Emergencias en Salud Mental

Beatrice M. Macciotta
Jefe del Servicio de Psiquiatría Especializada – HNERM
Profesora Asociada UNFV
Emergencia Psiquiátrica
• Cualquier situación de naturaleza psiquiátrica
donde hay un riesgo significativo: de muerte o
injuria severa, para el paciente o para los otros,
requiriendo de una intervención terapéutica
inmediata.
Definición:
• Situación en la que se encuentran en forma disruptiva:
trastornos del pensamiento, del afecto o de la
conducta (objetivas y subjetivas) de tal grado
disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la
sociedad, consideran que requiere atención
inmediata.
• Manifestaciones de alteración psicológica aguda
(ansiedad, pánico, depresión, trastornos de
adaptación).
• Implican riesgo de daño personal o interpersonal
(agresión, suicidio, homicidio).
• Evidencian un comportamiento profundamente
desorganizado (psicosis, delirio)
Objetivos

• Estabilizar del cuadro.

• Establecer de una hipótesis diagnóstica.
• Exclusión de una causa orgánica.
• Encaminar el tratamiento posterior.
Principales problemas Clínicos en las Emergencias Psiquiátricas

• El paciente agitado ó violento.

• El paciente con ideación y/o intento suicida.
• Síndrome alucinatorio.
• El paciente psicótico.
• El paciente afectivo.
• Trastornos de personalidad.
• El paciente farmacodependiente (alcohol y/o
drogas).
• El cuadro confusional agudo.
• Demencias
• Trastornos de la conducta alimentaria.
• Trastorno de ansiedad - crisis de pánico.
• Trastornos depresivos
• Pacientes con patología médica.
• EVALUACION
• Entrevista centrada en el motivo de consulta y las
circunstancias que llevan al paciente acudir a
emergencia.
• Examen físico.
• Examen del estado mental.
• Exámenes de laboratorio, y radiológicos si es
necesario.
• Evaluar el soporte familiar.
Elementos
• El paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio
cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento
necesario.
• El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado
en su influencia para la acción procedente.
• El ambiente físico , que debe ser examinado por el médico
para identificar peligros o facilidades potenciales.
• El profesional que habrá de resolver la urgencia.
Carácterísticas que indican sospecha
de Organicidad
• Inicio agudo.
• Primer episodio.
• Edad avanzada.
• Lesión orgánica actual.
• Abuso de sustancias.
• Alucinaciones no auditivas.
• Síntomas neurológicos.
• Señales de organicidad en el examen mental y físico.
PACIENTE SUICIDA
El médico debe siempre indagar sobre ideas
suicidas como parte de cada examen del estado
mental.
PACIENTE PSICOTICO
Es de fundamental importancia diferenciar las
psicosis orgánicas de las funcionales.
PACIENTE VIOLENTO
Pone en riesgo a sí mismo y a otras personas. Los
pacientes con trastornos mentales son más
frecuentemente víctimas que perpetradores de
violencia.
AGITACION PSICOMOTRIZ
• Es un síndrome psicomotor muy frecuente que
tienen numerosas presentaciones, constituye una
emergencia psiquiátrica clásica, caracterizado
por un estado de gran actividad física y mental
con desorganización del yo con un potencial
agresivo hacia si mismo y hacia los demás.
Violencia
• Es una manifestación física y abierta de la
agresividad, sus actos son súbitos y repentinos.
Puede estar dirigido hacia los demás como así
mismo. Se presenta en un amplio espectro de
trastornos psiquiátricos, puede aparecer en
gente normal que no puede afrontar
adecuadamente el estrés de la vida cotidiana de
una manera razonable.
Factores de Riesgo para Conducta Violenta
- Comportamiento aprendido.
- Historia de abuso físico o sexual.
- Intoxicación por drogas.
- Efectos colaterales de medicación.
- Delusiones paranoides.
- Alucinaciones comandatorias.
- Ideación suicida.
- Exposición previa a violencia.
Diagnósticos Asociados a Agitación Psicomotriz
• Trastornos Psicóticos
• Esquizofrenia
• Trastorno Afectivo Bipolar fase Maniaca
• Trastornos paranoides
• Psicosis posparto
Diagnósticos Asociados a Agitación Psicomotriz
• Trastornos Mentales Orgánicos
• Delirium
• Demencia
• Retraso Mental
• Trastornos de Personalidad
• Trastornos situacionales
• Conflictos de pareja
• Conflictos familiares
• Sindromes Neurológicos
• Epilepsia
• Trasumatismos encéfalocraneano
• Encefalitis
Emergencias Psiquiátricas que sugieren secundarias a
causas orgánicas
1. Edad mayor de 30 años (raro inicio de enfermedades psiqu. Agudas)
2. No historia previa de enfermedad mental
3. Historia de enfermedades orgánicas o por uso/abuso de medicación o
sustancias
4. Inicio brusco de síntomas psiquiátricos
5. Confusión, alucinaciones visuales y desorientación en tiempo y espacio
6. Síntomas no corresponden a un diagnóstico psiquiátrico específico
7. Signos vitales anormales
8. Coexistencia de signos de una enfermedad orgánica específica
9. Fluctuación rápida de los síntomas psiquiátricos
10. Pobre respuesta al tratamiento psiquiátrico
TRANSTORNOS DE ANSIEDAD
Ansiedad
Es un estado de temor que se acompaña de signos
somáticos indicativos de una hiperactividad del sistema
nervioso vegetativo tensión muscular; nerviosismo;
hiperventilación; fatiga; rubor, palidez, taquicardia ,
palpitaciones, sudoración, dificultad para concentrarse.
Crisis de Pánico: Episodio intensos de ansiedad,
miedo a la muerte inminente o a volverse loco o miedo
a perder el control.
• Es el motivo de consulta mas frecuente e inespecífico
• Casi el 40% del total de emergencias psiquiátricas
• Mas común sexo femenino (2:1)
• Edad de inicio: 2º década de la vida
• El 50% puede presentar depresión (riesgo suicida)
• Gran comorbilidad con trastornos de la personalidad
• Puede presentarse como trastorno comórbido de casi todas
las enfermedades psiquiátricas: Depresión, Trastorno bipolar,
Esquizofrenia, Abuso de sustancias, Trastornos de
personalidad
Acompañando Patologías Clínicas

