José Derby Mejía Fernández.

Ginecólogo-Obstetra
UNP – UNMSM
Hospital Santa Rosa – Piura
AGOSTO 2017

ACTUALIZACION EN PREECLAMPSIA
 GENERALIDADES
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO: Amplio espectro clínico, pudiendo ser tardíos y
benignos o trastornos de inicio precoz, graves y asociados a una alta morbimortalidad

• A nivel mundial: 3-8% de los embarazos y contribuyen a la morbimortalidad materna y fetal.

• En el Perú, la incidencia de pre eclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5-7%
• En el INMP en el periodo 2006-2012: La pre eclampsia fue la primera causa de mortalidad materna
(65%), seguida de hemorragia (14%), aborto (14%), sepsis (7%).
• PERU: Mortalidad 17 – 21%.
• En el futuro: aumento en la incidencia de, dado un cambio en el perfil epidemiológico materno.
Gestantes añosas, mayor cantidad de comorbilidades preexistentes. Complicaciones. RELEVANTE
CONOCER MANEJO ACTUAL.
• ACOG 2013: Actualización guías de dx y manejo.
• SGOC 2014: Actualización en el manejo (2016).

MANEJO ANESTESIOLOGICO DE PACIENTES CON THE.REV CHIL OBSTET GINECOL 2017; 82(1): 58 – 66
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA INMP 2014
 NO OLVIDAR!!
A NIVEL MUNDIAL CADA AÑO:
• 8 370 000 Mujeres desarrollan preeclampsia.
• 200 000 mueren por preeclampsia-eclampsia
• 90-95% ocurren en países subdesarrollados

Hacia la Detección Temprana de la Peeclampsia- Serie Educativa de Salud Materna Finlandia 2011.
Preeclampsia Grave y Eclampsia – Dr. Eduardo Malvino Argentina 2011
 CLASIFICACION DE LOS THE

1- HIPERTENSIÓN CRÓNICA
2- PREECLAMPSIA: PREECLAMPSIA o PE SEVERA
3- ECLAMPSIA
4-HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA AGREGADA
5-HIPERTENSIÓN GESTACIONAL-TARDIA- TRANSITORIA

MODULO PE-E FLASOG 2012

PRE - ECLAMPSIA
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO
 EPIDEMIOLOGIA

• Transtornos subyacentes
• Hipertensión crónica
• Enfermedad renal
• Obesidad (IMC <29 ---- 4 veces)
• Resistencia a la insulina
• Diabetes gestacional (9 – 20%)
• Anticuerpos antifosfolípidos - Trombofilias
• Hiperhomocisteinemia
• Infecciones (ITU – VPH – Chlamydia pneumoniae)
 EPIDEMIOLOGIA

• Factores ambientales
• Vida en las grandes alturas
• Stress laboral
• Ausencia de hábito de fumar (Disminución 30 – 40% riesgo)
• Factores asociados al embarazo
• Embarazo múltiple
• Mola hidatiforme
• Hidropesía fetal
• Anomalías cromosómicas fetales
 FISIOPATOLOGIA: HIPOTESIS

1.-Teoría inmunológica (TGF B1 – cNK)

2.-Deficiente remodelación vascular en la interfase materno
– placentaria (fms-like tirosin kinase 1 sFlt1/VEGF/PIGF)
3.-Hipoxia/reperfusión y estrés oxidativo en la placenta
4.-Teoría de los detritus placentarios
5.-Activación endotelial e inflamación (TxA2 – Prostaciclina)
6.-Interación alteración placentaria/predisposición materna
(predisposición lipídica)
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Placentación defectuosa
 CLASIFICACION DE LOS THE

1- HIPERTENSIÓN CRÓNICA
2- PREECLAMPSIA: PREECLAMPSIA o PE SEVERA
3- ECLAMPSIA
4-HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA AGREGADA
5-HIPERTENSIÓN GESTACIONAL-TARDIA- TRANSITORIA

MODULO PE-E FLASOG 2012

PREECLAMPSIA (ACTUAL)
 ¿PREECLAMPSIA LEVE?

