Neumonía Nosocomial

Lic. Carlos Jané

Kinesiologo Fisioterapeuta
 Neumonía Nosocomial
Es la Neumonía que se presenta
después de 48 horas de haber
ingresado a una Institución asistencial,
o que para el momento de ingreso, no
estaba en período de incubación; sin
embargo, no hay lineamientos
definitivos que establezcan hasta
cuánto tiempo después de egresado el
paciente, debe considerarse como tal.
Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
 Neumonía Nosocomial
Ocupa el segundo lugar en orden de
frecuencia, dentro de las infecciones
nosocomiales.
Constituye la principal causa de
muerte por infecciones adquiridas en el
hospital, con variaciones
institucionales (1).

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

 Neumonía Nosocomial
En pacientes hospitalizados en la
unidades de cuidados intensivos (UCI),
ocurre 5 a 10 veces más frecuentes que
en otras áreas del Hospital (2) y en
aquellos con ventilación mecánica, la
incidencia oscila entre 9 y 68 %, con
una mortalidad que va de 33 a 71%.

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

 Neumonía Nosocomial
En un estudio realizado en 112 UCI, que
incluyó 181.993, se observó que era
más frecuente en:
UCI más que en otras áreas
De las infecciones nosocomiales, la
infección del tracto urinario, representó
el 31 %, ocupando el primer lugar,
seguido de Neumonías (27%) y en
tercer lugar la bacteriemias (19 %)

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

 Morbilidad y Mortalidad
A mayor estancia del paciente enla UCI,
aumenta el riesgo de desarrollar NN y la
mortalidad con:
Aumento del riesgo de muerte
– Absoluto 5,8 %
– Relativo 32,3 %
En los pacientes médicos vs. quirúrgicos
(6,5 vs. 0,7)
Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo
(9,1 vs. 2,9)
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
 Neumonía Nosocomial
Los factores de riesgo
Prevenibles
• Broncoaspiración.
• Depresión del sensorio.
• Uso de antiácido o bloqueantes H2.
• Sonda nasogástrica.

Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

 Neumonía Nosocomial
Los factores de riesgo
Prevenibles
• Cabecera no elevada.
• Cambios frecuentes del circuito del
respirador.
• Uso de relajante musculares.
• Sedación continua.
• Reintubación y movilización fuera de
la UCI

Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

 Neumonía Nosocomial
Los factores de riesgo.
No prevenibles
Ventilación mecánica.
Resucitación Cardiopulmonar.
Inmunosupresión.
Co-morbilidad.
Edades extremas de la vida.

Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

Infecciones
Infecciones Intrahospitalarias
Intrahospitalarias
Salas
Reingresos
hospitalarias
Transferencias
Contaminación
PACIENTE PACIENTE Ambiental
Personal al cuidado de
pacientes en hogares Alimentos
Incremento del
pH gástrico
Flora Tubo Endotraqueal y
Líneas Exógena Sonda Nasogástrica
Cirugía vasculares Antibióticos Catéter Vesical
e
Infecciones por
Infección Bacteremia dispositivos Neumonías Infección
de Herida urinaria
Flora Endógena
“ICEBERG”

Dinámica de Transmisión
Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 21(2): 77
 Patogenia
En la patogénesis de las NN, la
colonización de la O-F y del t.racto G-I,
por los agentes patógenos usuales de
las instituciones asistenciales, es
requisito indispensable previo al
desarrollo de las Neumonías. Otras
vías de acceso a esta infección, son la
bacteriemias, inoculación e inhalación

Eur Respir J 1999;13:546

 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
PATOGENIA.
A. Microaspiración orofaríngea o gástrica, lo más
frecuente.

B. Inoculación directa por equipos de tratamiento o

diagnóstico.

