Estudios de cohortes

Estudios de casos y
controles
Ensayos clínicos
controlados
Estudios ecológicos.
Jesús Rodríguez García
<rodriguez-j@javeriana.edu.co>
Tipos de estudios en Epidemiología
Estudios descriptivos:
 Estudio transversal
Estudios analíticos (para encontrar una
explicación o probar hipótesis):
 Estudios observacionales
Estudio de cohorte
Estudio de casos y controles
Estudio ecológico
 Estudios experimentales
Ensayos clínicos controlados
Ensayos comunitarios
 Los estudios experimentales*
Experimento: Es el estudio en que una intervención es
deliberadamente introducida por el investigador para
observar sus efectos.
Experimento con asignación aleatoria: Es el estudio en
que los sujetos son asignados para recibir la intervención
de interés o la intervención alternativa mediante un
proceso de asignación aleatoria.
Estudio cuasi-experimental: Es el estudio en el cual los
sujetos de estudio no son asignados de manera aleatoria
en los grupos de intervención.
Experimento natural: Es el estudio en el que se comparan,
generalmente de manera retrospectiva, grupos de sujetos
de acuerdo a intervenciones de interés; las intervenciones
no son realmente manipuladas por el investigador.
* Shadish WR, Cook TD, Campbell DT. EXPERIMENTAL AND QUASI-EXPERIMENTAL DESIGNS FOR GENERALIZED
CAUSAL INFERENCE. HOUGHTON MIFFLIN COMPANY, Boston New York. 2002. Encontrado en:
http://impact.cgiar.org/pdf/147.pdf
 Los controles son esenciales*
Un día, cuando yo era aún estudiante de medicina, un importante
cirujano de Boston visitó nuestra escuela y ofreció una conferencia
sobre un estudio basado en un gran número de pacientes que
habían sido objeto de operación vascular reconstructiva.

Al final de la charla, un joven estudiante que estaba sentado detrás

preguntó tímidamente: ¿Tenía Ud. controles?. El gran cirujano
sonrió y dijo ”¿Quiere Ud. decir si yo dejé de operar a la mitad de
los pacientes?“.

La audiencia estaba en vilo. La voz de atrás respondió quedamente:

”Sí, en eso estaba pensando”. El puño del visitante sonó como un
trueno: “Desde luego, no. Ello hubiera sido catastrófico para la
mitad de ellos”.

En medio del silencio se pudo escuchar la pregunta casi inaudible del

estudiante: “¿Para cuál mitad?”.

*E.E. Peacock, Medical World News, Sept 1, 1972. Citado en: Tufte ER. Data analysis for politics and policy. Prentice-Hall, Inc.,
Englewood Cliffs, NJ, USA, 1974.
 Estudios de cohortes
Estudios de cohortes
Se pretende probar una hipótesis de asociación
causal mediante la comparación de dos ó más
grupos, expuestos o no al agente hipotéticamente
causal.
La cohorte es el grupo de individuos, que se sigue en
el tiempo, y que comparten una característica; si la
característica compartida es haber nacido en el
mismo año, la cohorte se denomina generación.
Si se tienen dos cohortes en el estudio, una se
nombra como la cohorte de expuestos (individuos
que han experimentado la supuesta causa de la
enfermedad) y la otra de no expuestos o de
referencia.
En ambos grupos se mide la aparición de la
enfermedad y se construye un indicador para
evaluar la asociación entre la misma y la exposición.
 Estudios
Estudios de
de cohortes
cohortes

Enfermos+

incidentes
Enfermos
Población +
Factor de
Riesgo+ Enfermos
-
Enfermos-
incident
esEnfermos
Factor de +
Riesgo -
Enfermos
-

tiempo
 Estudios
Ensayos de cohortes
clínicos controlados

Es un caso particular de estudios de cohortes:

los sujetos de estudio son pacientes que se
asignan aleatoriamente (sin participación de los
investigadores en la asignación) a dos o más
grupos de tratamiento o intervención; cada uno
de los grupos define una cohorte (expuestos o
no a una intervención o tratamiento).
En este caso se mide la aparición del efecto
esperado (muerte, curación, mejoría,
disminución del dolor, etc.) evaluando el grado
de asociación del efecto con la exposición al
tratamiento.
 Ensayos clínicos controlados

