gonzález.

delcid

UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTONOMA DE
HONDURAS

INTERNADO- GINECOLOGIA
GONZALEZ del CID/ VELASQUEZ
gonzález.delcid

 El parto prematuro es el factor a el que mas

contribuye a la mortalidad en lactantes
menores de un año.
 Diversos trastornos concomitantes, se deben
en gran parte a la inmadurez de los órganos y
sistemas antes de las 37 sem. de gestación
 Actualmente, llama la atención los lactantes
prematuros cada vez mas pequeños
 No sólo tienen afectaciones inmediatas de la
prematurez, sino también secuelas de largo
como plazo como discapacidad asociada al
desarrollo neurológico.
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DEFINICION
Un embarazo humano completo dura 40 semanas. Se
considera nacimiento prematuro o pretérmino todo
parto que se produce antes de completarse la semana
37 de gestación, independientemente del peso al
nacer (Organización Mundial de la Salud).

Los partos de PRETÉRMINO O

PREMATUROS
son términos que se utilizan para definir
a los recién nacidos que nacen
demasiado pronto.

Williams OBSTETRICIA 2 3ª E D I C I Ó N pag 804

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Parto PRETERMINO
• El parto pretermino es la primera causa
de morbilidad perinatal del mundo.
• -Consume mas recursos del sistema de
salud, el 9.6 de los partos del mundo
ocurren antes del termino, de los cuales
aproximadamente 11,9 millones
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EPIDEMIOLOGIA

TRES CAUSAS
45% Partos Espontáneo
30% partos pretermino a
causa de manifestaciones
maternas fetales
25% RPM 45%
30%
25%
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En 2010 se registraron 15

millones de partos prematuros, lo
que representa el 1,1% mueren por
complicaciones del parto
pretermino.
Aprox. (60%) ocurre de ellos se
concentraron en África Saharena
sur de Asia, mientras que el resto
en Europa y América del Norte, y
en América Latina y el Caribe,
 Datos son subestimados
porque la tercera parte son partos
extrahospitalarios.
Boletín de la OMS. Vol 88, 2010, 1-80.
gonzález.delcid Nacido demasiado pronto al Nacer
informe de acción global sobre
nacimientos prematuros

•Estimaciones de las
tasas nacionales de par
to prematuro en 2010

HONDURAS
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• De 1,1 de muertes
los sobrevivientes
el panorama no es
alendador devido a
las secuelas
neurologicas
,respiratorias,
gastrointestinales
son importantes ,
lo que genera un
impacto gasto
medico,
psicologico
,familiar social lo
que lo combvierte
en un imapacto
socioeconomico
en el mundo .
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Respecto a la edad Recién nacido puede ser prematuro, a término

gestacional o de Postérmino.

Recién nacido ser de crecimiento normal y

Talla apropiado para la edad gestacional

Talla pequeña pequeño para la edad gestacional,

Macrosómico grande para la edad gestacional

Se ha utilizado de manera generalizada el término pequeño para la edad

gestacional para clasificar a los recién nacidos cuyo peso al nacer suele ser
inferior al percentil 10 para la edad gestacional.

Williams OBSTETRICIA 2 3ª E D I C I Ó N pag 804

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Otros términos que se utilizan
han sido restriccion para la edad gestacional, para
clasificar a los recien nacidos cuyo peso al nacer es
superior al persentil 90 para la edad gestacional

• El término apropiado para la

edad gestacional designa a los
recién nacidos cuyo peso se
encuentra entre los percentiles
10 y 90.

Lactantes nacidos antes del término pueden ser

pequeños o grandes para la edad gestacional
pero de todas maneras quedan incluidos en la
definición de PREMATUROS.
Williams OBSTETRICIA 2 3ª E D I C I Ó N pag 804
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Bajo peso al Nacer Peso muy bajo al Peso
nacer extremadamente
bajo al nacer

500 A 2,500h 500 a 1,500 500 a 1 000 g

Datos y cifras
Se estima que cada año nacen unos 15 millones de niños prematuros (antes de
que se cumplan las 37 semanas de gestación). Esa cifra está aumentando.
Las complicaciones relacionadas con la prematuridad, principal causa de
defunción en los niños menores de 5 años, provocaron en 2013 cerca de un
millón de muertes.
Tres cuartas partes de esas muertes podrían evitarse con intervenciones
actuales, eficaces y poco onerosas, incluso sin necesidad de recurrir a servicios
de cuidados intensivos.
En los 184 países estudiados, la tasa de nacimientos prematuros oscila entre el
5% y el 18% de los recién nacidos.

