QUEMADURAS

DEFINICIÓN
Es el resultado de un
traumatismo físico o
químico que puede ir
desde una leve afectación
de la piel hasta la
destrucción total de los
tejidos implicados.
PIEL

Ese el órgano más grande.

Es una barrera contra

agresiones mecánicas,
químicas, toxicos, calor, frío,
MO patógenos.
 EPIDERMIS
• Es la capa con mayor numero de células.
• Espesor que va de 0,1 mm hasta 1 o 2 mm.
• Está formada por queratinocitos y estos tienen
una gran resistencia frente a cambios en el PH o
temperaturas elevadas.
• Tiene una gran resistencia a la degradación
enzimática,
• Queratinocitos constituyen el 80%
• Malonicitos (10%) (síntesis de melanina)
• Celulas de Langerhans.
• Celulas de Merkel.
 DERMIS
• Proporciona resistencia y elasticidad,
está formada x tejido conectivo
fibroelastico.
• Contiene colágeno, elastina, reticulina.
• Grosor mínimo de 5 mm
• Capa papilar; capilares, terminaciones
nerviosas y vasos linfáticos.
• Capa reticular; fibras de colágeno
• Aquí las encontramos fibroblastos,
macrófagos, mastocitos, linfocitos, cel
plasmatcas, eosinofilos y monocitos
TEJIDO SUBCUTÁNEO
Está formada por tejido conectivo laxo.

Forma franjas de anclaje, estas franjas determinan si la piel

se mueve o es casi inamovible.

Es espesor varía dependiendo de su localización.

Está formada por tejido adiposo.

Sirve como un aislante térmica y protector mecánica frente

a golpes.
FISIOPATOLOGÍA
ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD
CAPILAR
• Aumento en la
pearmeabilidad.
• Se forma edema.
• En condiciones normales se
evapora el 2.8% de agua
pero en las quemaduras se
multiplica por 10 x la
perdida del estrato
dermoepidermico.
ALTERACIONES SISTEMICAS

• Hematologícas; Hemolisis, hemoglobinemia,

aumento de la bilirrubina.
• Coagulación; hipercoagulabilidad, aumento en
actividad plaquetaria.
• Hipovolemia, Edema, hipoxia tisular.
• El px puede cursar con una infección en el 70-
80% (endógena)
COMPLICACIONES

Secuelas sistémicas.
Lesión del tracto respiratorio inferior.
Infección causa muerte.
Arritmias x hipovolemia.
ETIOLOGÍAS
MÁS
FRECUENTES.
CL ASIFICACIÓN
DE L AS
QUEMADURAS
HERN ÁN D EZ G AL L AG A L UI S EDUARDO
SEGÚN SU
ET I O LO G Í A
 TIENE IMPORTANCIA PARA LA PRIMERA
ACTUACIÓN
Escaldadura

Llamas

Térmicas Frío

Contacto

Etiología
Por fricción

QUIMICA RADIOACTIVA
Bajo voltaje
Eléctricas
Alto voltaje
 ESCALDADURA
• Por líquidos calientes.

Limpias Superficiales Extensas

LLAMAS
Se producen por contacto directo con las llamas del fuego. Son
quemaduras más sucias.
POR FRICCIÓN
• La quemadura se produce por el rozamiento brusco de la piel con
otra superficie.
POR CONTACTO 


Planchas
Hornos
Estufa
 Tubo de escape
• El mecanismo son los sólidos calientes.

Limitadas Profundas
POR FRIO
Producidas por hipotermia o congelación.

Eritema Pie de Pie de

pernio trinchera inmersión
 BAJO VOLTAJE
• Se producen por la acción directa de la corriente eléctrica o calor que genera al pasar por los
tejidos. La resistencia de cada tejido es inversamente proporcional a la cantidad de agua que
contiene.

produce escasa destrucción de tejidos. Riesgo de parada cardíaca.

