LOS REGISTROS CLÍNICOS COMO

SOPORTES LEGALES
 HISTORIA CLINICA
MARCO JURÍDICO
Constitución Política –, Principios, Derechos, Garantías
Ley 23 de 1981 – Ética Médica
Ley 527 de 1999 (Comercio electrónico)
Ley 594 de 2000 – Ley General de Archivo
Decreto 3380 de 1981 – Secreto Profesional Médico
Resolución 1995 de 1997 Minsalud – Manejo de Historias
Clínicas
Jurisprudencia Corte Constitucional
 HISTORIA CLINICA
DEFINICIÓN
Es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atención.
Únicamente puede ser conocida por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la
ley. Fallos Corte Constitucional
 HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el compendio de los registros
clínicos, obligatorios de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, legible,
identificado con nombre y firma de quien lo realiza,
cuyo principal dueño es el paciente. Manejarla sin
responsabilidad puede conllevar a procesos de tipo
penal, civil, ético y disciplinario.
 HISTORIA CLINICA

PUNTO DE VISTA ARCHIVISTICO:

Es el expediente conformado por el conjunto de
documentos en los que se efectúa el registro obligatorio
del estado de salud, los
actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en la atención de un
paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
 CARACTERÍSTICAS HISTORIA CLINICA

Integralidad: debe reunir la información

de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a
la atención en salud en sus diferentes fases.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios
en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que
ocurrió la atención y organizarse como un expediente.
Racionalidad científica: Evidenciar en forma lógica, clara y
completa, el procedimiento que se realizó al paciente,
diagnóstico y plan de manejo.
 CARACTERÍSTICAS HISTORIA CLINICA

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en

el momento en que se necesita, con las limitaciones que
impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de

atención de la
historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que
ocurre la prestación del servicio.
 HISTORIA CLINICA
MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN:

Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios

físicos o técnicos como computadoras y medios magnetoópticos,
cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la
Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las
normas que la modifiquen o adicionen.
Los programas, equipos y soportes documentales, deben estar
provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la
incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez
se registren y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva e integridad de la
historia clínica. (Perfiles)
 HISTORIA CLINICA

SEGURIDAD DEL ARCHIVO:

El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un
área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado,
conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la
integridad física y técnica, sin adulteración o alteración
de la información. **
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los
prestadores encargados de la custodia de la historia clínica, deben velar por
la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado.
 HISTORIA CLINICA DIGITAL

Los registros médicos informáticos abarcan todos los

archivos o programas de almacenamiento de
información existentes que contengan información
referida al paciente, como las Historias Clínicas
Computarizadas, las bases de admisión y egresos,
sistema de reserva de turnos, base de prácticas
complementarias, laboratorio, archivos de farmacia de
dispensación de fármacos, facturación, etc.
 HISTORIA CLINICA
AUTOMATIZADA:
En la época actual, la automatización de la información
contenida en la historia clínica es un imperativo legal
para mejorar la calidad de la atención, por cuanto
permite rápido acceso a registros vitales para definir el
tratamiento o intervención al paciente, sin tener que
esperar el documento físico.
La automatización tiene que ser sinónimo de
transparencia, seguridad, confiabilidad, eficiencia,
inviolabilidad, integridad y aplicación de principios
archivísticos. Ventajas y desventajas
 HISTORIA CLINICA
COMITÉ HC :

Es el conjunto de personas que al interior de una Institución

Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el
cumplimiento de las normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
Se debe establecer formalmente como cuerpo colegiado o
mediante asignación de funciones a uno de los comités
existentes en la Institución.
Funciones:
Adopción y aplicación de normas
Vigilar cumplimiento de Manual de normas y procedimientos
Recomendar sobre formatos de registro y anexos de la HC
Velar por la provisión de recurso
 HISTORIA CLINICA

DERECHOS:
Dignidad personal
Libre desarrollo de la personalidad
Intimidad
Habeas data
Información
 HISTORIA CLINICA- ASPECTOS LEGALES

Sentencia T-338/09 (1)

Derecho de acceso a la historia clínica del paciente fallecido-
Reiteración de jurisprudencia La Corte ha concluido que, sin
perjuicio de la regla general que consagra la reserva de la historia
clínica de la persona fallecida, los familiares más próximos de
esta tienen derecho a acceder a la historia clínica, aun cuando no
posean una autorización escrita y expresa del paciente. A ello no
puede oponerse la entidad que custodia el documento.
 HISTORIA CLINICA- ASPECTOS LEGALES

Sentencia T-338/09 (2)

La Corte Constitucional ha establecido que es imperativo
que la entrega de la historia clínica esté precedida por el
cumplimiento de los siguientes requisitos:
a) La persona que eleva la solicitud debe demostrar que
el paciente ha fallecido.
b) El interesado debe acreditar la documentación que
demuestre la relación de parentesco con el difunto…..
c) El peticionario debe expresar las razones por las
cuales demanda el conocimiento de dicho documento
d) Quien acceda a la información de la historia clínica del
paciente por esta vía no puede hacerla pública
 HISTORIA CLINICA- ASPECTOS LEGALES