OMS Noviembre de 2015

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Los niños prematuros se dividen en
subcategorías en función de la edad
gestacional:
Prematuros extremos (<28 semanas)
Muy prematuros (28 a <32 semanas)
Prematuros moderados a tardíos (32 a <37
semanas)

El parto inducido y el parto por cesárea no deben

planificarse antes de que se hayan cumplido 39 semanas
de gestación, salvo que esté indicado por razones
médicas.
• OMS Noviembre de 2015
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TASAS DE MORTALIDAD
• En Estados Unidos en 2005, 28 384
lactantes fallecieron en su primer año de
vida
El parto prematuro
antes de concluir las 37 semanas dos tercios de estos fallecimientos.

partos prematuros tardíos constituían cerca del 70% de todos los partos
de pretérmino.
34 a 36 semanas,
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MORBILIDAD EN LACTANTES PREMATUROS

Diversos trastornos concomitantes, que se

deben en gran parte a la inmadurez de los
órganos y sistemas, se incrementan de
manera notable en los lactantes que nacen
antes de las 37 semanas de gestación en
comparación con los que nacen a término.
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MORTALIDAD Y MORBILIDAD EN LOS EXTREMOS

INFERIORES Y SUPERIORES DE PREMADUREZ

Los tremendos adelantos en la atención

perinatal y neonatal de los lactantes
prematuros se han reflejado en forma
predominante en los lactantes nacidos # 33
semanas. Con la supervivencia de lactantes
muy inmaduros en la década de 1990, ha
surgido incertidumbre y controversia con
respecto al límite inferior de la maduración
fetal compatible con la supervivencia
extrauterina. Esto ha dado por resultado una
revaloración continua del umbral de
viabilidad.
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Umbral de viabilidad
Se acepta que los nacimientos antes de
las 26 semanas, sobre todo los recién
nacidos que pesan menos de 750 g, se
encuentran en el umbral de viabilidad
actual y que estos lactantes prematuros
plantean diversas consideraciones
médicas, sociales y éticas complejas.
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ejemplo, Sidney Miller es un niño

que nació a las 23 semanas, pesó
615 g y sobrevivió, pero sufrió
alteraciones físicas y mentales
graves (Annas, 2004). A los siete
años de edad, se le describía como
un niño que “no podía caminar ni
hablar, y tampoco comer o
incorporarse sin ayuda… era
legalmente ciego, padecía retraso
mental grave, parálisis cerebral,
convulsiones y cuadriparesia
espástica en las extremidades”. Un
problema importante para su
familia era la necesidad de una
atención médica de por vida
estimada en un costo de 10
millones de dólares.

Visiting Dad at work.

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Según las directrices actuales establecidas por la American

Academy of Pediatrics (Braner et al., 2000),

se considera apropiado no iniciar la reanimación en lactantes

de menos de 23 semanas o en aquellos cuyo peso al nacer es
menor de 400 g.
La participación de la familia se considera fundamental en la
decisión de reanimar.

En la actualidad se consideran en el umbral de viabilidad son los nacidos a

las 22, 23, 24 o 25 semanas.

Se ha descrito a estos lactantes como frágiles y vulnerables debido a

sus órganos y sistemas inmaduros (Vohr y Allen, 2005).

Tienen un riesgo alto de lesión cerebral por hipoxia e isquemia, así

como septicemia (Stoll et al., 2004).
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la hipoxia y la septicemia originan una cascada de

acontecimientos que desencadenan hemorragia cerebral,
lesión de la sustancia blanca que produce leucomalacia
periventricular y un consecuente crecimiento deficiente
del cerebro que ocasiona alteraciones del desarrollo
neurológico (cap. 29, pág. 610).