• Rabdomiolosis
• Arritmias cardiacas
 ALTO VOLTAJE • Igual que anterior
• Fracturas
• Sx compartimental
presenta gran
destrucción de tejido en los puntos de
contacto y en las estructuras internas
próximas al recorrido de los huesos largos
 QUIMICA
• Producidas por sustancias ácidas o básicas y sustancias corrosivas que alteran el pH de los
tejidos. La gravedad de la quemadura dependerá de la naturaleza de la sustancia, de su
concentración y el tiempo de contacto. Deben derivarse todas la un centro especializado.
RADIOACTIVA
• Producidas por exposición a otras energías

Rayos UVA/UVB Radioterapia

SEGÚN SU
PROFUNDIDAD
SEGÚN SU
EXTENSIÓN
PARA CALCULAR LA SUPERFICIE
CORPORAL QUEMADA (SCQ ):

de Wallace: se usa
frecuentemente para valorar
grandes superficies de un
modo rápido en adultos.
TRATAMIENTO INMEDIATO DEL
PACIENTE QUEMADO
 IMPORTANTEEEE!!!

En las
La primera medida a quemaduras La ropa adherida
realizar es interrumpir térmicas aplicar La retirada de la se debe retirar Las químicas por
si es posible el agente ropa se debe tras el ingreso ácidos precisan
causal, manteniendo agua fría realizar lo antes (limpieza y lavar al menos
siempre la seguridad (nunca hielo) posible desbridamiento media hora.
del reanimador. durante al menos de las lesiones).
5 minutos
Todos los pacientes quemados
deben ser manejados de
forma inicial en el Servicio de
Urgencias

La evaluación debe
comprender el ABCDE de la
reanimación inicial

asegurando la permeabilidad
de la vía aérea, en particular
en los pacientes con
quemaduras faciales o por
inhalación y deflagración
 Vía aérea:
1.Evaluar si existe compromiso de la vía aérea o respiratorio.

2.La exposición directa al calor produce generalmente lesión de la vía aérea superior
(edema o laceración de la mucosa)

3.El humo origina traqueobronquitis y neumonitis debido a las partículas en

combustión incompleta.

4.Valorar estado de la vía aérea (mucosa nasal y oral)

5.sospechar lesión por inhalación en caso de fuego en espacios cerrados, hollín en las
fosas nasales, boca o en el esputo, pelo facial o nasal chamuscado, quemadura en la
cara, lengua, faringe, cuello, quemaduras circunferenciales del tórax y si existe estridor,
ronquera o sibilancias.

6.Inmovilización cervical si se sospecha lesión cervical.

 Ventilación o Oxigenoterapia a la mayor concentración posible
Fundamental en inhalaciones de monóxido de carbono.
Si es indispensable preparar:
• intubación
• traqueotomía y ventilación mecánica.

a) Intubación endotraqueal:
si está inconsciente b) Realizar traqueotomía si la intubación naso-
si existe insuficiencia respiratoria orotraqueal no es posible.
Trabajo respiratorio importante, si el edema de boca o faringe
compromete la vía aérea
o si existen dos o más signos de lesión térmica de la vía aérea.
Si se retrasa la intubación en estos casos puede dar problemas
serios en la misma o que sea imposible.
 Circulación: o Monitorización
• ECG • Osmolaridad

• Hemodinámica • Proteínas
• Temperatura • Glucemia
• Diuresis • BUN
• pH y gases • Creatinina

• Hematocrito • balance de líquidos

• Electrolitos • peso
• radiografía de tórax .

En casos necesarios realizar:

Cateterización de dos vías venosas, preferiblemente periféricas
y/o central por vía percutánea si no es posible
La inserción del catéter se hará en la zona menos quemada. o
Tras canalización de la vía se inicia la reposición con cristaloides
a 20 ml/kg en bolo.
 -SITUACIÓN NEUROLÓGICA:

• valorar el nivel de consciencia.