• Hipertiroidismo • Angina de pecho

• Hipoparatiroidismo • Accidentes cerebro-vasculares
• Hipoglucemia • Embolia pulmonar
• Feocromocitoma • Intoxicaciones por psicotrópicos
• Epilepsia lóbulo temporal • Prolapso de válvula mitral
• Abstinencia de alcohol, opiáceos
y barbitúricos
Síntomas Somáticos de Ansiedad
- Espasmos, dolor lumbar, cefalea, hiperactividad.
- Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias,
dolor precordial, palidez
- Boca seca, diarrea, dispepsia, nauseas y vómitos.
- Polaquiuria.
Síntomas Somáticos de Ansiedad
- Neuromusculares: temblor, tensión muscular,
cefaleas, parestesias adormecimiento
- Respiratorios: disnea (ahogos), hiperventilación,
taquipnea.
- Vegetativos: sudoración, sequedad de boca,
mareo, inestabilidad nerviosa
Evaluación
• Evaluación en la urgencia
• Examen físico
• Interrogar sobre factores desencadenantes
• Explicar que no presenta riesgo de vida
• Explicar la naturaleza y origen de los síntomas
Evaluación
• Administrar medicación: evaluar los síntomas
asociados
• Las benzodiacepinas son los ansiolíticos de
elección
• Evitar su uso en pacientes con antecedentes de
abuso o dependencia a estas sustancias
• Explicarle al paciente que el uso de esta
medicación será por un breve lapso de tiempo
Tratamiento Farmacológico de Emergencia
• Benzodiacepinas:
• Sublingual
• Inyectable
• Dosis usuales:
• Alprazolam 0.5 a 4 mg
• Clonazepam 0.5 a 4 mg
• Lorazepam 1 a 6 mg
• Bromazepam 1.5 a 36 mg
• Diazepam 2.5 a 40 mg
Intento Suicida en un Servicio de Urgencias
• Elaborar Historia Clínica Completa
• Valoración del Riesgo:
• Factores de Riesgo: Tener en cuenta factores de
alto riesgo, demográfico y otros.
• Alto Riesgo: Presencia de uno o más indicadores de
riesgo
Evaluación y Valoración del Riesgo Suicida
• Sobre la ideación suicida indagar sobre:
• Momento de inicio
• Evolución
• Contexto en el que surgen
• Existencia o no de Patología Mental
• La angustia del paciente
• La planificación
• La estructuración
Evaluación y Valoración del Riesgo Suicida
• El intento suicida: Valoración Médica
• Estado mental
• Método utilizado
• Gravedad médica
• Grado de planificación de la conducta suicida
• Estructuración de la conducta suicida
• Accesibilidad a métodos
• El esfuerzo que ha realizado para no ser descubierto (muchos gestos autolíticos y
autolesiones corresponden a llamadas de atención por ello se aseguran que exista
una probabilidad elevada de ser descubierto)
• Antecedentes personales y familiares
• Si existe arrepentimiento posterior
• Obtener información de familiares, padres u otras personas
Trastornos de Personalidad
• Alrededor del 15% de los pacientes hospitalizados se internan por
trastornos de la personalidad y la mitad de ellos tienen
perturbaciones que entorpecen la evolución y tratamiento de la
enfermedad de base
• Intentos o amenazas de suicidio recurrentes
• Inestabilidad afectiva.
• Sentimientos de vacío
• Pueden presentar micro episodios psicóticos
• Cambios frecuentes del humor (enfadados, deprimidos)