Desarrollo activo del cerebro normalmente tiene lugar

durante el segundo y el tercer trimestres, los lactantes
nacidos a las 22 a 25 semanas son muy vulnerables.
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De aquellos con pesos al nacer de 500 a 750 g, sólo

55% sobrevivió y la mayoría tuvo complicaciones graves .

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El género Femenino, el embarazo de un solo producto, los corticoesteroides

Administrados para la maduración pulmonar y la edad gestacional Más
avanzada mejoraron el pronóstico de estos lactantes nacidos en El umbral de
la viabilidad.
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La cesárea en el umbral de viabilidad es motivo de

debate. Por ejemplo, si se percibe que el feto-
lactante es demasiado inmaduro para recibir un
apoyo intensivo, entonces podría darse como
tratamiento preventivo un parto por cesárea para las
indicaciones frecuentes como la presentación
pélvica o los trazados de frecuencia cardiaca fetal
no alentadores.
Las tasas de mortalidad neonatal en los lactantes más
pequeños (500 a 700 g) son aproximadamente de la
mitad cuando se utiliza la cesárea en comparación con el
parto vaginal (fig. 36-6).
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Parto prematuro tardío

Los lactantes de entre 34 y 36 semanas constituyen cerca
del 75% de todos los partos prematuros,
el parto prematuro
tardío está recibiendo
cada vez
más atención en
cuanto a su
tratamiento
obstétrico y neonatal
óptimo.
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Indicaciones médicas y obstétricas

La preeclampsia, Menos frecuentes
el sufrimiento fetal,  hipertensión crónica,
el tamaño pequeño para  placenta previa,
la edad gestacional  hemorragia
desprendimiento inexplicable,
prematuro de placenta
 diabetes,
 nefropatía,
 isoinmunización Rh y
fueron las indicaciones más
frecuentes para las  Malformaciones
intervenciones médicas que congénitas.
dieron por resultado el parto
prematuro.
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CAUSAS DEL PARTO PREMATURO

Estados Unidos hay cuatro causas directas
1. El parto por indicaciones maternas o fetales en las
cuales se induce el trabajo de parto o el lactante
nace mediante cesárea antes del trabajo de parto.
2. Trabajo de parto prematuro espontáneo
inexplicable con membranas intactas.
3. Rotura prematura de membranas a pretérmino
idiopáticas (PPROM, idiopathic preterm premature
ruptura of membranes).
4. Partos gemelares y múltiples.
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CAUSAS DEL PP
Gestaciones
múltiples
 Parto por indicaciones 1%

maternas o fetales

Trabajo de parto Indicaciones

maternas o
prematuro PPROM fetales
30% 30%
espontaneo con
membranas intactas

 Rotura prematura de
membranas a
pretérmino idiopáticas
Espontaneo
 Partos gemelares y 45%

múltiples
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Parto por indicaciones maternas o fetales

Preeclampsia,desprendimiento prematuro de placenta, HTA

crónica, sufrimento fetal, tamaño pequeño para la edad
gestacional.

Trabajo de parto prematuro espontaneo con membranas

intactas
1) Retiro de la progesterona 2) Activación decidual

Rotura prematura de membranas a pretérmino idiopáticas

Antes del trabajo de parto y antes de las 37 sem. Con o sin FR.

Partos gemelares y múltiples

Técnicas de inducción de la ovulación y reproducción asistida

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Rotura prematura
de membranas pretérmino
la rotura de membranas antes del trabajo de
parto y antes de las 37 semanas, puede
deberse a una amplia variedad de
mecanismos patológicos, incluida la infección
intraamniótica.
Otros factores:
socioeconómica baja
índice de masa
corporal bajo (menos de 19.8),
deficiencias nutricionales y tabaquismo.
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Trabajo de parto prematuro
espontáneo
(hasta 45% de los casos) le sigue al trabajo de
parto espontáneo. Goldenberg et al.
Patogenia del trabajo de parto prematuro y
señalaron como factores:

(1) retiro de progesterona,

(2) inicio de oxitocina y
(3) activación decidual.
se han observado desviaciones del crecimiento fetal
normal en el trabajo de parto prematuro espontáneo que indican
una participación del feto
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ANTECEDENTES Y FACTORES QUE CONTRIBUYEN

• Amenaza de aborto
hemorragia vaginal en las primeras
etapas del embarazo

Tanto la hemorragia leve como la intensa se acompañaron de

un parto prematuro subsiguiente, desprendimiento prematuro
de placenta y pérdida posterior del embarazo antes de las 24
semanas.
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FACTORES QUE CONTRIBUYEN A
NACIMIENTOS PREMATUROS

AMENAZA DE ABORTO
Hemoragia leve o intensa en primeros
trimestres

ESTILO DE VIDA
Tabaquismo, consumo de drogas
Aumento de peso insuficiente durante el
embarazo Depresión, ansiedad y estrés crónico

Factores genéticos-Periodontitis-
Malformaciones Geneticas Intervalo entre
embarazos (<18m->59m) –Madre Soltera
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FACTORES QUE CONTRIBUYEN A
NACIMIENTOS PREMATUROS

MAYORES FACTORES DE RIESGO DE

PP
Riesgo
Relativo
Parto pretérmino 6-8 x
anterior
Infecciones 7x
intraamnioticas/
Vaginosis bacterianas
Gestaciones 6-8 x
múltiples
Afroamerianos 3.3 x

Bajo nivel 1.9-2.6x

socioeconómico
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infecciones
•Los microorganismos
propician la liberación de
citocinas inflamatorias
como las interleucinas y el
factor de necrosis tumoral
(tNf), estimula la
producción de
prostaglandina o de
enzimas degradantes de
la matriz .
•

2 microorganismos:
Ureaplasma urealyticum y
Mycoplasma hominis, han
surgido como
microorganismos
patógenos perinatales de
importancia. Goldenberg
et al.
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Vaginosis bacteriana
la microflora vaginal con predominio de lactobacilos
productores de peróxido de hidrógeno es
reemplazada por anaerobios que comprenden
Gardnerella vaginalis, especie del género
Mobiluncus y Mycoplasma hominis

La vaginosis bacteriana se ha relacionado con aborto

espontáneo, parto prematuro, rotura prematura de
membranas, corioamnionitis e infección del líquido
amniótico (Hillier et al., 1995; Kurki et al.,
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Amenaza de parto pretérmino:

contracciones uterinas en pacientes
con membranas integras entre las 20-
22 y antes de las 37 semanas de
embarazo, con pocas modificaciones
del cuello uterino
30 segundos o mas de duración
≥1/10 minutos
Mínimo 1 hora
 Borramiento del cérvix uterino ≤ 80% y
una dilatación ≤ 2cm.

Obs integ Siglo XXI: Cap 6. Tomo II. Pág 99-121.

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Reducir o inhibir la intensidad y frecuencia de

las contracciones

Optimizar el estado fetal antes del parto

pretermino.

Permitir un transporte seguro de la madre

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Hospitalización Hospitalización Hospitalización

APP

PP EN FASE INICIAL

PP EN CURSO
Observación cada 15 Hidratación Hidratación
min. Por 2 horas, Preparación para la
luego cada 30 min. Uteroinhibicion y
atención del parto
por 2 horas y vigilar rta cada 15 pretérmino
posteriormente min por 2 horas
horario hasta (sigue como APP)
evidencias 6 horas
sin actividad uterina Vigilar cambios
Betamimeticos cervicales
terbutalina 0 25 mg.
SC
Hidratación
Vigilar cambios
cervicales
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La inhibición de las
contracciones del
miometrio se llama
tocólisis, y un
fármaco
administrado a tal
efecto se conoce
como un agente
tocolítico.
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MECANISMO DE ACCION DE LOS TOCOLITICOS