• La hipoxia o la hipovolemia pueden producir

irritabilidad.
APORTE HÍDRICO
El aporte hídrico es primordial,
existen varios métodos para
calcular el aporte hídrico, la
fórmula más aceptada es la de
Parkland,9,10 recordando que
el máximo a calcular es a 50%
de SCQ:
Primeras 24 horas
4 mL x peso x SCQ, 50% en
las primeras 8 h y 50% en
las siguientes 16 h, partiendo
desde el momento de la
quemadura.
Siguientes 24 horas
infusión de coloide de
albuina al 5% en cantidad
de 0.3-1 ml/kg/%SCQ/16
horas
Durante la evaluación y reanimación
inicial se deben buscar lesiones que
puedan generar síndrome
compartamental o que requieran
manejo quirúrgico urgente, como las
quemaduras en cara, manos, pies,
genitales, ojos, oídos.
Aquellas asociadas a traumatismos
(craneoencefálico, hemotórax,
neumotórax) o fracturas a cualquier
nivel deben ser valoradas por otros
especialistas
Complicaciones de las
quemaduras
ROCHA GARCÍA CAROLINA ELIZABETH
 Clasificación

Locales Sistémicas
LOCALES

La infección
es la
complicación
más
frecuente
SISTÉMICAS

Shock
Shock séptico
hipovolémico
 Bacterias en el
borde de la
INFECCIÓN EN LA
herida o infección
HERIDA
presente en otras
partes del cuerpo.
 SIGNOS DE INFECCIÓN COMO:

Conversión Aparición de
vesículas en
de una Color quemaduras
quemadura verdoso de de espesor
Coloración Separación
de espesor la herida o parcial que
oscura están sanando de escara.
parcial a de la grasa
espesor subcutánea o
recientemente
total sanas (virus)
 Las bacterias rodean y
En las primeras 48 horas A los cinco días
ocluyen los vasos
proliferan las bacterias aparecen los Gram
agravando el problema,
sobre todo Gram negativos sobre todo
pues hay más necrosis y
positivos (estafilococos). pseudomonas.
se profundiza la lesión.
 Si no se hace Las pseudomonas
Proteger las heridas excisión de la tienen una gran En contraste, los
con agentes escara, también capacidad de invasión y estafilococos
antimicrobianos. se agrava la con facilidad pasan a permanecen
Agentes tópicos infección y se través de la escara y superficiales y
antibacterianos produce invasión producen diseminación localizados.
(sulfadiazina de plata). de bacterias a sistémica.
tejidos viables.
Las especies de cándida
rara vez invaden pero
permanecen localizadas
en las heridas.

Los hongos como los

Aspergillus pueden
producir invasión
sistémica pero
generalmente permanecen
localizados.

Las especies de
Phycomycetes tienen una
propensión a invadir y
trombosar los pequeños
 INFECCIONES NO BACTERIANAS

La infección por
citomegalovirus (C.M.V.)
puede causar elevación
Las infecciones no El virus que más persistente de la
bacterianas frecuentemente se temperatura, linfocitosis y
ocurrieron en el día identifica en pacientes hepatitis anictérica pero
31 post quemadura quemados es el Herpes aparentemente no afecta la
simplex Tipo 1. morbilidad ni la
como promedio. mortalidad. Si se detecta
infección viral sistémica se
debe usar terapia antiviral.
 Los siguientes signos evidencian una
infección por hongos:
Conversión Color café, Diseminación
Coloración Pigmentación Lesiones
de lesión de negruzco Separación centrífuga de
hemorrágica verde en rojas o
espesor local o rápida de la edema con
debajo de la grasa negras en la
parcial a generalizado escara. centro
escara. subcutánea. piel sana.
espesor total. en las heridas. necrótico.
Lo mejor para tratar El uso de cremas como
pacientes con estos signos y clortrimazole al 1% sirve
prevenir la infección severa es para cándida, pero en el
la desbridación temprana. paciente no quemado.