• ¿COMO SE HACÍA EL DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA LEVE?

• EXCLUSIÓN: No busque pre-eclampsia leve, busque la pre-eclampsia Grave.

La ausencia de criterios de gravedad diagnostica pre-eclampsia leve, o no use
el término.
MODULO PE-E FLASOG 2012

• BRCOG - ACOG NOVIEMBRE 2013: PREECLAMPSIA Y PREECLAMPSIA

SEVERA.
 ENTONCES
1- Pacientes con preeclampsia leve pueden convulsionar.?

2- Pacientes con HTA crónica más preeclampsia “leve” agregada

convulsionan?

3- Pacientes con hipertensión gestacional convulsionan?

MODULO FLASOG PE-E 2012

 PERLAS CLINICAS
• 40% HTA o Proteinuria nueva: PE clásica

• Pacientes con síntomas vagos: dolor de cabeza, dolor abdominal,

dificultad para respirar, malestar general, o quejas de
“simplemente no me siento bien” deben ser evaluado por
presentaciones atípicas de PE o como factores severos.

Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstet
Gynecol. 2008;112(2 PART 1): 359-372.
 HTA SEVERA¡¡¡ - NO ESPERAR

Aparición aguda, persistente (15 min o más), HTA Sistólica severa

(>o=160 mm Hg) o diastólica severa (>= 110 mm Hg) o ambos en
mujeres embarazadas o posparto con preeclampsia / eclampsia
constituye una emergencia hipertensiva y no es aconsejable
esperar 4 horas para el tratamiento.

*Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension With Preeclampsia or Eclampsia, ACOG Committee
Opinion, # 514, December 2011
PROTEINURIA?
PROTEINURIA?
• Nuestros datos demuestran que la
cantidad de proteinuria se asocia
con la gravedad de la pre
eclampsia, en particular en la pre
eclampsia de inicio temprano.
• La cantidad de proteinuria está
positivamente correlacionada con
el tiempo de inicio en la pre
eclampsia.
• El resultado fetal adverso parece
ser el resultado de la prematuridad
en lugar de la propia proteinuria
COMPLICACIONES
 TRIADA DE LA MUERTE
PE SEVERA - HELLP - ECLAMPSIA
• DPP
• FALLA RENAL ****
• HEMATOMA HEPATICO SUBCAPSULAR
• PARTO PRETERMINO
• MUERTE MATERNA O FETAL
• PREECLAMPSIA RECURRENTE

ACOG Practice Bulletin #33, Reaffirmed 2012; ACOG Committee Opinion #514, 2012;
Tuffnell D, Jankowitcz D, Lindow S, et al. BJOG 2005;112:875-880.
Feto muerto
DAÑO CEREBRAL: HEMORRAGIA
ALTERACIONES DE LA COAGULACION - HELLP
Sindrome HELLP
Sindrome HELLP
EDEMA
Rotura hepática
Edema agudo de pulmón
 Causas de muerte

• hemorragia cerebral
• Edema agudo de pulmón
• CID
• Rotura hepática
• Insuficiencia renal aguda
 MANEJO DE PREECLAMPSIA
• BASE: DETERMINAR ESTADO MATERNO Y FETAL
• UNICA CURA: FIN DEL EMBARAZO
• FIN: ESTADO MATERNO Y VIABILIDAD FETAL

• EDAD GESTACIONAL
• BIENESTAR MATERNO
• BIENESTAR FETAL
PREECLAMPSIA: TRATAMIENTO DEFINITIVO

«El único tratamiento

definitivo de la PE-E es
terminar la gestación»
MANEJO DE PEECLAMPSIA SEVERA
04 ACCIONES MEDICAS EFECTIVAS

1. USO DE ANTIHIPERTENSIVOS
2. USO DE SULFATO DE MAGNESIO
3. INTERRUPCION OPORTUNA
4. USO DE FLUIDOS: SIN EVIDENCIA
1. USO DE ANTIHIPERTENSIVOS
 ¿BENEFICIOS?
Hipertensión Leve o Moderada: (<160/< 110)
• No hay suficientes evidencias para recomendarlos (No mejoran los resultados perinatales,
no retrasan la progresión a preeclampsia severa, no reducen el tiempo de hospitalización).
Se necesitan investigaciones
• NO PREVIENEN NI ALTERAN EL CURSO NORMAL DE LA ENFERMEDAD