C. Hematógena, foco séptico alejado.

D. Traslocación bacteriana. Los gérmenes del tubo

digestivo atraviesan la mucosa intestinal.
 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
PATOGENIA.
A. Microaspiración orofaríngea o gástrica.
1. Cambio en la flora orofaríngea y gástrica. Papel del ácido
gástrico que disminuye por alcalinización.
2. Sondas nasogástricas.
3. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram
negativos. Uso de antibióticos.
4. Ventilación artificial colonizada por P. aeruginosa.
5. Importancia del estado nutricional.

Al final y lo más importante:

ASPIRACIÓN + ALTERACIÓN DE LAS DEFENSAS.

 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
PATOGENIA.
B. Inoculación directa por equipos de tratamiento o
diagnóstico:

1. Instrumentación de la vía aérea.

2. Disminución del nivel de conciencia.
3. Intubación.
4. Traqueostomía.
5. Sonda nasogástrica.
6. Posición del paciente en decúbito supino.
7. Humidificadores, nebulizadores y ventiladores.
 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
PATOGENIA.
C. Hematógena, foco séptico alejado:

La diseminación hematógena debe tenerse en cuenta en

sujetos gravemente enfermos con varios catéteres y,
sonda. focos potenciales de sepsis.

D. Traslocación bacteriana:

Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa

intestinal.
 Neumonìa Nosocomial

• Bacteriana 80-90%
– Gram(-) entéricos y no fermentadores 50-70
– S. aur eus 15-30
– Anaerobios 10-30
– H. influenzae 10-20
– S. pneumoniae 10-20

• Viral 5-10
• Fúngica <1

En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa

y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante
y ensombrecen el pronóstico
COID 2000;13:377
 Momento de inicio
• Temprano • Tardío
Gram (-) entéricos Acinetobacter spp
• E. coli Ps. aeruginosa
• K. pneumoniae
S. aureus Meti - R
• Proteus y Serratia
H. influenzae
S. aureus Meti - S
S. pneumoniae
Neumonìa Nosocomial Severa

Son las que se desarrollan en:

• UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y
no Invasiva)
• Insuficiencia respiratoria
• Progresión radiológica rápida o complicada
• Sepsis severa
– Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria
• Insuficiencia renal
 Diagnóstico clínico
Sospecha clínica
Fiebre
Secreción traqueobronquial purulenta
Leucocitosis
Infiltrados nuevos o empeoramiento
Sensibilidad 50 - 78 %
Broncograma aéreo de los nuevos infiltrados
Sensibilidad 58 - 83 %
 Neumonía Nosocomial
Estudio de secreción bronquial
Gram.
Cultivo de secreción bronquial.
Antibiograma
Hemocultivo

Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006

 Neumonìa Nosocomial
Una tinción de Gram bien interpretada
es un procedimento orientador
En adultos Bal:10(4) ufc, Cepillo
bronquial
Edades extremas de la vida empeoran
el pronóstico

Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000

Método diagnóstico óptimo

Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos,

obtenidos por lavado bronquio-alveolar
(LBA) o por cepillado protegido, son
ampliamente aceptadas
 Manejo
Conocimiento del patógeno responsable
– Reduce los costos
– Disminuye la emergencia de resistencia
– Disminuye las reacciones adversas a drogas

En el tratamiento empírico de las NN, debemos

tomar en consideración, aspectos relacionados con
el antibiótico:
– Monoterapia vs. combinación
– Huesped
– Patrones de Resistencia del hospital
 CLASIFICACIÓN DE LA NIG
GRUPO I. Ptes sin FR y con hospitalización previa
menor de 5 días:
Microorganismos potenciales:
1. Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS)
2. Microorganismos anaerobios
3. Haemophilus influenzae
4. Streptococcus pneumoniae
5. Flora mixta ( anaerobios más alguno de los restantes
MO )
Si coma médico o traumático mayor riesgo de S.A, si
aspiración de MO anaerobios y si EPOC H. influenzae

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

 Tratamiento empírico inicial

NN no severas:
Adultos .Carbapenem
.Cefalosporinas antipseudomonas
.B-lactám. antipseudom+Inh. de BL
.Quinolonas con o sin clindamcina
(Preocupación por resistencia creciente de los gram
negativos y S. aureus en nuestro País)

