CRISIS ASMÁTICA

BIRIDIANA FABIOLA LARA

 INTRODUCCIÓN

Empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar con

respecto al estado habitual del paciente.

Ocasionalmente puede ser la presentación inicial del asma.

Episodios caracterizados por:

 Dificultad para respirar
 Tos
 Sibilancias
 Disminución de la función pulmonar
 DISPARADORES DE EXACERBACIONES DE ASMA

 Infecciones de las vía respiratoria

 Exposición a alérgenos
 Alergia a alimentos
 Cambios estacionales
 Pobre adherencia con corticoesteroides
 IDENTIFICAR PACIENTE CON RIESGO DE MUERTE EN ASMA GRAVE

 Antecedentes de asma casi mortal

 Hospitalización o tratamiento de urgencia en el último año
 NO estar usando corticoesteroides inhalados
 NO apego al tratamiento
 Uso excesivo de agonistas beta2 de acción corta
 Alergia a algún alimento en paciente con asma
 ¿QUE CONTRIBUYE A LA GRAVEDAD DE UNA CRISIS ?

Velocidad de
Instalación Rápida inicio
Instalación Lenta
(minutos – horas)
(días – semanas)
 Exposición a alérgeno
inhalado o alimento  Infección respiratoria
 Ingesta de AINES  Cambio de la estación del año
 Mala adherencia al tratamiento
Inicio – Más agresivo
Respuesta - Rápida
 SIGNOS Y SÍNTOMAS

Signos
 Frecuencia respiratoria
 Frecuencia cardiaca
 Sibilancias
 Músculos accesorios Síntomas
 Disnea
 Dificultad para hablar frases
completas
 Alteración en el nivel de la
conciencia
 DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES

Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y en la

función de los pulmones, y los estudios de elección son:

Espirometría y Flujometría

¿Cuándo se van a realizar?

 EDUCACIÓN PARA EL AUTOMANEJO EFECTIVO DEL ASMA

 Automonitoreo de los síntomas y/o función pulmonar

 Plan de acción para el asma por escrito
 Revisión médica regular
 PLANES DE ACCIÓN DE ASMA POR ESCRITO

Todo paciente debe de recibir un plan de acción que sea apropiado a

su nivel de control de asma y sus conocimientos en salud.

OBJETIVO:
Responder y reconocer un empeoramiento de asma

¿En qué se basa?

Síntomas y PEF
AUTOMANEJO CON UN PLAN DE ACCIÓN POR ESCRITO
 MEDICAMENTOS INHALADOS

Corticoide inhalado + Formoterol (LABA)

 Aumentar la dosis como sea necesario – reduce riesgo de exacerbaciones severas
 ¿Más de 12 inhalaciones (72 mcg formoterol)? Atención médica

Agonistas beta2 adrenérgicos de acción corta (SABA)

 Menos efectivo en prevenir la progresión
 Requiere corticoide + Formoterol
 ¿Dosis repetidas de SABA por más de 1-2 días? Revisar tratamiento
MEDICACIÓN DE RESCATE INHALADA
 BUDESONIDE O BECLOMETASONA + FORMOTEROL

 Efectivo en el control del asma

 Reduce exacerbaciones – hospitalizaciones
 Formoterol – dosis máxima 72 mcg en 24 horas
 Control temprano del asma
 Eficaz en reducir exacerbaciones en niños de 4-11 años
TRATAMIENTO CONTROLADOR
 CORTICOESTEROIDES ORALES

Se usan por un corto periodo de tiempo,

cuando:
 Falla en respuesta al tratamiento por 2-3
días
 Deterioro rápido
 PEF o VEF1 menor del 60%
 Historia de exacerbaciones severas

Niños de 6-11 años – dosis 1-2 mg/kg/día Efectos secundarios:

 Alteraciones del sueño
máxima 40 mg/día
 Aumento del apetito
3-5 días  Cambios en estado de
ánimo
CORTICOIDES ORALES
 IMPORTANTE

Adultos y adolescentes:
¿Más de 2 exacerbaciones en un año?

Referir a un especialista
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA EN LA ATENCIÓN
PRIMARIA
Evaluar la gravedad de la
exacerbación
Elaborar una breve historia focalizada y un examen físico relevante deben realizarse
simultáneamente con el inicio inmediato de la terapia, y los hallazgos documentados en las
notas.

Si el paciente muestra signos de una exacerbación grave o potencialmente

mortal, se debe iniciar el tratamiento con SABA, oxígeno controlado y
corticosteroides sistémicos, mientras se organiza la transferencia urgente del
paciente a un centro de cuidados agudos donde el monitoreo y la experiencia
están más disponibles.