Sentencia T-1148/08
HISTORIA CLINICA-Requisitos para acceder al documento por
parte del núcleo familiar del fallecido

ACCION DE TUTELA-Entrega de la historia clínica por parte de la demandada al hermano

de la persona fallecida previa acreditación de la relación de hermandad. El accionante
solicita que se le dé copia de la historia clínica para demostrar la negligencia, que se
inicie un proceso legal con el fin de sancionarlo y que se profiera sanción y condena.
Compensar EPS señaló que había dado las atenciones correspondientes al hermano del
accionante, y, con relación a la historia clínica, indicó que se trata de un documento
sometido a reserva, por lo que no le es posible suministrarla a personas distintas a las
establecidas en la ley.
 HISTORIA CLINICA- ASPECTOS LEGALES
INOPONIBILIDAD:

Es claro que la historia clínica de quien ha fallecido es un documento

privado sometido a reserva legal, la cual es inoponible a sus familiares más
cercanos por existir entre ellos un estrecho lazo de confianza y amor.
No puede predicarse lo mismo de todos aquellos terceros interesados en
tener acceso a dicha información, pues al no existir un interés legítimo que
justifique levantar la reserva, es necesario acudir ante las autoridades
competentes para que sean éstas quienes determinen el acceso a dicha
documentación.
 HISTORIA CLINICA

ACCESO A LA JUSTICIA
Las disposiciones legales y la jurisprudencia vigente, protegen a los
usuarios del sistema de salud para que estos puedan acceder sin
condicionamientos a su historia clínica, con la finalidad de tomar
decisiones en relación con su estado de salud e interponer las
acciones legales que consideren necesarias……
La negativa de la entidad, impide el acceso a la justicia del reclamante,
al no poder obtener la información necesaria para interponer una
eventual acción judicial que le permita reclamar los daños y perjuicios
a los que afirma tiene derecho.
 HISTORIA CLINICA- ASPECTOS
LEGALES
La decisión se da luego de que las instituciones de salud, ESE
de Alejandro Próspero Reverend de Magdalena, quien no
entregó la historia clínica a los jueces por errores en la
atención, y el Hospital San Vicente de Paúl del municipio de
Aranzazu, Caldas, quien por fallas en el diligenciamiento de la
Historia Clínica de un paciente, se omitió información
prioritaria que con el tiempo complico su salud.

CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION TERCERA
SUBSECCION B
Consejero ponente: RAMIRO DE JESUS PAZOS GUERRERO
Bogotá D.C., veintinueve (29) de abril de dos mil quince
(2015).
Radicación número: 17001-23-31-000-1998-00667-
01(25574)
Actor: MELIDA
 CONDENA A HOSPITALES POR
FALLAS EN LA HISTORIA CLÍNICA
Consejo de Estado

El Consejo de Estado considera que la no

entrega a los jueces de las historias clínicas de
los pacientes que demandan a las Instituciones
de salud por mal servicio, como estrategia para
evitar una condena de reparación dejó de ser
una herramienta funcional. Además de que el
diligenciamiento de la historia clínica de un
paciente constituye una obligación inexcusable
para el personal médico.
 HISTORIA CLINICA

RESERVA:
La información reservada es aquella que sólo interesa al titular en
razón a que está estrechamente relacionada con la protección de
sus derechos a la dignidad humana, la intimidad y la libertad;
como es el caso de los datos sobre la preferencia sexual de las
personas, su credo ideológico o político, su información genética,
sus hábitos, etc.
 HISTORIA CLINICA

SOLICITUD DE COPIAS:

Establece la norma que los Jueces de la República, la

Fiscalía General de la Nación, los Tribunales de Etica
Medica, la Secretaria de Salud y la Superintendencia de
Salud pueden solicitar copia de la historia clínica en
asuntos investigativos producto de las competencias que
tienen asignadas.
 HISTORIA CLINICA

SANCIONES:

DISCIPLINARIAS: amonestación, suspensión,

destitución…….
PENALES: reclusión en establecimiento
carcelario
CIVILES: pago perjuicios por
 HISTORIA CLINICA
Ley 1438 de 2011. Artículo 112. Articulación del Sistema
de Información.
Parágrafo transitorio. La historia clínica única
electrónica será de obligatoria aplicación antes
del 31 de diciembre del año 2013( no se ha cumplido), esta tendrá
plena validez probatoria.
. Ley 527 de 1999: reglamenta el acceso y uso de los mensajes de
datos, del comercio electrónico y de las firmas digitales
 MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN:

Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios

físicos o técnicos como computadoras y medios magnetoópticos,
cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido
en la Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la
Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen.