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I

TTO EMPÍRICO TTO ALTERNATIVO

Monoterapia Glucopéptido + Aztreonam*

* 1-2g EV c/ 6-8 h
Amoxicillín/Ác clavulánico Quinolona de 3era (Levo,
Moxifloxacino)
Cefalosporina de 2da/ 3era no
antiseudomonal

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

 Neumonía
Neumonía Intrahospitalaria
Intrahospitalaria Grave
Grave (( NIG
NIG ))

El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado,

se acompaña de PEOR PRONÓSTICO, mayor ESTANCIA
HOSPITALARIA,
e incremento de los COSTOS

La elección adecuada del tto ANTIBIÓTICO EMPÍRICO,

es uno de los pocos factores pronósticos de MORTALIDAD
que puede ser MODIFICADO
 El
Eluso
usoindiscriminado
indiscriminadode
deantibióticos,
antibióticos,yyla
laexcesiva
excesivaDURACIÓN
DURACIÓN
del
deltto,
tto,se
seacompañan
acompañande de
FLORA
FLORAEMERGENTE
EMERGENTEMULTIRRESISTENTE
MULTIRRESISTENTE,,
con
conrepercusión
repercusiónen
enlalapolítica
políticaantibiótica
antibióticahospitalaria
hospitalaria

Elespectro
El espectrode
delos
losMP
MPestá
estácondicionado
condicionadopor:
por:la
lagravedad
gravedaddedela
laNIH,
NIH,
factoresde
factores deriesgo
riesgorelacionados
relacionadosyyestancia
estanciahospitalaria
hospitalariaprevia
previa
alinicio
al iniciode
dela
laNeumonía
Neumonía

A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un

cambio en la flora OROFARÍNGEA de los ptes, colonizándose
por flora HOSPITALARIA
 CLASIFICACIÓN DE LA NIG
GRUPO II. Pacientes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con
FR: MO potenciales:
Los MO del grupo I +:
Bacilos gram negativos entéricos ( BGN )
Enterobacter spp.
Echerichia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus spp
Serratia marcescens
2. MO potencialmente multirresistentes:
Pseudomona aeruginosa
Acinetobacter spp
Citrobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
S aureus resistente a meticilina ( SAMR)

Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona, esteroides prolongados

Legiopnella spp, MO multirresistentes y Aspergillus spp, AB previa
últimos 15 días MO multirresistentes, aspiración anaerobios

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

 La afección radiológica grave:
Afección multilobar y progresión de los infiltrados
pulmonares > 50% en menos de 48 horas, es un criterio
para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia
a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI

Arch Broncomeumología 2006;40 (11):518-33

 TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II

Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos

Aminoglucósido (Tobra o Amika según sensibilidada del

hospital)

• Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR.

• Sustituir Aminoglucósidos por Cipro si IRA

• Usar de inicio Carbapenémicos si Acinetobacter spp

multirresistente

Arch Broncomeumología 2006;40 (11):518-33

 Habitualmente: 0.5 – 1g c/6 – 8h

Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina

•Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h
•Colistina 1. 000.000 uds = 33.3 mg colistina base
En aereosol: 16 – 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6h
Sistémica: 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis

Arch Broncomeumología 2006;40 (11):518-33

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
 The Pneumonia Severity Index

Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045

 ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG

Criterios gravedad:
IRG, Sepsis Grave NIG

Revaluar a las 72
NIG precoz (Grupo I) NIG tardía( Grupo II)
horas

Microbiología + Microbiología -

Respuesta clínica PCIP >= 6 PCIP<6

-Suspender tto
-Buscar causa
Correcta: Respuesta clínica no infecciosa
Mantener tto o
Desescalonamientos
Correcta:
- Mantener tto Incorrecta:
Incorrecta: -Obtener muestra
-Descartar causa no infecciosa pulmonar invasiva
- Modificar tto según antibiograma -Aumentar
-Buscar patógenos no habituales espectro Ab
 Conclusion
El diagnóstico debe basarse en la clínica del
paciente, tratando de hacer el diagnóstico
etiológico a través de hemocultivos y en
aquellos sitios donde las condiciones lo
permitan, hacer LBA o CBP

