico después del alta.

 Es importante recibir la retroalimentación del paciente y su
satisfacción con el manejo utilizado.
 El dolor casi siempre persiste después del alta hospitalaria (cirugía
ambulatoria).

Joshi, JP. Multimodal Analgesia and Postoperative rehabilitation. Anesth Clin N Am, 2005.
OPTIMIZACION DE LA ANALGESIA PERIOPERATORIA

 Aplicación de analgesia
multimodal
 Uso de analgesia regional y
neuroaxial
 Introducción de terapias más
eficaces y seguras (ACP,
epidural, liberación controlada)

Tramer MR y cols., Acta Anaesth Scand 2005; 42: 71-9.

¿COMO FORMULAR UN PLAN ANALGESICO A
PRIOIRI?

 Evidencia científica:
 Existe un cuerpo creciente
de evidencia acerca del
efecto de las diferentes
intervenciones analgésicas
en las distintas situaciones
quirúrgicas.

 Pueden hacerse muchas

recomendaciones de
manejo específicas para
cada procedimiento.

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 203– 210.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DCPQ

FACTORES IDENTIFICADOS
Tipo de cirugía
Predisposición genética
Género femenino
Jóvenes
Ansiedad preoperatoria
Factores psicosociales negativos (Ansiedad, depresión,
catastrofización)
Obesidad
Dolor preexistente
Estado inflamatorio
Dolor POP severo o pobremente controlado

Grosu I. New Concepts in Acute Pain Management: Strategies to Prevent Chronic Postsurgical
Pain, Opioid-Induced Hyperalgesia, and Outcome Measures. Anesthesiology Clin 29 (2011) 311–327.
 DOLOR CRONICO POST QUIRURGICO

 Los procedimientos quirúrgicos involucran daño nervioso

(amputación y toracotomía), y están asociados con hasta
80% de incidencia de dolor cónico con 10% de éstos con
dolor severo e incapacitante
 La variabilidad del dolor crónico entre pacientes con idénticos
procedimientos Qx es amplia
 Nueva información liga a la inflamación y activación de las
células gliales ha abierto la posibilidad de terapias
novedosas
 En este momento, la analgesia perioperatoria agresiva es lo
único que se conoce como efectivo para reducir el DPP

Van de Ven T. Causes and prevention of chronic postsurgical pain. Curr Opin Crit Care 2012, 18:366–371.
CAMBIOS NEURALES INDUCIDOS POR DAÑO EN LA
PERIFERIA, GRD Y ASTA DORSAL

Gilron I, Watson CP, Cahill CM, Moulin DE. CMAJ. 2006 Aug 1; 175(3): 265-75.
 DOLOR POP PERSISTENTE (DPP)

 Puede ocurrir después de cualquier tipo de cirugía y la prevalencia cada

vez es más conocida

 No hay definiciones precisas, lo que ha contribuido a la falta de

reconocimiento y diagnóstico

 Muchos factores de riesgo contribuyen a la posibilidad de desarrollarlo,

sin embargo la evidencia aún es escasa y conflictiva

 Lo mismo para los tratamientos, pero la reducción de los riesgos y la

optimización del manejo analgésico, pueden aminorar su incidencia

 Se requiere más información…

Cregg R. Persistent postsurgical pain. Curr Opin Support Palliat Care 2013, 7:144–152.
DETERMINANTES POTENCIALES DE RIESGO DE
DOLOR POP PERSISTENTE

Wu C. Treatment of postoperative pain. Lancet 2011; 377: 2215–25.

PREDICCION PREOPERATORIA DE DOLOR POP
SEVERO DE ACUERDO CON KALLMAN ET AL
0 Puntos 1 Punto 2 Puntos 3 Puntos
Sexo Masculino Femenino
Edad + 65 a 31 – 65 a Menor de 30 a
Dolor previo en el sitio Qx Ninguno Moderado Severo
Uso regular de opioides Confirmado
Uso regular de ansiolíticos o Confirmado
antidepresivos
Técnica Quirúrgica Abierta
Tipo de cirugía Otra Ortopédica Abdominal Torácica
Duración del procedimiento + 120 min
Obesidad IMC + 30
Ansiedad preoperatoria Alto nivel

ALTO RIESGO SCORE 4+/ 15

Grosu I. New Concepts in Acute Pain Management: Strategies to Prevent Chronic Postsurgical
Pain, Opioid-Induced Hyperalgesia, and Outcome Measures. Anesthesiology Clin 29 (2011) 311–327.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA DOLOR
PERSISTENTE (NEUROPATICO?)