BETAMIMETICOS
Causan la relajación del
miometrio mediante la
unión a los receptores β 2 -
adrenérgicos y,
posteriormente, el aumento
de los niveles de AMPc
intracelular. un aumento de
AMPc intracelular activa la
proteína quinasa, que
inactiva la miosina de
cadena ligera quinasa, lo
que disminuye la
contractilidad del
miometrio.
Ejm: Fenoterol, Terbutalina
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Agente tocolítico Dosis y Contraindicacion Efectos ES Fetales y

administración es secundarios neonatales
maternos
Betamimeticos Terbutalina IV 5- Arritmia Arritmia Taquicardia fetal,
10mcrg cardiaca, cardiaca, edema hiperglicemia,
aumentar 2.5-5 diabetes, pulmonar hipertrofia
mcrg/min cada insulino miocárdica y
30’ hasta que dependiente, septal, isquemia
cesen las embarazo miocardia
contracciones . gemelar isquemia
Dosis máxima 30
mcgr/min
Si se logra la
detención del PP
dejar en infusión
6-12 h, y
gonzález.delcid MECANISMO DE ACCION DE LOS
TOCOLITICOS
ANTAGONISTAS
DEL CALCIO
 Ellos inhiben
tanto la afluencia
directa de calcio
en los miocitos y
la liberación de
calcio intracelular
 Eficacia y
tolerabilidad
 Reduce HI, SDR,
EN en neonatos.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 227–36.
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Agente Dosis y Contraindicaci Efectos ES Fetales y

tocolitico administración ones secuandarios neonatales
maternos
Bloqueadores 30mg dosis Enfermedad Bochorno, No reportados
de can de Ca inicial, cardiaca, cefalea, aun
continuando hipotensión. mareo,
con 10-20mg Precaución en nauseas,
cada 6-4h no enfermedad hipotensión
usar mas de 48 renal transitoria
h
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MECANISMO DE ACCION DE LOS
TOCOLITICOS
SULFATO DE
 MAGNESIO
Hiperpolariza la
membrana
plasmática e
inhibe la CCLM
por competición
con el calcio
intracelular
 Falta de eficacia
como tocolítico
 Aumento de la
mortalidad
perinatal, y los
efectos
secundarios
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Agente Dosis y Contraindicaci Efectos ES Fetales y

tocolitico administración ones secuandarios neonatales
maternos
Sulfato de 10 amp en 500cc Miastenia Bochorno, Letargia,
Magnesio de DAD al 5% en Gravis letargia, hipotonía
SSN pasar en bolo cefalea, Depresion
de 4-6g po 20 min debilidad respiratoria
y continuar con 2- muscular,
3g/h Vigilando diplopía,
diuresis >30ml/h edema
ROT.FR 15 o mas pulmonar insuf
por minuto cardiaca
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MECANISMO DE ACCION DE LOS
TOCOLITICOS

INHI. DE LA SINTESIS DE
PROSTAGLANDINAS

Actúan inhibiendo
las ciclooxigenasas I
y II, enzimas
esenciales para la
síntesis de todas las
prostaglandinas.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 227–36.

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Agente Dosis y Contraindicaci Efectos ES Fetales y

tocolitico administració ones secuandarios neonatales
n maternos

Antiprostaglan Indometacina Daño renal o Nauseas., CCA, Oligo-

dinicos 50-1000mg hepático hiperacidez hidramnios,
dosis inicial estomacal hemorragia
25-50mg cada intraventricula
6 horas por 48 r, enterocolitis
h Vo o necrotizante
intrarrectal
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MECANISMO DE ACCION DE LOS TOCOLITICOS

ANTAGONISTAS DE
LA OXITOCINA

 Se unen
competitivamente
al receptor de la
oxitocina.
 Inhibiendo la
contracción
mediada por
oxitocina.
 Ejm: Atosiban

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 227–36.

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Antes de las 34 semanas

de gestación (24-34)

Mínimo 24-48 horas antes del

parto.
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2 dosis 24horas
Betametasona 12 Dexametasona
Corticoides
mg IM 6mg IM c/12
horas por 4 veces
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Reposo en
Antibióticos
cama
Para las mujeres con Restricción de ejercicio
rotura prematura de las físico puede ayudar a
membranas/Reducción las mujeres con alto
de la frecuencia de riesgo de parto
corioamnionitis prematuro

Inmovilización
VB-No muestra
Trombosis y Atrofia
evidencia
muscular
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