Las exacerbaciones más leves generalmente se pueden tratar en un entorno de

atención primaria, dependiendo de los recursos y la experiencia.
La historia debe incluir:
1. Momento de inicio y causa de la exacerbación actual
2. Gravedad de los síntomas de asma, incluido cualquier ejercicio limitante o trastornos del
sueño.
3. Cualquier síntoma de anafilaxia.
4. Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma
5. Todos los medicamentos de alivio y control actuales, incluidas las dosis y los dispositivos
recetados, el patrón de cumplimiento, cualquier cambio de dosis reciente y la respuesta
a la terapia actual.
El examen físico debe evaluar:

 Signos de gravedad de la exacerbación y signos vitales (nivel de

conciencia, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial,
capacidad para completar oraciones, uso de músculos accesorios, sibilancias).

 Factores complicados (Anafilaxia, neumonía, neumotórax)

 Signos de afecciones alternativas que podrían explicar la disnea

aguda (insuficiencia cardíaca, obstrucción laríngea inducible, cuerpo extraño
inhalado o embolia pulmonar).
Mediciones objetivas
 Oximetría de pulso.

 Los niveles de saturación <90% en niños o adultos indican la necesidad

de una terapia agresiva.

 PEF en pacientes mayores de 5 años

Tratamiento de exacerbaciones en
atención primaria

 Las principales terapias iniciales incluyen la administración repetitiva de

broncodilatadores inhalados de acción corta, la introducción temprana de
corticosteroides sistémicos y la administración de suplementos de oxígeno de
flujo controlado.

 El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo de aire y la

hipoxemia, abordar la fisiopatología inflamatoria subyacente y prevenir la
recaída.
Agonistas beta2 de acción corta inhalados

Para las exacerbaciones leves a moderadas, la administración repetida de SABA:

(salbutamol o terbutalina)inhalado (hasta 4–10 inhalaciones cada 20 minutos durante la
primera hora) es una forma efectiva y eficiente de lograr una reversión rápida de la
limitación del flujo de aire.

Después de la primera hora, la dosis de SABA requerida varía de 4 a 10 inhalaciones cada 3

a 4 horas hasta 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas, o con mayor frecuencia.
Agonistas beta2 de acción corta
inhalados

No se necesita SABA adicional si hay una buena respuesta al tratamiento inicial

(por ejemplo, PEF> 60-80% de la mejor predicción o personal durante 3 a 4
horas).

La entrega de SABA a través de un pMDI (Inhaladores cartucho presurizado) y

un espaciador o un DPI conduce a una mejora similar en la función pulmonar
que la entrega a través del nebulizador; sin embargo, los pacientes con asma
aguda grave no se incluyeron en estos estudios.
Oxigenoterapia controlada

La terapia de oxígeno debe ajustarse contra la oximetría de pulso para mantener la saturación
de oxígeno al 93–95%.
(94–98% para niños de 6–11 años)

 La oxigenoterapia controlada o titulada brinda mejores resultados clínicos que la

oxigenoterapia de alto flujo al 100%.

 No se debe retener el oxígeno si no se dispone de oximetría, pero se debe controlar al

paciente por deterioro, somnolencia o fatiga.
Corticosteroides sistémicos
Se debe administrar OCS con prontitud, especialmente si el paciente se está
deteriorando o si ya había aumentado sus medicamentos de alivio y control antes de
presentar.

Dosis recomendada para adultos es 1 mg de prednisolona / kg / día o equivalente

hasta un máximo de 50 mg / día, y 1–2 mg / kg / día.

Para niños de 6 a 11 años hasta un máximo de 40 mg / día.

 La OCS generalmente debe continuarse durante 5–7 días.

Seguimiento
 Los medicamentos de alta deben incluir medicamentos de alivio según sea necesario, un ciclo
corto de OCS y un tratamiento de control regular.

 No se recomienda el tratamiento solo con SABA.

 La técnica de inhalación y la adherencia deben revisarse antes del alta.

 Se debe aconsejar a los pacientes que usen su inhalador de alivio solo cuando sea necesario, en
lugar de hacerlo de manera rutinaria.

 Se debe concertar una cita de seguimiento de 2 a 7 días después, según el contexto clínico y
social.
MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN EL
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
 Las exacerbaciones graves del asma son emergencias medicas que
ponen en peligro la vida del paciente, y lo mas seguro es tratarlas
en un contexto de asistencia aguda, como un servicio de urgencias.