ATC
Vías Inhibitorias SNRI (Duloxetina)
Descendentes
SSRI
(NE/5-HT, encefalinas)
Bloqueadores α-adrenérgicos
Opioides
Tramadol
Cannabinoides
Sensibilización
Periférica Médula
Médula Sensibilización Central
AINE/COX2
Espinal
Espinal
Ca2+ NMDA
Na+ Gabapentina Ketamina
Carbamazepina Levetiracetam Dextrometorfan
Oxcarbazepina Oxcarbazepina Metadona
ATC Lamotrigina Memantina
Pregabalina
Topiramato
Lamotrigina
Lidocaina
Adaptado de Beydoun A, et al. J Pain Symptom Manage. 2003; 25 (Suppl 5): S18 – S30.
 SUSTANCIAS CON EFECTOS
ANTIHIPERALGESICOS

FARMACOS EVALUADOS
• Ketamina/Memantina/Magnesio
• Gabapentina/Pregabalina
• Inhibidores COX1 – COX2
• Alfa-2 agonistas
• Acarreadores de radicales libres (manitol, vitamina C)
• N2O, uso sistémico de anestésicos locales
• Drogas activas contra la actividad glial (minoxidil,
propentoxifilina)
• Dieta enriquecida con omega-3 u otros

Grosu I. New Concepts in Acute Pain Management: Strategies to Prevent Chronic Postsurgical
Pain, Opioid-Induced Hyperalgesia, and Outcome Measures. Anesthesiology Clin 29 (2011) 311–327.
 PROCEDIMIENTOS BASADOS EN TECNICAS DE ANALGESIA
PARA PREVENIR DOLOR CRONICO POST QUIRURGICO (DCPQ)

Visser E – Chronic post-surgical pain. Acute Pain 2006; 8 73 – 81.

 MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON CONSUMO
CRONICO DE OPIOIDES – PREOPERATORIO

Carroll IH. Management of Perioperative Pain in Patients Chronically Consuming Opioids. Regional Anesthesia and Pain
Medicine, Vol 29, No 6 (November–December), 2004: pp 576–591.
 MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON CONSUMO
CRONICO DE OPIOIDES – INTRAOPERATORIO

Carroll IH. Management of Perioperative Pain in Patients Chronically Consuming Opioids. Regional Anesthesia and Pain
Medicine, Vol 29, No 6 (November–December), 2004: pp 576–591.
 MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON CONSUMO
CRONICO DE OPIOIDES – POSTOPERATORIO FASE AGUDA

Carroll IH. Management of Perioperative Pain in Patients Chronically Consuming Opioids. Regional Anesthesia and Pain
Medicine, Vol 29, No 6 (November–December), 2004: pp 576–591.
MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON CONSUMO CRONICO
DE OPIOIDES – POSTOPERATORIO FASE DE TRANSICION

Carroll IH. Management of Perioperative Pain in Patients Chronically Consuming Opioids. Regional Anesthesia and Pain
Medicine, Vol 29, No 6 (November–December), 2004: pp 576–591.
RECOMENDACIONES DE ANALGESIA POP
BASADAS EN PROCEDIMIENTO ESPECIFICO

White PF. Improving Postoperative Pain Management What Are the Unresolved Issues?
Anesthesiology 2010; 112:220 –5
PROPUESTA DE ABORDAJE MULTIMODAL E
INDIVIDUALIZADO DEL DOLOR POP

 Evidencia científica:
 La analgesia multimodal se

asocia a un mejor control del

dolor con una menor incidencia
de efectos adversos.
 Analgesia multimodal se refiere

a la utilización concurrente de
distintas modalidades de
analgesia con mecanismos de
acción diferente.

Candiotti K. Liposomal Bupivacaine: An Innovative Nonopioid Local

Analgesic for the Management of Postsurgical Pain. Pharmacotherapy 2012;32(9 Pt 2):19S–26S.
 DOLOR AGUDO POP – CONCLUSION

 A pesar de la introducción de nuevas normas, y lineamientos, datos de todo el

mundo sugieren que el dolor postoperatorio sigue siendo manejado
inadecuadamente.

 El desarrollo de un estado de dolor crónico después de la cirugía , denominado dolor

posquirúrgico persistente, se está reconociendo cada vez más.

 Los datos sugieren que el uso de agentes analgésicos específicos o técnicas, en particular
analgesia regional, puede impactar la morbilidad postoperatoria.

 La Investigación de la analgesia multimodal no revela un nivel consistente de éxito, en parte,

debido al gran número de variables (por ejemplo, dosis diferentes o agentes analgésicos o
técnicas, tipo de cirugía, etc.), presente en los estudios disponibles sin embargo algunos
ensayos de analgesia multimodal han demostrado mejores resultados (por ejemplo, la mejora
de la analgesia) o incluso posiblemente una menor incidencia de dolor postquirúrgico
crónico.
Wu C. Treatment of postoperative pain. Lancet 2011; 377: 2215–25.