Mejoran
Tto. 1
a No mej.
Población
z
de referencia Muestra de a
pacientes
r
Mejoran
Tto. 2
No mej.

tiempo
 Estudios de casos y controles
Estudios de cohortes
Se denomina casos al subconjunto de individuos,
tomados de determinada población, en los que se ha
diagnosticado la enfermedad de interés.
La población de origen la constituyen entonces
aquellas personas que podrían ser diagnosticadas
con la enfermedad.
Los controles se definen, consecuentemente, como
la muestra de individuos de la población de origen
que potencialmente podrían resultar diagnosticados
con la enfermedad; deben ser representativos de la
población de origen con respecto a la exposición.
En ambos grupos, casos y controles, se mide, hacia
atrás en el tiempo, la presencia del supuesto
causante de la enfermedad o factor de riesgo y se
evalúa su asociación con la enfermedad.
Estudios de casos y controles

Factor de
Riesgo +
Casos
Factor de (Enfermos+)
Riesgo -

Factor de
Riesgo +
Controles
Factor de (Enfermos-)
Riesgo -

tiempo
Indicadores de asociación:
su medición en estudios
comparativos.
 Estudios
Estudios de
de cohortes
cohortes
Riesgo relativo

Enfermos

incidentes
Población Enfermos
Con factor E/FR+
de riesgo
FR+ No enfermos

No enfermos Tasas de E/FR+

RR=---------
incidencia incident E/FR-

es
Enfermos
Sin factor
de riesgo E/FR-
FR-
No enfermos

tiempo
 Estudios de casos y controles
Razón de odds
(odss ratio)

Con factor de
riesgo FR+
FR+
Odds E+ =------- Casos
FR- Sin factor de (Enfermos E+)
riesgo- FR-
Odds E+
OR =------------
Odds E-
Con factor de
FR+
riesgo FR+
Odds E- =------- Controles (No
FR- enfermos E-)
Sin factor de
FR-
riesgo -

tiempo
 Ensayos clínicos controlados
Riesgo
relativo

Mejoran

Tto. 1 Mej./Tto.1

No mej.
Población a
Mej./Tto.1
de enfermos Muestra z Tasas de RR=------------
a Mej./Tto.2
incidencia
r
Mejoran

Tto. 2 Mej./Tto.2

No mej.

tiempo
 Estudios ecológicos
También se quiere probar una hipótesis de causalidad
pero no se hacen las mediciones de exposición y
enfermedad en cada uno de los individuos.
Se comparan indicadores grupales: agregados y/o
globales.
La asociación o correlación ecológica emerge de la
comparación entre un grupo de expuestos y otro de
enfermos, sin conocer cuántos individuos son al mismo
tiempo expuestos y enfermos o no expuestos y enfermos o
no expuestos y no enfermos o expuestos y no enfermos.
Ejemplos de indicadores grupales:
• Porcentaje de afiliados al SGSSS, porcentaje de
fumadores (indicadores agregados de mediciones
individuales).
• Producto interno bruto percápita, inversión social
percápita (indicadores globales sin medición análoga en
individuos).
 Tipos de estudios ecológicos*
1. Estudios exploratorios: Se observan las
diferencias geográficas en la tasa de enfermedad
entre varias regiones o grupos.
2. Estudios de múltiples comparaciones de grupos:
Se observa la asociación entre promedio de
exposición y tasa de enfermedad entre varios
grupos de estudio.
3. Estudios de tendencia en el tiempo: Se observa la
relación entre el cambio en el tiempo en el
promedio de exposición y el cambio en la tasa de
enfermedad en una misma población.
4. Estudios mixtos: Se observa el cambio en el
tiempo en el promedio de exposición y el cambio
en la tasa de enfermedad entre varios grupos.

