CONTROL DEL PU

ERPERIO
Dayan Paola Ramos.
Residente de 1°año.
RESIDENCIA VILLA CELINA.
¿Que es el puerperio?

Es el período se extiende convencionalment

e hasta los 45 o 60 días
posteriores al parto, en donde se producen
una serie de modificaciones anatómicas y fu
ncionales que por un proceso de involución,
restituyen a la mujer a su estado pregravídic
o, a excepción de la glándula mamaria que
adquiere mayor desarrollo al prepararse par
a la lactancia.
Etapas del puerperio
• 1. Puerperio Inmediato: Comprende las primeras 24 hs p
osteriores al nacimiento.
• 2. Puerperio precoz: Abarca del 2º al 10º día posnatales.
• 3. Puerperio alejado: Se extiende desde el día 11 hasta l
os 42 días luego del parto
• 4. Puerperio tardío: Abarca desde el día 43 hasta los 60
días posteriores al nacimiento. De acuerdo a la Clasifica
ción Internacional de Enfermedades, CIE 10, este períod
o se extiende hasta los 364 días cumplidos.
¿Que es control del puerperio?
• Son cuidados centrados en la madre, el niño y su familia
deben brindarse con amabilidad, respeto y dignidad, don
de es importante establecer una adecuada comunicació
n del equipo de salud con la mujer y su familia, tomando
en cuenta su cultura, sus costumbres, su nivel de educa
ción y su idioma.
• Las mujeres deberán recibir información relevante y opo
rtuna sobre sus propios cuidados en salud y los de su be
bé y a reconocer y responder ante un problema.
¿Que pasa durante el puerperio inmedi
ato?
• Durante el puerperio inmediato se deben r
ealizar los controles de rutina ya que dura
nte dicho período se producen la mayoría
de las hemorragias post parto, causadas p
rincipalmente por atonía uterina, retención
de restos placentarios y desgarros cervical
es o vaginales.
¿Que es lo que controlamos?
1.Estado clínico :
• Evaluación del sensorio, mucosas y conjuntivas , tensión arterial.
• Pulsos:regular y amplio, aprox. entre 60-70 lpm, registros cercanos
a 100 lpm obligan a descartar cuadro infeccioso, anemia u otras pat
ologías subyacentes.
• Temperatura axilar- signo vital de suma importancia, se recomienda
su control cada 6-8 hs, los valores son aprox. ≥ 36ºC a ≤37ºC. Coin
cidiendo con la “bajada de la leche”, alrededor de las 48-72 hs del n
acimiento, puede registrarse un leve y transitorio aumento de la t°, q
ue no supera los 38ºC.
• Involución uterina: mediante palpación abdominal se debe constatar
la formación y permanencia del globo de seguridad de Pinard que in
dica un efectiva retracción uterina.El útero se encontrará a nivel de l
a línea umbilical o infraumbilical, con límites bien definidos y una co
nsistencia firme y elástica.
• Durante este período continúa la actividad contráctil del miometrio, l
o que puede generar un leve dolor, especialmente coincidiendo con
la succión del recién nacido, que cede espontáneamente o con anal
gesia de primera línea .
• Loquios: En las primeras 48hrs. después del parto o cesárea son ab
undantes, su aspecto y color es sanguinolento. Recién al 3° día se
vuelven serosanguinolentos, disminuyendo su cantidad progresiva
mente. Alrededor del 10º día son serosos y suelen desaparecer a lo
s 15-20 días.Es importante tener en cuenta cualquier modificación d
e la cantidad , aspecto u olor, a fin de dx y tto oportuno de alguna c
omplicación.
• Control de diuresis y deposiciones: ocurren habitualmente al 3° día
y se ven facilitadas con una adecuada hidratación, alimentos ricos e
n fibras y deambulación.
2.Cuidados locales:
• Para la higiene corporal se procederá al baño de ducha
DIARIO y se evitará el de inmersión.
• La región perineal deberá higienizarse con un simple lav
ado externo, con agua tibia y jabón neutro o antisépticos
por lo menos 2 veces al día o luego de las deposiciones.
• Las duchas vaginales no son útiles ni beneficiosas. La e
pisiotomía debe mantenerse limpia, y seca. Una vez fina
lizada la limpieza, es necesario colocar un apósito, comp
uesto por una planchuela de algodón hidrófilo rodeado d
e gasa. No se debe utilizar algodón directamente, el apo
sito se renovara varias veces al dia.
3.Manejo del dolor:

• Puede ser por la episiotomía o de los dolo

res tipo cólicos en el hipogastrio (entuerto
s) Para el tratamiento del dolor se prescri
ben:
Paracetamol 500 mg c/ 6-8 hs
Ibuprofeno 400 mg c/ 6-8 hs
Diclofenac 50 mg c/ 6-8 h.
Controles post parto.
• 1° control: el 7mo dia post operatorio: se realizará la cur
a plana y la evaluación de la herida en el centro de salud
.
• Se realizará un 2º control a los 14 días del post operatori
o y se evaluará la herida teniendo en cuenta el retiro de l
os puntos de sutura de piel.
• Tener en cuenta: Las mujeres que han tenido una cesár
ea tienen un mayor riesgo de enfermedad tromboembóli
ca, , por lo que se deben prestar especial atención a las
mujeres que tienen síntomas respiratorios (como tos o fa
lta de aliento) o bien síntomas en los miembros inferiore
s (como inflamación dolorosa de los mismos).
PUÉRPERAS POST ABORTO: (muert
e perinatal o RN malformado)

• Se debe asegurar la rehabilitación integral

(bio-psico-social) , evaluando la necesidad
de un manejo interdisciplinario.
 PUERPERIO PRECOZ:
• Constituye el período de máxima involución de los órganos genitales y
de instalación de la lactancia materna.
• La puérpera de bajo riesgo será referida al Centro de Salud de origen,
a fin de que el profesional realice el control de salud materna evaluand
o:(coresponde al primer control puerperal)
• Estado general (facies, conjuntivas, mucosas, edemas, várices).
• Pulso, temperatura, peso y tensión arterial.
• Examen mamario, promoción y consejería en la Lactancia Materna (ev
aluar posibles problemas en la lactancia).
• Involución uterina.
• Examen ano-perineo-vulvar (genitales externos, episiorrafia, loquios).
• Evaluación de diuresis y catarsis.
• Evaluación alimentaria materna.
• Consejería en salud sexual y procreación responsable
PUERPERIO ALEJADO:
• Este período concluye prácticamente la involución genit
al y se alcanza, en términos generales, el estado pregra
vídico.
• Si no se ha establecido la lactancia, sobreviene la primer
a menstruación.
• Se recomienda el segundo control puerperal con el objet
o de evaluar la evolución de la salud materna y brindar a
sesoramiento sobre ssypr , con el objeto de lograr un pe
ríodo intergenésico adecuado.
PATOLOGIAS PUERPERALES PREVA
LENTES:
• Se clasifican en:
• Tempranas, aquellas que se manifiestan en las primeras
48 horas.
• Tardías las que aparecen desde el 3º día a la 6ª semana
• Existen etiologías infecciosas y no infecciosas, dentro de
estas últimas, la tensión mamaria y la reabsorción de líq
uidos y hematomas ocupan un lugar importante. La incid
encia global de infección es del 5% al 7%, siendo la end
ometritis el proceso más frecuente.
Fiebre en el puerperio
• Se define como fiebre en la paciente post-parto a la dete
cción de dos o más picos febriles > 38 ºC que se manifie
sta entre el 1º y 10º día del puerperio. La causa de la fie
bre es detectable al realizar un examen físico completo.
El examen debe abarcar tanto las áreas genitales como
extragenitales. Además, exige la solicitud de exámenes
complementarios tales como hemograma completo, uroc
ultivos, hemocultivos, y muestras de punciones y aspirac
iones de áreas flogóticas para cultivo.
Las causas mas frecuentes son:

• Endometritis
• Mastitis
• Infección mamaria puerperal (Grietas y fis
uras del pezón , Taponamiento de Condu
ctos)
• Absceso
Endometritis:
• Es la infección del endometrio y decidua. Si se extiende al miometrio
se denomina endomiometritis.
• La incidencia de endometritis postparto vaginal es de 1% a 3 %, pres
entando una incidencia 10 a 20 veces mayor luego de una cesárea
• La endometritis puerperal es una infección polimicrobiana (cocos gra
m positivos aerobios y anaerobios; bacilos gram negativos aerobios
y anaerobios).
• Cuando una paciente manifiesta fiebre alta y sostenida en las prime
ras 24 a 48 horas postparto, es importante considerar al Estreptococ
o agalactiae y al Hemolítico grupo A.
• En las endometritis tardías (14 a 40 días postparto), puede estar inv
olucrada la Chlamydia trachomatis y debe ser contemplada en la ele
cción del esquema antibiótico empírico.
Diagnóstico:
• Es clínico.
• Síntomas : fiebre, dolor pelviano, secreciones vaginales purulentas,
hemorrágicas o malolientes, y leucocitosis, no siempre están prese
ntes en forma completa. En el 50 % de los casos se presenta como
fiebre sin foco.La fiebre se prolonga más allá de 48 horas y se aco
mpaña de mal estado general.
• Realizar examen físico completo y ginecológico, con colocación de
espéculo para visualizar loquios y el aspecto macroscópico del cuell
o. La inspección bi-manual, permitirá evaluar si la infección ha exce
dido los límites del aparato genital.
• No es necesario el diagnóstico etiológico , para realizar un tratamie
nto antibiótico adecuado.
• Las técnicas de obtención de muestras de la cavidad ute
rina son complejas. Se produce una alta tasa de contami
nación de los cultivos tomados a través de la vagina, y n
o son de utilidad clínica.La muestra más útil y representa
tiva son los hemocultivos.
• La toma de urucultivos también está recomendada, para
descartar otros focos en los diagnósticos diferenciales.

• El cultivo de loquios no aportan información útil clínicam

ente. No se recomienda realizarlos
• El hemograma y la eritrosedimentación no resultan defini
torios porque se han encontrado leucocitosis en puérper
as normales, lo mismo ocurre con la eritrosedimentación
.
• La ecografía abdominal : no ayuda a definir el di
agnóstico , pero sí a descartar otras patologías.
Suele detectar un útero aumentado de tamaño y
una cavidad uterina ocupada por pequeños hem
atomas, que suelen ser parte de un puerperio no
rmal.
• También está justificado descartar infecciones n
osocomiales secundarias, bacteriemias asociad
as a catéteres endovasculares o infecciones uri
narias en pacientes que hayan requerido coloca
ción de sonda vesical.
Tratamiento:

• Se comenzará tratamiento antibiótico empírico y

se evaluará la respuesta al tratamiento.
• Se recomienda antibióticos con cobertura para b
acilos Gram (-), estreptococos y anaerobios. Los
antibióticos generalmente no modifican las manif
estaciones clínicas en las primeras 24 horas de
evolución, pero evitan que la infección se torne
más severa.
Las combinaciones más recomendadas en l
a bibliografía tales como:
• Clindamicina + Gentamicina( puede admin
istrarse en el mismo set de infusión)
• Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol
• Ceftriaxona + Metronidazol.
l De los esquemas con monoterapia, nos orientamos hacia Ampicilna/Sulbactam en la
paciente sin antecedentes de antibioticos previos o internación prolongada.
l La duración del tratamiento antibiótico tendrá directa relación con la respuesta clínica.
Puede discontinuarse con 24-48 horas de mejoría clínica y curva térmica
autolimitada.Muchos trabajos han demostrado que son innecesarios regímenes
antibióticos más prolongados.
l La revisión del Cochrane 2007 plantea como apropiada la asociación Clindamicina +
Gentamicina, y se sugiere que en los casos de Endometritis no complicadas, una vez
que se ha logrado la desaparición de la fiebre con el tratamiento parenteral, no es
necesario continuar tratamiento con antibióticos orales.
l Las pacientes que presenten retención de restos ovulares requerirán además del
tratamiento médico , el quirúrgico (legrado de la cavidad uterina) para la evacuación
uterina.
Paciente que no responde al tratamiento se evaluará la solicitud de tomografía
computada con contraste para el diagnóstico de absceso, hematoma, celulitis
pelviana o tromboflebitis séptica
Prevención:

• El uso de antibióticos profilácticos en las cesáre

as. Se plantean monodosis de cefalosporinas de
primera generación, previo a la incisión en piel,
dado que reducen la incidencia de endometritis
e infecciones postparto sin modificar los resultad
os neonatales.
• Minimizar el número de tactos vaginales.
• Realizar el adecuado lavado de manos y usar g
uantes para el examen ginecológico de las pacie
ntes.
Infección mamaria puerperal: Grieta
s y fisuras del pezón :
• Las grietas son heridas superficiales, las fisuras se profu
ndizan hasta alcanzar la dermis.
• Etiología: se relaciona con defectos en la colocación al
pecho y/o la prendida del bebé, y no con succión frecue
nte ni mamadas prolongadas.
• Sintomas: el más importante es el dolor , muy intenso , q
ue irradia al parenquima pulmonar.El recien nacido pued
e succionar la sangre que sale por la grieta y presentar v
ómitos de sangre o deposiciones en forma de melena.
DX: localizar la grieta o la fisura.
TRATAMIENTO:
• Evaluar y corregir técnica de LM.
• Comenzar a amamantar por el pecho menos doloroso
• Buscar la posición que genere menos dolor(las mandíbul
as paralelas al eje mayor de la grieta para evitar que la
misma se abra)
• Para retirar al bebé del pecho romper el vacío con el ded
o limpio.
• Metodo ALAS
• Eventualmente aplicar pomadas cicatrizantes que conte
ngan vitamina A (sin corticoides ni antibióticos)
• Medidas de higiene basicas y contención emocional.
• Si se sospecha de alguna infección (ej: Cándida Albican
s) en la boca del bebé, los pezones de la madre, y/o la z
ona del pañal, se deberá tratar al binomio.
Taponamiento de Conductos
• Se manifiestan por zonas del pecho endur
ecidas y dolorosas. En una etapa posterior
se agregan rubor y calor locales.
• Se observa con la disminución de la frecu
encia de mamadas y cuando no se varía l
a posición para amamantar
• Es importante su atención temprana para
evitar complicaciones como la mastitis.
PREVENCIÓN:
• Variar las posiciones para amamantar
• Colocar la barbilla del bebé en dirección a la dureza para
favorecer el vaciamiento de dicha zona
• Reforzar la libre demanda y aumentar la frecuencia de m
amadas
• Masajear suavemente la región afectada antes y durante
la mamada
• Colocar paños de agua tibia varias veces al día en la zo
na afectada masajeando en dirección al pezón.
• Extraer pequeñas cantidades de leche para disminuir la
molestia del área afectada.
• Aconsejar el uso de corpiños holgados y sin aro.
MASTITIS: inflamación de la mama

• La mama de la puérpera presenta, a partir

de las 48 a 72 horas post-parto, un proces
o de tensión mamaria fisiológica no eritem
atosa de 4 a 16 horas de evolución que ref
leja inicio de la secreción copiosa de lech
e.
• El manejo de esta tensión mamaria fisioló
gica consiste en mamadas frecuentes y ef
ectivas.
FACTORES DETERMINANTES:

• Colonización por por Staphylococcus aure

us,
• Flora nasofaríngea del recién nacido
• Estasis de leche.
• También puede asociarce a la introducción
de complementos alimentarios que al dism
inuir la frecuencia de las mamadas.
CLÍNICA:

• Dolor
• la tumefacción localizada en un cuadrante
de la glándula
• fiebre.
• malestar general
• cefalea
• escalofríos.
PREVENCIÓN:

• Informar sobre posibles dificultades de LM

.
• Atención temprana de grietas, fisuras y pe
zones dolorosos.
• Detección temprana de madres con episo
dios de mastitis en gestas previas
ETÍOLOGIA:
• Los agentes más frecuentes involucrados son el Staphyl
ococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, estreptoco
cos y, con menor probabilidad, las enterobacterias.
• Si bien los cultivos de leche materna no se realizan de ru
tina, ya que los agentes causales pueden ser predecible
s,
• el aislamiento de los Staphylococcu aureus y Streptococ
cus agalactiae se asocia con mayor morbilidad y mayor
posibilidad de desarrollar abscesos.
• En los últimos años, se han reportado infecciones por St
aphylococcus aureus meticilino resistentes , este germe
n posee mayor facilidad para evolucionar formando abse
sos.
¿Que favorece la formación de absces
os?( presente en 1% de los pacientes)
• La interrupción de la lactancia
• La isquemia tisular asociada con el estasis
de la leche
• La demora en la instalación del tratamient
o antibiótico
DX:
• Atravez del examen físico
• Generalmente son sub-areolares
• Se identifican al palpar el área eritematosa y dolorosa.
• Dado al aumento de incidencia de esta patologia y su gr
avedad es necesario una consulta inmediata
• Las colecciones retro-mamarias son más difíciles de ide
ntificar y en estos casos la mamografía o ecografía es n
ecesaria.Los ligamentos de Cooper actúan como barrera
para mantener el proceso restringido a un solo lóbulo.
TRATAMIENTO:
• Antibiótico y el drenaje manual de forma precoz
• Las cefalosporinas de primera generación (250 a 500 mg
cada 6 horas) por vía oral durante 7-10 días son la primer
a opción terapéutica, exepto para SAMR.
• Otras opciones son:o Amoxicilina/Acido clavulánico (500
mg/125 mg cada 8 horas) y TMP-SMZ (800 mg/160 mg c
ada 12 horas), Clindamicina 300 mg. c/8hs por iguales p
eríodos.
• Es importante indicar reposo para la madre y licencia por
enfermedad si trabaja en relación de dependencia.
• En caso mal estado general o falla de respuesta al tratam
iento : deberá indicarse antibióticos parenterales
• La mayoria de los casos no deberá contraindicarse la LM
.
Absceso:

• Proceso infeccioso que compromete todo el tejid

o mamario
• Complicación no muy frecuente de la mastitis
• Para comprobar si existe material purulento junt
o con la leche, colocar unas gotas de ésta sobre
un algodón: si hay pus, quedará en la superficie
del algodón; la leche, por el contrario, escurrirá f
ácilmente.
TRATAMIENTO:
• Se indicarán antibióticos (pueden plantearse los mismos
esquemas referidos para la mastitis)
• drenaje por punción o quirúrgico, y enviar material a cult
ivo y a estudio anatomo-patológico.
• Se suspenderá transitoriamente la lactancia de la mama
afectada
• Técnicas suaves de ablandamiento (masaje y/o extracci
ón manual para mantener buen flujo y no disminuir la pr
oducción).
• El profesional que atiende al binomio deberá decidir cua
ndo establecer el amamantamiento del pecho afectado a
penas cese la eliminación canalicular de pus.
BIBLIOGRAFÍA   

• ● Recomendaciones para la Práctica del

Control preconcepcional, prenatal y puerp
eral- Ministerio de Salud – 2013 
GRACIAS!!