Una tinción de gram, bien interpretada es un

procedimiento orientador

Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006

 Conclusion
Evaluación farmacodinámica óptima
Programas de manejo, asistidos por
computadora
Rotación de antibióticos: Solo debe hacerse,
previa discusión del caso, con expertos en la
materia y preferiblemente, con
documentación bacteriológica

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

 Conclusion
En neumonia severas se deben agregar
Pseudomonas aeuroginosa y Acinetobacter
spp
Hacer énfasis en la posicion supina (45 °),
como prevencion de la colonización por flora
orofaringea
La utilización de bloqueantes H2 y de
sucralfato, puede no modificar el riesgo de
Neumonias.

Sulcrafato disminuye la colonización.

•Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000

 Neumonia Nosocomial
(Duración del tto)

21 días si se documenta Pseudomonas spp,

Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes
donde no hay documentación microbiológica,
individualizar, dependiendo de las condiciones
clínicas, radiológicas o de laboratorio.

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

 Cuándo cambiar la terapia
parenteral a la vía oral

Resolución de la fiebre
– Mejoría de la tos y disnea
– No leucocitosis
– Buena absorción GI

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

 Tratamiento empírico inicial
Riesgo Caracteristicas Tto
Germenes
Ceftriaxone-Cefotaxime
Previamente sano, no o
críticamente enfermos, < S. pneumoniae, Ampicilina/Sulbactam
Grupo I: 4 días H. influenzae, o
bajo riesgo en UCI, > 7 días en S. aureus MS, Levofloxacina-Moxifloxacino
de
hospitalización, no haber E. coli, o
infección por
recibido antibióticos 15 K. pneumoniae, Ertapenem.
bacterias
días antes Enterobacter sp,
resistentes
Proteus sp.,
S.marcescens

Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006

 Tratamiento empírico inicial
Riesgo Caracteristicas Germenes Tto

> 4 días en UCI o > 7 días Cefalosporina antipseudomona

en el (Cefepime, Ceftazidime)
hospital, tratamiento P. aeruginosa, o
Grupo 2: antibiótico Acinetobacter Carbapenems (Imipenem,
alto riesgo de 15 días antes, otros spp, S. maltophilia, o
infección por factores de enterobacterias Betalactámico/inhibidor de
bacterias riesgo como neurocirugía, multirresistentes betalactamasas
multirresistentes EPOC, SDRA, traumatismo y S. aureus MR (piperacilina/tazobactam)
craneoencefálico,
ventilación +
mecánica prolongada y uso Fluoroquinolona antiseudomona
de esteroides (Ciprofloxacina, Levofloxacina)
o
Aminoglicósidos (Amikacina,
Gentamicina)
+
Linezolid o Vancomicina

Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006

 BIBLIOGRAFIA
• 1. Álvarez F, Torres A, Rodríguez de Castro F. Recomendaciones para el diagnóstico de la
neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med Intensiva 2001; 25: 271-282
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Belisario Gallego”, Puerto Ordaz, 25 al 28 de Octubre de 2006.
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Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Nosocomial (NN) o Neumonía
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Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-
associated and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
2005; 171: 388- 416.
• 16. Disease severity Patients infected with multidrug-resistant pathogens
generally have more comorbidities (chronic renal insufficiency, chronic
obstructive pulmonary disease, chronic heart failure, diabetes etc) and are
more
 Hace más de 150 años,
Semmelweis ……

“Desmonto de mi
animal, me lavo las
manos y me dirijo
al paciente”

“ La limpieza es el
mejor amigo del
médico…”
Gracias