*Morgenstern, H. Uses of ecologic analysis in epidemiologic

research. Am J Public Health 1982; 72(12):1336-1344.
 Hipótesis: El uso de teléfonos celulares se asocia con una
frecuencia mucho mayor de trastornos auditivos que el uso
de teléfonos fijos

Ciudad A año Ciudad A año Ciudad A año Ciudad A año

2000 2002 2004 2006
% Uso
10% % Uso celular 30% % Uso celular 50% % Uso celular 70%
celular
% Trastornos % Trastornos % Trastornos % Trastornos
10% 15% 20% 25%
audición audición audición audición

Trastornos de la audición Trastornos de la audición Trastornos de la audición Trastornos de la audición

Año 2000 Año 2002 Año 2004 Año 2006
Sí No Sí No Sí No Sí No
Celular 10 90 Celular 45 255 Celular 100 400 Celular 175 525
Teléfono Teléfono Teléfono Teléfono
Fijo 90 810 Fijo 105 595 Fijo 100 400 Fijo 75 225

% Uso
10% (10+90)/1000 % Uso celular 30% (45+255)/1000 % Uso celular 50% (100+400)/1000 % Uso celular 70% (175+525)/1000
celular
% Trastornos % Trastornos % Trastornos % Trastornos
10% (90+810)/1000 15% (105+595)/1000 20% (100+400)/1000 25% (75+225)/1000
audición audición audición audición
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
1,00 (10/90)/(90/810) 1,00 (45/255)/(105/595) 1,00 (100/400)/(100/400) 1,00 (175/525)/(75/225)
relativo relativo relativo relativo

Aunque los porcentajes de uso de teléfono celular y trastornos auditivos se correlacionan

positivamente a nivel de ciudad (relación ecológica), a nivel individual, los que usan
teléfonos celulares tienen la misma probabilidad de padecer de trastornos auditivos que los
que emplean teléfonos fijos en los cuatro años del estudio.
 Hipótesis: La teleadicción es un factor de riesgo para el
vegetarianismo

Odds ratio = 0,33 Odds ratio = 0,44 Odds ratio = 0,33

Aunque las prevalencias de teleadicción y vegetarianismo se correlacionan

positivamente a nivel de ciudad (relación ecológica), a nivel individual, los
teleadictos tienen entre un 56% y un 67% menos probabilidad de ser vegetarianos
que los no teleadictos.
 La falacia ecológica
Las asociaciones establecidas en estudios
ecológicos entre exposición y enfermedad medidas
de manera global o agregada, no reflejan,
necesariamente, el grado real de vínculo o relación
de estas características pues no hay mediciones
simultáneas de ambas en cada uno de los
individuos.

Por lo tanto, inferir sobre la asociación entre

exposición y enfermedad en el ámbito individual a
partir de la observación grupal, podría llevar a
cometer la llamada falacia ecológica.
 ¿La falacia de la falacia ecológica?*

Hay investigadores que aún toman los estudios

ecológicos como una alternativa sólo cuando los
datos a nivel individual no están disponibles pues su
principal interés es el análisis en el nivel individual.

En este sentido parece que Morgenstern en su

trabajo sólo vió los factores macrosociales o
contextuales como posibles causantes de confusión
y no en su papel causal propiamente.

* Schwartz S.The Fallacy of the Ecological Fallacy: The Potential

Misuse of a Concept and the Consequences. Am J of Public
Health, 1994:Vol 84(5):819-824.
Ejemplos de estudios
ecológicos
 Coberturas estimadas (%) del registro de
defunciones por género para los departamentos
del Chocó y Atlántico. Colombia 2000.

Departamentos Femenino Masculino Total

Atlántico 62,6% 65,6% 64,2%
Chocó 34,3% 35,5% 35,0%
Total Colombia 69,7% 77,3% 74,1%

Fuente: Rodríguez García J. Desigualdades socioeconómicas entre

departamentos y su asociación con indicadores de mortalidad,
Colombia, año 2000. Rev Panam Salud Publica. 2007;21(2/3):111-24.
Mortalidad ajustada por subregistro (%) por edad, en los
departamentos del Atlántico y del Chocó. Colombia, año
2000.