Una mezcla 1:1 de Nistatina

(100.000 u x ml.) y Si la infección es sistémica se
sulfadiazina de plata sirve para usará amphotericina-B o
prevenir infección por casi Ketoconazole o Fluconazole.
todos los hongos.
EL FOCO PRIMARIO DE PULMONES 32% MÚLTIPLES ÓRGANOS ABDOMEN 4%
INFECCIÓN FUERON 32%
LAS QUEMADURAS 32%,

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Si el paciente va a ser sometido
a una intervención quirúrgica.
No hubo aumento en la mortalidad en los
pacientes con bacteremia por organismos Gram
positivos, pero si hubo un aumento significativo
en los que tenían bacterias Gram negativas.
Pacientes que van a ser
sometidos a excisión,
desbridamiento e injertos deben
recibir profilaxis, para bacterias
Gram positivas y Gram
negativas.
1.Pain
2.Parestesia
3.Presión
SÍNDROME
4.Palidez COMPARTIMENTAL
5.Parálisis
6.Pulselessness
COMPLICACIONES
SISTÉMICAS
 La traqueobronquitis es el
La infección en los
precursor de la neumonía
pulmones es la más
particularmente en los
frecuente, más que las
pacientes con lesión por
heridas.
inhalación.

NEUMONÍA
En estas lesiones por
inhalación el 46% de los
pacientes desarrollan
neumonía a los 12 días de
la lesión por inhalación.
 Se debe limitar la
Cuando se presenta este
permanencia de un catéter
cuadro, los signos de
intravenoso a 72 horas,
inflamación locales están
esto reduce la incidencia de
presentes en menos del
flebitis supurativa de 6.9% a
50% de los casos.
1.4%.

TROMBOFLEBITIS Si se presenta, se
SUPURATIVA debe hacer excisión
de la vena
comprometida.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
El paciente pierde volumen
Hay microtrombos en los
plasmático y puede perderse
vasos y la sangre no será
hasta el 50% en cinco horas.
adecuada para la sobrevida
Esta pérdida comienza a los
de los tejidos y tampoco
treinta minutos de iniciada la
para la reparación.
lesión.
 En una quemadura se identifican tres
regiones:
Una central de coagulación, una
alrededor de ésta, de estasis y la más
afuera de hiperemia que pueden
variar en su extensión si progresa la
lesión.
 Se produce una
reacción inflamatoria,
edema severo,
vasodilatación, aumento Aunado a esto se
de la actividad osmótica presenta un fenómeno
extravascular, aumento de hemólisis
de la permeabilidad
microvascular a
macromoléculas.
DAÑO RENAL

Estado oligúrico o un
estado de insuficiencia
renal de alto gasto en
quemados de más de 40%
de superficie corporal.
PROBLEMAS PULMONARES

Se observa en estos
pacientes un edema
Son la mayor de vías respiratorias,
causa de colapso alveolar,
aumento del agua
muerte como extravascular
complicación pulmonar, aumento de
la extravasación de
de una proteínas, disminución
de la sustancia de
quemadura. tensión superficial
(surfactante).
 La lesión por inhalación en
pacientes quemados aumenta la
mortalidad de una manera
considerable siendo el aumento
de un 5% en pacientes sin
inhalación y de un 49.5% con
inhalación.
 La presencia de una escara
La administración de
constrictiva circunferencial
esteroides no tiene ningún
en el tórax, amerita
valor en prevenir o
escarotomía para mejorar
proteger contra una
los movimientos de
obstrucción de vías aéreas.
inspiración, espiración.
LESIÓN POR INHALACIÓN EN TRES GRUPOS:

3. Etapa de las partículas: las

2. La etapa de lesión por los
1. Lesión por el calor,
gases irritantes como
localizada por encima de las
monóxido de carbono,
cuerdas vocales
cianuro, ácidos, aldehídos.
de más de cinco micras se
eliminan por nasofaringe y
las de menos de cinco
micras, se depositan en las
vías altas y bajas.