Hipertensión Severa: (≥ 160 y/o 110 mm Hg)

• Iniciar antihipertensivos

“NO ES IGUAL PREECLAMPSIA SEVERA QUE HIPERTENSIÓN SEVERA”

MODULO PE-E FLASOG 2012

MANEJO ANTIHIPERTENSIVO: ¿Cuándo,
Cómo y Porqué?
Hipertensión Severa:

• Presión Sistólica: ≥ 160 mm Hg

• Presión Diastólica: ≥ 110 mm Hg
• Se puede iniciar tratamiento con presiones inferiores en pacientes con daños a
órganos blancos

Sibai, Obst Gynecol July 2003

Duley y Col. Cochrane 2013
BENEFICIOS EN HTA SEVERA

1. Evitar la pérdida de la auto regulación cerebral

2. Evitar hemorragias cerebrales (stroke)
3. Evitar edema pulmonar por falla cardiaca congestiva
4. Evitar falla renal y hepática
5. Evitar distress fetal y DPP

TRATANDO LA HTA SEVERA SE EVITAN MUERTES MATERNAS Y

FETALES
HASTA CUANTO BAJAR LA PA

• Mantener la PA sistólica: 140 – 150 mmHg.

• Mantener la PA diastólica : 90 – 100 mmHg.

Duley, Anderson Cochcrane Review 2002

Magee L y col MBJ oct 2003
Vigil-De Gracia y col EJOGRB, Sept 2006
 ¿QUE ANTIHIPERTENSIVOS USAR?

Se han hecho con diferentes vías de administración y

con diferentes drogas aplicadas a pacientes con hipertensión grave: labetalol,
hidralazina,
nifedipina, isradipina, prostaciclina, ketanserina, urapidil, metildopa, diazoxido,
nitroprusiato, sulfato de magnesio, nimodipina, clorpromazina, prasozin y
nitroglicerina.
Los mas usados y con mejores resultados son labetalol, hidralazina y
Nifedipina

MODULO PE-E FLASOG 2012

¿QUE ANTIHIPERTENSIVOS USAR?
MODULO PE-E FLASOG 2012
 IMPORTANTE
NO OLVIDAR: ¡¡EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSION GRAVE
PERSISTENTE ES LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO!!!!!

• EN HTA CRÓNICA INICIAR TRATAMIENTO SOLO CON CRISIS HIPERTENSIVA

(HIPERTENSION GRAVE): UNA ALTERNATIVA ALFA METIL DOPA.
• O CUANDO LA PA <= 150/100 Y ADEMAS PRESENTA: DAÑO RENAL,
CARDIOPATIA, SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO Y DIABETES MELLITUS.

MODULO PE-E FLASOG 2012

2. USO DE SULFATO DE MAGNESIO
 SULFATO DE MAGNESIO

• MANEJO DE PREECLAMPSIA SEVERA – ECLAMPSIA.

• PREVENCION DE SIGUIENTES CONVULSIONES.
• MANEJO:
DOSIS DE ATAQUE: 4 GRAMOS PASAR ENTE 5 A 20 MINUTOS.
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 GRAMO/HORA.
HASTA 24 HORAS POST PARTO O 24 HORAS POST CONVULSION SI ESTA SE
PRESENTO EN EL PUERPERIO.

MODULO PE-E FLASOG 2012

 SULFATO DE MAGNESIO

• Mejor que Fenitoina, Nimodipina y Diazepan para reducir el riesgo de Eclampsia.

• EN TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA: MEJORES RESULTADOS QUE FENITOINA,
DIAZEPAM Y COCKTEL LITICO.
• REDUCCIÓN DE MUERTES MATERNAS EN COMPARACIÓN CON DIAZEPAM.
• MEJORES RESULTADOS PERINATALES.