0,4

Total país

Mortalidad relativa (%)

0,3 Chocó
Atlántico
0,2

0,1

0,0
-1

1a4

30 a 44

45 a 59
5 a 14

15 a 29

60 a 69

70 a 79

80 y más
Edad

Fuente: Rodríguez García J. Desigualdades socioeconómicas entre

departamentos y su asociación con indicadores de mortalidad, Colombia, año
2000. Rev Panam Salud Publica. 2007;21(2/3):111-24.
Coeficiente de correlación de Pearsona entre indicadores de
mortalidad y socioeconómicos por departamentos.
Colombia año 2000
Indicadores de mortalidad /
Personas Inversión Indice del
Indicadores
afiliadas al total social pib x hab.
SGSS (%) x hab. ajustado
socioeconómicos
Tasa de muerte global -0,33 -0,31 -0,28
Tasa de muerte por
-0,39 -0,36 -0,62
Desnutrición proteico-calórica
Tasa de muerte por
-0,60 -0,44 -0,54
Enfermedades diarreicas
Tasa de muerte por
0,25 -0,02 0,39
Cardiopatía isquémica
Tasa de muerte por Diabetes
0,46 0,29 0,53
mellitus
Tasa de muerte por
-0,16 -0,33 0,14
Agresiones
Tasa de muerte por
0,33 -0,04 0,44
Accidentes de tránsito

a
r = 0,43 (significativo al nivel 0,01 bilateral)
r = 0,34 (significativo al nivel 0,05 bilateral)

Fuente: Rodríguez García J. Desigualdades socioeconómicas entre

departamentos y su asociación con indicadores de mortalidad, Colombia, año
2000. Rev Panam Salud Publica. 2007;21(2/3):111-24.
Factores asociados a las brechas de cobertura municipal
en vacunación (diferencia con el nivel nacional), 2003.

Brechas de cobertura municipal, 2003 Coef. P>|t| [95% Interv. de Conf.]

Porcentaje de población rural 0,72 0,021 0,11 1,33
% Afiliados al régimen subsidiado - 0,22 0,000 -0,30 -0,13
Grupo de tamaño funcional 4 18,38 0,167 -7,73 44,49
Grupo de tamaño funcional 5 22,83 0,094 -3,93 49,58
Grupo de tamaño funcional 6 28,43 0,037 1,76 55,10
Grupo de tamaño funcional 7 33,12 0,015 6,47 59,77
Densidad de población infantil (Área/infantes) 0,15 0,025 0,02 0,27
Recursos para salud pública percápita asignados - 0,00 0,032 -0,00 -4,89e-06
Constante del modelo -14,75 0,019 -27,05 -2,44

Fuente: Acosta-Ramírez N y Rodríguez-García J. Factores asociados a la inequidad en la

vacunación infantil en Colombia: identificando alternativas de intervención. Rev. Gerenc.
Polit. Salud, Colombia, 2010;18: 116-123.
 El sesgo en la
comparación de grupos
La exactitud en la estimación
Una mayor exactitud en la
estimación de un parámetro
poblacional implica un menor
error de medición.

Los errores de medición en

los estudios:
Aleatorios:
Sistemáticos (sesgos)
 El error sistemático en los estudios
epidemiológicos

• Es la distorsión de la medición causada

por el investigador con un mal diseño
del proyecto.
• Ocurre así una desviación sistemática
de la medición en una dirección
determinada, que aleja los resultados
del valor real.
 El error sistemático (sesgo)
Los sesgos se clasifican como:

Sesgos de selección
Sesgos de información o clasificación
Sesgos por confusión
Sesgos por agregación (específico de
estudios ecológicos)
 El sesgo de selección
Error generado por el investigador al
seleccionar individuos expuestos o no
(estudio de cohorte) / enfermos o no
(estudio de casos y controles) de
forma de que la relación entre
exposición y enfermedad es diferente
para los que participan en el estudio y
los que deberían ser tyeóricamente
elegibles para el estudio.
Por ejemplo: Los voluntarios suelen
ser diferentes de los demás enfermos
y de los demás expuestos.
Otro ejemplo de la introducción de sesgos de
selección
Estudio de casos y controles para asociar
enfermedad cardiovascular con la dieta rica en
grasas saturadas e hipercalórica.
Estudio de base hospitalaria: casos y controles
seleccionados en hospitales tiempo después
del diagnóstico.
 Los enfermos suelen llevar tratamientos con
dietas hipocalóricas y ricas en grasas
insaturadas como parte del tratamiento para
su enfermedad.