Se producen atelectasias y los oxidantes

inactivan la sustancia de tensión
superficial (surfactante) lo cual resulta en
colapso alveolar y aumento de los shunts
arterio-venosos pulmonares.
La etapa de inflamación
- infección de la lesión
por inhalación, se
caracteriza por:
• Aumento de la incidencia de
infecciones nosocomiales
pulmonares
• Fatiga respiratoria inducida
por el hipermetabolismo,
• Desarrollo del síndrome de
distress respiratorio del
adulto.
Cuando hay infección presente en
el pulmón a menudo éste es el
órgano detonante para una falla
multisistémica.
PROBLEMAS GASTROINTESTINALES:

Las ulceras gástricas fueron descritas

por primera vez por CurIing en 1842.
Estas complicaciones aparecen dentro de las primeras tres
semanas post quemadura, sobre todo en la 1a semana.

El sitio más frecuente es el duodeno seguido en orden de

frecuencia por estómago, esófago, yeyuno y colon.

Con la ayuda de la endoscopía se ha probado que el 100 %

de los pacientes con quemaduras de más de un 30 % de
superficie corporal, tienen cambios en la mucosa.
La instilación de antiácidos se previene la formación de úlceras de Curling.
Los pacientes tratados así, tuvieron sangrado sólo en un 4% de los casos
contra un 25 % de los no tratados con antiácidos.
Íleo: la incidencia de íleo en los pacientes quemados
es de 30% o más.

Hay que recordar que el intestino es el órgano

inmunológico más grande del organismo, contiene el
65% del tejido inmunológico total del organismo y el
80% de las células productoras de inmunoglobulinas.
RESUMEN POR ETAPAS
 ETAPA DE SHOCK Y ETAPA DE SEPSIS

1 S.I.R.S: • Es una situación clínica con una o más de las siguientes

condiciones:
Síndrome de • Temperatura superior a 38°C o inferior a 36°C

respuesta • Pulso con una frecuencia de más de 90 x minuto

• Respiración con una frecuencia de más de 20 x
inflamatoria minuto o Pa O2 en menos de 32 mm Hg
• Leucograma más de 12.000 o menos de 4.000 o más
sistémica. de 10% de bandas.
 Se puede Estos productos se
desencadenar por unen a las células
productos de receptoras
bacterias Gram (macrófagos) y Juntos actúan ARDS (Síndrome de
negativas activan las proteínas activando la cascada falla respiratoria
(endotoxinas, reguladoras y como de coagulación, la aguda del adulto) o
péptidos, exotoxinas, resultado el paciente cascada de de DIC
proteasas) o de presenta una complemento y en (Coagulación
bacterias Gram respuesta general dañan las intravascular
positivas inflamatoria bifásica: células endoteliales. diseminada).
(exotoxinas, esto causa la
superantígenos y producción de
enterotoxinas). citoquinas

El daño progresivo al endotelio celular conduce a una disminuida

perfusión orgánica causando falla multisistématica y muerte.
 2 3
M.D.D.S: Síndrome
Sepsis: Se evalúa Sepsis Severa: Shock Séptico: Se de falla
como SIRS más un Cuando hay sepsis manifiesta como multisistémica, que
sitio de infección con disfunción hipotensión inducida es la presencia de
documentado, con orgánica, por sepsis a pesar una falla orgánica en
cultivo positivo de hipoperfusión de la resucitación el paciente
un sitio determinado. (acidosis láctica, hidroelectrolítica, y agudamente enfermo
No necesariamente oliguria, alteración además en el que la
debe haber un del estado mental), anormalidades por homeostasis no
hemocultivo positivo. hipotensión. hipoperfusión. puede ser mantenida
sin intervención.

