CASO CLINICO

Edwin Michel Hernández Nolasco

 URGENCIAS
Motivo de consulta: mujer de 60 años con clínica de astenia, pérdida de peso no
cuantificada y anorexia de dos semanas de evolución, junto con sensación de sed
intensa.

Exploración física: presenta buen estado general. Destaca hipotonía

importante, con sequedad de mucosas.
Constantes vitales: TA 111/69, FC 74, FR12, Tª 37.3 Sat 98%

Se realizan pruebas complementarias donde destaca:

-Glucemia 836 mg/dl, Creatinina 1.67, urea 66, Na 123(corrección: 136), K

2.6,osmolaridad en suero 286, EF de Na: 0.22.
-30.000 plaquetas, 8900 leucocitos (N 93%)
-Orina: >1000 glucosa, con cuerpos cetónicos negativos. Sedimento
con bacteriuria.

Rx de tórax:sin hallazgos patológicos.

Rx abdomen: sin hallazgos patologicos

JUICIO CLÍNICO EN URGENCIAS

Síndrome hiperosmolar no cetósico

En piso…
Avisan por
pico febril, y
dolor en
miembro
inferior
izquierdo
 Reinterrogando a la paciente

AHF.:
Padre diabético y cardiópata.
Madre fallecida de cáncer de colon con 85 años .
Hermano con esclerosis múltiple.

APNP:
Habita en casa propia con adecuada iluminacion y ventilacion, cuenta con todos los
servicios intradomiciliarios, baño cada dos dias con cambio de ropa,  fumo desde los 25
años hasta los 50 a razon de 6 cigarrillos diarios. Hábitos alcohólicos ocasionales
abandonados. Niega Alergias.

APP:
Diabetica de 10 años de evolucion, síndrome depresivo, niega tranfusiones,
traumaticos, cirugias previas y hospitaliozaciones recientes.​
Tratamiento: Fluoxetina 20mg (0-0-1)
A la exploración presenta:
Mal estado general, taquipnea en reposo. Ictericia
conjuntival. Sequedad de mucosas.

Destaca:
-El miembro inferior izquierdo está más empastado,
con aumento de temperatura y dolor a la palpación. 
Pulsos pedios presentes.

PLANTEAMIENTO:
-Se solicita ecodoppler de miembro inferior izquierdo y analíticas.
ECODOPPLER MIEMBRO INFERIOR

Las venas femoral común, superficial y poplítea se

encuentran aumentadas de tamaño, no muestran flujo
en el estudio Doppler no se colapsan con la
compresión, hallazgos compatibles por tanto con
extensa trombosis venosa profunda.

ANALÍTICAS
Hb: 10,9, VCM: 83, 7000 plaquetas, Bilirrubina total: 3.54, directa: 3.53,
AST: 99, ALT: 49.
INR 1.37, TTPA 26seg, dímero D 768.
Gasometría arterial: 7.457/pCO2 30/pO2 85/HCO3 21/Sat O2 85
Ante los hallazgos

-Pico febril.

-Extensa trombosis venosa profunda M.I.I.

-Trombopenia y anemia normocítica.

-Hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia y alteración
en coagulación.

-Descompensación glucémica.

-Alcalosis respiratoria. SOSPECHA

-Dímero D elevado TEP
SE SOLICITA
•TAC DE TÓRAX CON PROTOCOLO DE
TEP.

• IC A HEMATOLOGÍA.
 TAC DE TÓRAX

• Pequeños defectos de repleción en el

interior de ambas arterias segmentarias
intermediarias sugestivas de
tromboembolismo.
TEP
TEP
 ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

• El Tromboembolismo pulmonar (TEP) y la

trombosis venosa profunda (TVP),
constituyen la enfermedad
tromboembólica venosa (ETV).

• Incidencia: 1 caso/ 1000 personas/ año.

Aumenta con la edad y recurren el 7%.
 ETIOPATOGENIA
Tríada de Wirchov:
Estasis + lesión endotelial + hipercoagulabilidad.