MODULO PE-E FLASOG 2012

Duley, Enderson. Cochcrane Review 2002
Duley y col. Cochrane Review 2003
Belfort y Col NEJM, Enero 2003
 Sulfato de Magnesio:

Monitorizar:

 Reflejo rotuliano (+)

 Frecuencia respiratoria >16/min.

 Diuresis >30 cc/h.

Sulfato de Magnesio:

Ventana terapéutica: 4 a 7 meq./l.

Antídoto: gluconato de Ca. 1 g. EV lento.

3. INTERRUPCION OPORTUNA – EDAD
GESTACIONAL
¿EN QUE MOMENTO?

 >= 37 SEMANAS
 34-36 SEMANAS
 28-34 SEMANAS
 24-28 SEMANAS
 <25 SEMANAS
 Articles
>= 37 SEMANAS
Inductionof labourversusexpectant monitoringfor
gestational hypertension ormildpre-eclampsiaafter
36weeks’ gestation(HYPITAT): amulticentre, open-label
randomisedcontrolledtrial
CorineM Koopmans, DeniseBijlenga, HenkGroen, SylviaM CVijgen, JanGAarnoudse, DickJ Bekedam, Paul PvandenBerg, KarindeBoer,
JanM Burggraaff, KittyWM Bloemenkamp, AddyP Drogtrop, ArieFranx, ChristianneJ M deGroot, AnjokeJ M Huisjes, AnnekeKwee,
ArenJ vanLoon, AnnemiekLub, Dimitri N M Papatsonis, JorisAM vander Post, FransJ M ERoumen, HubertinaCJ Scheepers, ChristineWillekes,
BenWJ Mol, Maria GvanPampus, for theHYPITAT studygroup*

Summary
Background Robust evidence to direct management of pregnant women with mild hypertensive disease at term is L a n cet 2 0 0 9 ; 3 7 4 : 9 7 9 – 8 8
Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):979-88. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60736-4. Epub 2009 Aug 3.
scarce. Weinvestigated whether induction of labour in women with asingleton pregnancy complicated bygestational P u b lish e d O n lin e
hypertension or mild pre-eclampsiareduces severematernal morbidity. A u g u st 4 , 2 0 0 9
D O I:1 0 .1 0 1 6 / S 0 1 4 0 -
6 7 3 6 (0 9 )6 0 73 6 - 4
Methods We undertook a multicentre, parallel, open-label randomised controlled trial in six academic and 32 non-
S e e C o m m en t p a g e 9 5 1
academic hospitals in theNetherlands between October, 2005, and March, 2008. Weenrolled patients with asingleton
La inducción del parto se asocia con mejores
pregnancy at 36–41weeks’ gestation, and who had gestational hypertension or mild pre-eclampsia. Participants were
randomly allocated in a 1:1 ratio by block randomisation with a web-based application system to receive either
* C o lla b o ra t o rs list e d a t en d o f
p ap er
U n iv ersit y M ed ical C en t re ,
induction of labour or expectant monitoring. Masking of intervention allocation was not possible. The primary
resultados materno y se debe aconsejar a las
outcome was a composite measure of poor maternal outcome—maternal mortality, maternal morbidity (eclampsia,
HELLP syndrome, pulmonary oedema, thromboembolic disease, and placental abruption), progression to severe
G ro n in g en , N et h erlan d s
(C M K o o p m an s M D ,
H G ro e n M D ,

mujeres con enfermedad hipertensiva leve a

hypertension or proteinuria, and major post-partum haemorrhage (>1000 mL blood loss). Analysis was by intention
to treat and treatment effect is presented as relativerisk. This study is registered, number ISRCTN08132825.
P ro f J G A a rn o u d se M D ,
P ro f P P v a n d e n B e rg M D ,
M G v a n P a m p u s M D ) ; A cad em ic
M ed ical C en t re, A m st erd a m ,

partir de las 37 semanas de gestación.