4 5
Los factores en orden de importancia, causales de sepsis
fatal fueron:
Tamaño de las lesiones
Presencia de lesión por inhalación
Profundidad de la lesión.
 COMPLICACIONES DURANTE LA FASE TEMPRANA
O FASE DE CHOQUE:

Pulmones:

Factores humorales
como: histamina, B.- Lesión por C.-Lesión por
serotonina y el inhalación por inhalación por debajo
tromboxano A2. A.- Intoxicación por encima de la glotis de la glotis que
Esta situación es monóxido de que resulta por puede causar fallo
más grave en carbono que puede lesión térmica de las respiratorio agudo,
pacientes con lesión producir la muerte partículas de humo, y por daño en los
por inhalación y al aún en el sitio del que puede progresar bronquiolos y
dañarse los accidente. hasta la obstrucción alveolos y es de
pulmones se total de la laringe por pronóstico muy
presentan tres edema. reservado.
posibilidades:
 CORAZÓN:

1) Acción directa miocardio depresora, por el efecto

de algunas sustancias liberadas por la lesión térmica,
La respuesta es una disminución como el factor X de la citoquina de necrosis tumoral
en el gasto cardiaco acompañada y otros que se analizaron antes.
de un aumento en las
resistencias periféricas.
Se debe a dos factores: 2) Acción indirecta de la hipoxia que resulta como
consecuencia de la reducida perfusión de O2 en
tejidos periféricos.
 OTRAS
Complicaciones
hematológicas:
Recordar la hemólisis
Insuficiencia renal: Es Tracto aguda y tardía (pérdida
causada por la gastrointestinal: La de la capacidad de las
disminución prolongada acción del ácido sobre la células blancas para la
del flujo renal y en la mucosa, puede producir defensa: quimiotesis,
mayoría de los casos se sangrado. También fagocitosis), pérdida de
debe a una inadecuada están las úlceras de plasma, e inversión de la
resucitación. Curling. gradiente osmótica.

Cerebro: Durante la Ileo-paralítico:

fase de rehidratación Ocurre en los primeros
puede haber dos días después de la
hiponatremia que puede lesión.
causar el síndrome de
encefalopatía del
quemado.
 COMPLICACIONES DURANTE LA FASE
1 HIPERCATABÓLICA O SÉPTICA

I. Obstrucción de vías II. Disminución de

Compromiso de la III. Lesión por
respiratorias la movilidad
función pulmonar son:
superiores inhalación
torácica

Esto puede llevar a complicaciones más

serias después de una semana como son:
V. Disfunción
• Neumonía pulmonar inducida IV. Edema
• Fallo respiratorio de origen por anestesia y pulmonar
metabólicoARDS: Síndrome de falla cirugía.
respiratoria aguda del adulto.
CORAZÓN: 2

Falla cardiaca por efecto depresor de toxinas y otras

sustancias analizadas antes y/o, a mal manejo de los
líquidos.

Hipertensión: Se produce en adultos y más

frecuentemente en el adulto mayor.
 5
Vasculares: Tromboflebitis
por infección, estasis, daño Riñones ( insuficiencia
del endotelio y tendencia a la renal)
hipercoagulabilidad.
3 4
Metabólicas: Puede haber trastornos
en el metabolismo de la glucosa con
la presencia de pseudodiabetes. A
7 veces la hiperglicemia requiere del
uso de insulina. El tratamiento no
adecuado puede causar coma
hiperosmolar.
Cerebro: Puede haber daño a
las meninges en la etapa inicial y
en la etapa tardía, daño cerebral
como consecuencia de la sepsis
que se manifiesta como
encefalitis o absceso
cerebral.
6
Gastrointestinales: Alteraciones
de la flora bacteriana con diarrea
severa, que se puede agravar con
la presencia de un ileo-
paralítico. Puede haber infartos
sépticos del intestino.