 Evaluaciones objetivas
 Medición de la función pulmonar.
 Saturación de oxigeno.
 No son necesarias determinaciones sistemáticas de la gasometría.
 No se recomienda la obtención sistemática de radiografía de tórax.
OXIGENOTERAPIA
 El uso del O2 debe dosificarse según la saturación.

 Administrar O2 (mediante cánula nasal o máscara) para mantener una SaO2

>90% (superior al 95% en embarazos o en pacientes con patología cardiaca
coexistente).

 Esto se logra administrado O2 a 28-32%. La utilización de concentraciones

elevadas puede conducir a la insuficiencia respiratoria, especialmente en los
pacientes con mayor obstrucción.

 En ausencia de saturometría, el O2 deberá administrarse a una concentración

baja.
AGONISTAS-B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN RÁPIDA
 La inhibición de dosis administradas en forma repetida a intervalos regulares es el
tratamiento de primera línea de la crisis asmática.

 Dosis e intervalos deberán individualizarse de acuerdo con la gravedad de la

exacerbación del paciente, la respuesta al tratamiento y el sistema de administración
utilizado.

 El salbutamol es el medicamento de uso mas frecuente, si bien puede emplearse

también terbutalina.

 Pueden administrarse mediante IDM con aerocámara o nebulizador de jet propulsado

con O2 a un flujo mayor de 61/min. Ambos métodos de administración resultan
equivalentes en las exacerbaciones moderadas y graves.
 El formoterol (LABA y de inicio rápido), administrado mediante un sistema de polvo,
resulta equivalente al salbutamol o la terbutalina en pacientes con crisis moderadas
o graves, y sin evidencia de un aumento de los efectos secundarios.
 El uso de la adrenalina por vía subcutánea o intramuscular no se encuentra indicado
en el tratamiento de la crisis asmática.

 Anticolinérgicos
 La combinación de bromuro de ipratropio y salbutamol por vía INH, administrada en
dosis repetidas en las crisis moderadas y graves, produce beneficios en termino de
función pulmonar y hospitalizaciones.
 Al igual que en los agonistas-b2 adrenérgicos, este panel recomienda el uso de los
IDM con aerocámara frente a los nebulizadores de jet para la administración de
estos fármacos, especialmente en los pacientes más graves.
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS.
 Pueden actuar como medición de rescate o alivio.

 Así, administrados junto con broncodilatadores en forma repetida, a intervalos no

mayores de 30 min y durante por lo menos 90min, producen un incremento
temprano (1-2h) de la función pulmonar, así como una reducción de las
hospitalizaciones.

 Este panel recomienda su utilización en pacientes con crisis severas o graves que
no mejoran con el tratamiento inicial.

 No sustituyen la utilización de los GCC por vía sistémica.

GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS
 Los GCC sistémicos deben administrarse de forma precoz (dentro de
la primera hora del tratamiento en urgencias) en todos los pacientes
con exacerbaciones moderadas o graves, o que no responden al
tratamiento inicial.

 Estos fármacos aceleran la resolución de la obstrucción de la vía

aérea y reducen las hospitalizaciones.

 Un plan de 7-10 días de duración luego del alta en urgencias,

consistente en la administración de la prednisona, reduce las
recaídas, así como los requerimientos de broncodilatadores.
SULFATO DE MAGNESIO

 El uso de magnesio por vía IV no se recomienda como tratamiento

de rutina y solo ha mostrado algún beneficio en el subgrupo de
pacientes con obstrucción muy grave (FEV1 menor a 20%), sin
significancia estadística.

 Por otro lado, la nebulización de salbutamol en una solución

isotónica de sulfato de magnesio no produce beneficios adicionales.
AMINOFILINA
 El uso de la aminofilina IV no se recomienda como consecuencia de su bajo poder
broncodilatador y sus importantes efectos secundarios.

HELIOX
 El heliox (helio/O2 en mezclas de 30:70 o 20:80) no se recomienda como
tratamiento de rutina de la crisis asmática.
 Pocos estudios, no se ha mostrado beneficio en obstrucción o en mejoría de
hipoxemia.
 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS.

 Su utilización por vía IV o VO en pacientes con exacerbaciones moderadas produce

un modesto incremento de la función pulmonar dentro de los primos 30 min de su
administración.
 No recomendado de rutina al no modificar FEM ni FEV1.

 ANTIBIOTICOS

 No existen estudios que demuestren que los antibióticos modifiquen la evolución de

las exacerbaciones en urgencias.
OTROS TRATAMIENTOS

 No se recomiendan la hidratación con grandes volúmenes de fluidos,

la fisioterapia respiratoria o la administración de mucolíticos.

 Los ansiolíticos y los sedantes se encuentran totalmente

contraindicados debido a su efecto depresor respiratorio.