Findings 756 patients were allocated to receive induction of labour (n=377 patients) or expectant monitoring (n=379).
397 patients refused randomisation but authorised use of their medical records. Of women who were randomised,
N et h erlan d s ( D B ijle n g a M S c,
S M C V ijg e n M S c,
P ro f J A M v a n d e r P o st M D ,
117 (31%) allocated to induction of labour developed poor maternal outcome compared with 166 (44%) allocated to P ro f B W J M o l M D ) ; M ax im a
expectant monitoring (relative risk 0·71, 95% CI 0·59–0·86, p<0·0001). No cases of maternal or neonatal death or M ed ical C en t re, V eld h o v e n ,
eclampsiawererecorded. N et h erlan d s ( P ro f B W J M o l) ;
O n ze L ie v e V ro u w e G a st h u is,
A m sterd a m , N et h erlan d s
Interpretation Induction of labour is associated with improved maternal outcome and should be advised for women ( D J B e k e d a m M D ) ; H o sp it al
 34 – 37 SEMANAS
American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 210, Issue 1, Supplement, Pages S2–S3, January 2014

Delivery versus expectant monitoring for late preterm hypertensive disorders of

pregnancy (HYPITAT-II): a multicenter, open label, randomized controlled trial

DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio multicéntrico, abierto, aleatorizado

ensayo controlado en 51 hospitales holandeses. Se incluyó a mujeres con
gestacional hipertensión, preeclampsia o deterioro de la hipertensión
crónica
entre 34 a 37 semanas de gestación, que eran al azar
asignado a cualquiera de entrega inmediata, o un control expectante.

CONCLUSION:En mujeres con trastornos hipertensivos del

embarazo en prematuridad tardía, el parto de rutina no
disminuyó el riesgo de resultados maternos adversos graves,
mientras que aumentó el riesgo de síndrome de dificultad
respiratoria neonatal.
 34 – 37 SEMANAS

• FALTAN ESTUDIOS
• MEXPRE LATIN STUDY 2
28 – 34 SEMANAS: NUESTRO GRAN PROBLEMA

•MANEJO EXPECTANTE –
CONSERVADOR
•MANEJO AGRESIVO
 MANEJO EXPECTANTE
• Hospital III nivel.
• Evaluación diaria de los síntomas maternos.
• Controlar la HTA con diferentes antihipertensivos.
• Monitoreo diario de pruebas de laboratorio.
• Monitoreo diario de la condición fetal.
• Considerar la interrupción inmediata: eclampsia, HELLP, DPP,
RCIU<5% o alcanzaba las 34 semanas.
PROBLEMA: 28 – 34 SEMANAS
 MEXPRE LATIN STUDY
• PROPOSITO: Determinar si el manejo expectante en PE severa
antes de las 34 semanas, resultaba con mejores resultados
comparado con la interrupción del embarazo inmediatamente
después de la administración de corticoides en países de
Latinoamérica.

• Estudio aleatorio, en paralelo en 08 hospitales de enseñanza de

Latinoamérica, todos con experiencia en el manejo de PE
severa.
MEXPRE LATIN: CONCLUSIONES
• Es el estudio aleatorio de manejo de PE severa con mas pacientes
publicados hasta hoy en día.
• No hay diferencia en morbilidad neonatal, a pesar que el grupo de
manejo expectante gana en promedio 08 días mas intra útero.
• DPP es mayor para el grupo expectante.
• PEG: es mayor para el grupo expectante.

EL ESTUDIO SUGIERE QUE FRENTE A UNA PREECLAMPSIA SEVERA

PRETERMINO (28 – 34 SEMANAS)NO TIENE SENTIDO ESPERAR
DESPUES DE LA ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES (48 HORAS).
• See comment in PubMed Commons belowJ Matern Fetal Neonatal Med.
2014 Oct;27(15):1568-71. doi: 10.3109/14767058.2013.870548. Epub 2014
Jan 6. Clinical trial of expectant management of severe preeclampsia
that develops at <32 weeks' gestation at a Japanese perinatal center.
Suzuki S1, Shimada M, Shibata-Hiraizumi Y.