Consecuencia: La asociación se subestima.

Seleccionar los casos como incidentes disminuye el
sesgo de selección.
El sesgo de información o clasificación
Por su origen puede ser:

• Sesgo del observado (de memoria).

• Sesgo del observador (investigador

mal estandarizado).
• Sesgo del instrumento (instrumento
defectuoso).
Ejemplo de la introducción de sesgo de
información

Estudio de cohortes para asociar enfisema con

tabaquismo.
 El enfisema suele ser subclínico o se
manifiesta con pocos síntomas y signos.
• Los fumadores consultan por bronquitis.
• El enfisema se diagnostica más en
fumadores que en el otro grupo.

Consecuencia: La asociación se sobreestima.

Búsqueda de la información sobre diagnóstico de

manera protocolizada. Que el médico esté “ciego”
frente a la exposición.
 Sesgo por confusión
Ocurre cuando las poblaciones
expuestas y no expuestas incluidas
en el estudio, difieren en otro
factor adicional que afecta la
relación entre exposición y
enfermedad.

Un factor de riesgo extraño se

sobrepone a la exposición en
estudio y afecta los hallazgos.
 Ejemplo de sesgo por confusión
Se quiere determinar la asociación entre el
consumo de alcohol y el cáncer de cavidad oral.

Se diseña para ello un estudio de cohorte

retrospectiva y se logra seguir en el tiempo, luego
de recuperar la información procedente del
registro del gremio de educadores, a dos cohortes:
expuestos al consumo de alcohol y no expuestos. Y
se mide la aparición del cáncer de cavidad oral.

Sin embargo, no se controla la exposición al

consumo de tabaco y se sabe que éste se asocia
con el consumo de alcohol y con el cáncer de
cavidad oral.
Consecuencia: La asociación se sobreestima.
Excluir del estudio a los fumadores disminuye este
sesgo.
Ejemplo de sesgo por confusión y su control en el análisis*
Se quiere determinar la asociación entre el hábito de fumar (fumador/no
fumador) y el riesgo de morir entre pacientes con infarto agudo del
miocardio hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos UCI.
Se diseña para ello un estudio de cohorte retrospectiva y se logra seguir
en el tiempo de permanencia en la UCI, luego de recuperar la información
procedente de las historias clínicas, a 2000 infartados.
Factor de riesgo Mueren Sobreviven Tasa de muerte
Fuman 300 1.100 0,21
Resumen de los resultados iniciales: No fuman 100 500 0,16
Riesgo relativo 0,21 / 0,17 = 1,29

Edad Mueren Sobreviven Tasa de muerte

65 y + años 340 660 0,34
Resumen de los resultados con la edad: Menos de 65 años 60 940 0,06
Riesgo relativo 0,34 / 0,06 = 5,67

Menos de 65 años Mueren Sobreviven Tasa de muerte

Fuman 40 600 0,063
No fuman 20 340 0,056
Riesgo relativo 0,063 / 0,056 = 1,13
Resumen estratificando por la edad:
65 y + años Mueren Sobreviven Tasa de muerte
Fuman 260 500 0,342
No fuman 80 160 0,333
Edad: Factor de confusión Riesgo relativo 0,342 / 0,333= 1,03

* Tomado de: Silva A, LC. Excursión a la regresión logística en ciencias de la salud. Ediciones Díaz de Santos, 1995.
 El sesgo de confusión puede controlarse:

Durante el diseño:
• Por aleatorización (en ensayos clínicos controlados).

• Por restricción de la selección (sólo tomando aquéllos

que comparten una categoría del factor conocido como
de confusión).

Durante el análisis:

• Por Análisis Especiales:

Estratificación
Ajuste de tasas
Análisis Multivariantes