• Se identifica un factor de riesgo en >80% de las

trombosis venosas. En más de la mitad, hay
más de un factor.
• El 25% de los casos son idiopáticos. En algunos
de ellos, se han diagnosticado neoplasias
ocultas o trombofilias, meses después del TEP.
 ESCALA DE GINEBRA PUNTOS
GRADO DE PROBABILIDAD
Cirugía reciente 3
CLÍNICA PRETEST
TEP o TVP previas 2
PaO2 (mmHg):
ESCALA DE WELLS PUNTOS - < 48,7 4
- 48,7-59,9 3
Signos y síntomas de TVP 3
- 60-71,2 2
TEP más probable que un 3 - 71,3-82,4 1
diagnóstico alternativo PaCO2 (mmHg):
Inmovilización >3 días o 1.5 -< 36 2
cirugía <3 semanas - 36-38,9 1
Frecuencia cardíaca >100 lpm 1.5 Edad (años):
-≥80 2
Antecedentes de TVP o TEP 1.5 - 60-79 1
Hemoptisis 1
FC > 100 lpm 1
Enfermedad neoplásica 1 Atelectasias 1
Elevación hemidiafragma 1
Probabilidad clínica:
- Baja: 0-1
- Intermedia: 2-6 Probabilidad clínica:
-Alta: ≥7 - Baja: 0-4
- Improbable: ≤4 - Intermedia: 5-8
- Probable: > 4 -Alta: ≥9
 ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA + TROMBOPENIA

¿QUÉ TRATAMIENTO?
 TRATAMIENTO
• Heparina de bajo peso
molecular (HBPM): ETV
estables hemodinámicamente.
• Heparina no fraccionada
(HNF): TEP masivo, riesgo de
sangrado, obesidad mórbida,
aclaramiento de creatinina ≤30
ml/min.
• Mayor probabilidad de
trombopenia con HNF que
con HBPM.
• Fondaparinux: inhibe factor
Xa.
• Indicado en tratamiento de
ETV aguda sintomática.
• No interactúan con plaquetas.
• Rivaroxaban: inhibe factor Xa.
• En estudio para el tratamiento
para ETV.
• Dabigatrán: inhibidor directo
de la trombina. Vía oral.
• Pendiente de aprobar la
indicación para el tratamiento
de ETV.
 TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA (TVP)
Su ETIOPATOGENIA depende de factores que constituyen la Triada de Virchow:
Hipercoagulabilidad, estasis sanguínea y lesión endotelial.
 La TVP compromete con mayor
frecuencia las extremidades
inferiores.
Junto con sus principales
complicaciones, embolia pulmonar
(EP) y síndrome postrombótico
(SPT), constituyen la denominada
enfermedad tromboembólica
venosa (ETV).

El émbolo venoso puede viajar sin obstáculos por la circulación venosa la cual
aumenta su calibre a medida que se aproxima al corazón. Luego de pasar por
las cavidades cardiacas derechas, pasa a las arterias pulmonares y, se aloja
en el sistema vascular pulmonar, la cual disminuye su diámetro a medida que
se hace distal al corazón, el sistema pulmonar actúa como un filtro que atrapa
al émbolo produciendo el cuadro clínico de infarto o tromboembolia pulmonar
(TEP)
Cuadro clínico
El sitio donde se forma el trombo determina los hallazgos

Muchos pacientes son

asintomáticos, debido
a que la vena no se
obstruyó por completo
o a la presencia de
circulación colateral. ​

SÍNTOMAS
● Dolor (sensación
de pesadez o
tensión, se
manifiesta en los
trayectos
venosos)  Vena tibial y peronea Femoral y venas de la Venas ileofemorales
● Edema Edema de pie y tobillo pantorrilla Edema y dolor a la
Dolor a la palpación de la Dolor a la palpación de la palpación de toda la
pantorrilla parte distal del muslo y el extremidad
área poplítea
 Signo de
Homans
Dolor que se origina en la
pantorrilla o en el tendón de
Aquiles con la dorsiflexión del
pie.
Signo de
OLOW
Dolor causado a la opresión de
los músculos de la pantorrilla
contra el plano óseo
 Signo de
Loewenberg
Aumento del umbral del dolor
al comprimir la pantorrilla, se
mide con el baumanómetro, los
pacientes presentan dolor
intenso con presiones que van
de 60 a 150 mmHg
ECOGRAFÍA-
DOPPLER
Una vena normal es visible, su luz es
negra y es fácilmente compresible
presionando sobre ella con la sonda
ecográfica. El principal criterio
diagnóstico ecográfico de TVP en la
mayoría de los casos es la
incompresibilidad de la vena con la
sonda.
 Fisiopatología: Insuficiencia
venosa crónica
El sistema venoso de miembros inferiores cuenta con 2 componentes principales:

1. SUPERFICIAL
2. PROFUNDO

Comunicantes: conectan el
sistema superficial entre sí.

Perforantes: Conectan el
sistema superficial con el
sistema profundo.

➔ La sangre retorna por el

sistema profundo.
Cuando la sangre llega a pelvis hay una bomba torácica.

El diafragma desciende: Esta bomba disminuye la presión

● Aumenta la presión venosa central durante la
intraabdominal inspiración
● Disminuye la presión
torácica

Aumenta el retorno venoso y

la frecuencia cardiaca.
Bomba muscular