• See comment in PubMed Commons belowJ Hum Hypertens. 2015

Jun;29(6):379-84. doi: 10.1038/jhh.2014.92. Epub 2014 Oct 23. An analysis
of expectant management in women with early-onset preeclampsia in
China.
 24 – 28 SEMANAS

MUY DIFICIL O CASI IMPOSIBLE INVESTIGAR EN

ESPECIAL EN NUESTROS PAÍSES POR LA
SOBREVIDA A ESTA EDAD GESTACIONAL
< 25 SEMANAS: INTERRUPCIÓN

Sibai/Barton Am JOG Junio 2007

RESUMEN - ¿EN QUE MOMENTO?

 >= 37 SEMANAS: INTERRUPCIÓN

 34-36 SEMANAS: EXPECTANTE MEJOR – FALTAN
ESTUDIOS.
 28-34 SEMANAS: CORTICOIDES E INTERRUPCIÓN
48H
 24-28 SEMANAS: DIFICIL MANEJO, NO INVESTIGADO
 <25 SEMANAS: INTERRUPCIÓN
4. USO DE FLUIDOS
 Se describe que el edema agudo de pulmón ocurre en
el 6% de los casos de preeclampsia severa y se considera
que puede ser favorecida por la costumbre de realizar una
expansión excesiva de líquidos intravenosos con el fin de disminuir
el riesgo de insuficiencia renal. Esto se ha vuelto una
práctica común en diferentes instituciones, a pesar de que
no existe evidencia de su beneficio. La restricción de líquidos
y el tratamiento con diuréticos disminuye la precarga
vascular. La furosemida es un diurético de alta potencia que
inhibe la reabsorción de agua y sodio e incrementa la excreción
de potasio.
 PREVENCIÓN PRIMARIA
• Sólo es posible si se conoce la causa
• Única forma de evitarla: No embarazo
• Intervenciones sobre los factores de riesgo
PREVENCIO SECUNDARIA: DETECCION
PRECOZ (ANTES)
Prueba de sensibilidad a la angiotensina II

Receptores de angiotensina plaquetaria

“Roll over” test Excreción urinaria de calcio

Antitrombina III Inhibina A en II trimestre

Fibronectina Doppler de arterias uterinas

PREVENCIO SECUNDARIA: DETECCION
PRECOZ
 PREVENCION: INTERVENCIONES
TERAPEUTICAS
METODO PROPUESTO REDUCION DEL RIESGO RECOMENDACIÓN
DIETA Y EJERCICIO (I) NO EVIDENCIA INSUFICIENTE
RESTRICCION DE SAL Y PROTEINAS NO NO RECOMENDADO
(II)
Mg/Zn (I) NO NO RECOMENDADO
CALCIO (I) EN PACIENTES CON BAJO POBLACIONES CON BAJA INGESTA
CONSUMO – ALTO RESGO – HTA CRONICA
ACEITE DE HGADO DE PESCADO (I) NO EVDENCIA INSUFICIENTE
AAS - DOSIS BAJAS (I) 15% EN POBLACION DE AR CONSIDERAR EN POBLACIONES DE
AR
HEPARINA (III) ENF. RENAL - TROMBOFILIAS FALTAN ESTUDIOS
RANDOMIZADOS – NO EN LA
POBLACION GENERAL
VITAMINAS E Y C (II) NO NO RECOMENDADO
ASPIRINA
Mujeres de alto riesgo el efecto
de la aspirina en prevención de
PE, PE severa y RCIU es dosis-
dependiente y óptima cuando
se inicia antes de las 16
semanas (60 a 100mg)
ASPIRINA
60
a
150mg
PREVENCION: INTERVENCIONES
TERAPEUTICAS ACTUALES
• La metformina puede prevenir y tratar la preeclampsia.
• Es segura en el embarazo.
• Actualmente: DM gestacional.
• En comparación con insulina: Reducción de HTG y PE.
• Embarazo con SOP: Reducción de preeclampsia.
• CONCLUSIÓN:
• Estudio de tejidos placentario de prematuros con PE: La metformina
reduce sFlt-1 y sENG.
• Disminuye la disfunción endotelial y mejora angiogénesis en PE.
• Prevención y tratamiento de PE. Disminuye complicaciones.
PREVENCION: INTERVENCIONES
TERAPEUTICAS