Los programas, equipos y soportes documentales, deben estar

provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la
incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez
se registren y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva e integridad de la
historia clínica.
 HISTORIA CLINICA
CONDICIONES FISICAS DE CONSERVACIÓN:

Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones

locativas, procedimentales, medioambientales y materiales,
propias para tal fin, de acuerdo con los parámetros establecidos por
el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de
1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o
adicionen.
 HISTORIA CLINICA
SEGURIDAD DEL ARCHIVO:

El prestador de servicios de salud, debe archivar la

historia clínica en un área restringida, con acceso
limitado al personal de salud autorizado, conservando
las historias clínicas en condiciones que garanticen la
integridad física y técnica, sin adulteración o alteración
de la información. **
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en
general los prestadores encargados de la custodia de la
historia clínica, deben velar por la conservación de la
misma y responder por su adecuado cuidado.
 HISTORIA CLINICA

RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN:

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20
años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo
cinco (5) años en el Archivo de Gestión del prestador de servicios de
salud, y mínimo quince (15) años en el Archivo Central.
Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica
podrá destruirse. **
 HISTORIA CLINICA
ACCESO:
•El usuario.
•El Equipo de Salud.
•Las autoridades judiciales y de Salud en los casos
previstos en la Ley.
•Las demás personas determinadas en la ley.**
El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los
casos, única y exclusivamente para los fines que de
acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en
todo caso, mantenerse la reserva legal.
 HISTORIA CLINICA

CUSTODIA:

La custodia de la historia clínica esta a cargo del

prestador de servicios de salud que la generó en el
curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de
archivo señalados en la Resolución 1995, sin perjuicio de
los señalados en otras normas legales vigentes. El
prestador puede entregar copia de la historia clínica al
usuario o a su representante legal cuando este lo
solicite, para los efectos previstos en las disposiciones
legales vigentes.
 HISTORIA CLINICA
COMPONENTES:
1. Identificación del usuario (paciente): Los contenidos
mínimos de este componente son: datos personales de
identificación del usuario, apellidos y nombres completos,
estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento
,edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio
ylugar de residencia, nombre y teléfono del
acompañante;nombre, teléfono y parentesco de la persona
responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de
vinculación.

Luz Stella Zuluaga M.

 HISTORIA CLINICA

COMPONENTES:

2. Registros específicos : es el documento en el que se

consignan los datos e informes de un tipo determinado de
atención. Ejemplos: Identificación y resumen de atención,
Epicrisis, Hoja de Urgencias, Remisión de pacientes, interconsultas,
Exámenes diagnósticos, Registros de
evolución y control, etc. Cada institución puede definir los datos
adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la
adecuada atención del paciente.
 HISTORIA CLINICA
COMPONENTES:
3. Anexos: Son documentos que sirven como sustento
legal, técnico, científico y/o administrativo de las
acciones realizadas al usuario en los procesos de
atención, tales como: autorizaciones para intervenciones
quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos,
autorización para necropsia, declaración de retiro
voluntario.

Luz Stella Zuluaga

RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS
DE ENFERMERÍA

Las notas de enfermería presumen la

veracidad de los datos y como ya se dijo,
desde la dimensión legal, al igual que la
historia clínica es un documento con
capacidad probatoria por excelencia,
objeto de análisis e investigación dentro
de los procesos de responsabilidad
profesional.
 RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA

El personal de enfermería tiene como responsabilidad

enfermeras diligencien no solamente las notas de
enfermería ,sino, también los otros registros de
enfermería como el registro del control de líquidos, de
medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en
cuenta el acto de cuidado de enfermería, ya que la
constancia escrita del acto de cuidado no solamente
refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los
lineamientos humanos, éticos, técnicos y científicos
desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que
no se registra significa que no se realizó en términos
jurídicos.
 RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA

Gracias a un fallo reciente de la Honorable corte

Constitucional por vía de tutela, en Colombia se levanto el
carácter de reservado de la historia clínica que estaba
amparado en la ley 23 de 1981 en su artículo 34 y ahora es
posible que se solicite por parte de los familiares del
paciente fallecido o lesionado, copia íntegra de la historia
Clínica, con el fin de determinar a través de su análisis la
causa de la muerte  y estudiar la posibilidad de iniciar  una
demanda de tipo civil, penal o administrativa.
 Healt Information System - HIS

Sistema de Información en Salud

• Identificación.
• Atenciones
• Antecedentes
• Datos Clínicos
• Radiología
• Farmacia
• Laboratorio (LIS)
 Historia Clínica Electrónica (HCE)
• Electronic Health Record (EHR) - ISO 20514

•Un repositorio de información que define el estado funcional de salud

de un individuo.
• Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva de
múltiples fuentes.
• Puede ser procesado, almacenado y difundido de manera segura con
recursos TIC.
• Accesible a múltiples usuarios debidamente acreditados y
autorizados.
• Dispone de un modelo de información basado en estándares
independiente de plataforma.
• Su misión es dar soporte a la continuidad asistencial, la calidad y la
eficiencia en la provisión de servicios orientados al mantenimiento de
la salud.
 ACTIVIDAD ENTREGAR EN
ENERO
•Elabore un documento de 1 página en
papel bond carta ( realizado a mano)
sobre los delitos contra la historia clìnica y
las implicaciones ético legales.( el escrito
debe ser redactado por usted luego de las
lecturas y su y reflexión)
 BIBLIOGRAFIA

Resolución 1995 de 1991

Ley 1438 de 2011
Fallos Consejo de Estado 2015
Sentencias Corte Constitucional