• Conducta altamente impredecible
Cuadro Clínico
• Conductas autolesivas, cortarse las venas, pincharse, quemarse, etc
• Mantienen relaciones tempestuosas con los demás.
• No toleran la soledad y buscan compañía frenéticamente
• Se quejan de sentimientos de vacío y aburrimiento
• Suelen proyectar en los demás sus sentimientos
• Sitúan a los demás en “todo bueno, todo malo”.
Emergencias Psiquiátricas Infantiles
• Se caracterizan por:
• Síntomas intensos
• Perciben peligro
• Sensación de catástrofe inminente
• A pesar de presentarse en forma aguda puede ser el resultado de
procesos continuos y complejos y no evento repentinos
• En ocasiones un niño que funcionaba bien con algunas
vulnerabilidades se puede descompensar bruscamente y presentar
síntomas psiquiátricos ante un evento traumático, crítico o un
proceso orgánico.
Evaluación
• Objetivos conocer la naturaleza y la causa
• Identificar los recursos necesarios:
• Ambiente seguro
• Psico-educación
• Psicofarmacoterapia
• Terapia ambulatoria individual
• Terapia familiar
Emergencias en Niños y Adolescentes
• Emergencias Psiquiátricas
• Suicidabilidad
• Riesgo serio de violencia del niño o adolescente
• Psicosis
• Intoxicación o abstinencia por consumo de alcohol o sustancias
• Emergencias Sociales
• Abuso físico o sexual
• Riesgo de violencia al niño
• Circunstancias sociales o familiares que ponen en riesgo la seguridad del niño
o adolescente (violencia doméstica)
• Recursos familiares insuficientes que ponen en riesgo la salud o seguridad.
Objetivos de la Evaluación en Emergencia
• Evaluar si hay riesgo de hacerse daño o hacerlo a otros
• Establecer si hay uno o más trastornos psiquiátricos
• Detectar los factores que pueden haber causado o
contribuido al inicio o a la persistencia de la emergencia
• Exclusión de causa orgánica
Objetivos de la Evaluación en Emergencia
• Conocer el nivel de funcionamiento previo del
paciente y en que medida ha sido afectado por la
enfermedad
• Identificar áreas de fortalezas y de soporte en la
familia o en los ambientes sociales
• Identificar el problema a tratar
• Determinar si requiere internamiento
• Encaminar el tratamiento posterior
Emergencias
• Raras veces el niño busca ayuda el mismo
• De acuerdo a la edad y desarrollo no pueden dar datos e información
clínica
• Los padres o cuidadores son la fuente primaria de información pero
no debe ser excluido el niño
• Dar énfasis en múltiples informantes como profesores, cuidadores u
otros que conozcan al paciente.
• Nivel de desarrollo del niño para saber conductas apropiadas
• Historia clínica detallada, examen físico, examen mental, diagnóstico y
diagnóstico diferencial
Entrevista Clínica
• Adolescentes:
• Ver primero al adolescentes y luego junto con los padres
• Ver separado separado al adolescente y a los padres (conflicto)
• Valorar la privacidad e independencia, informar que temas por seguridad se
compartirá la información con los padres (pensamientos suicidas u homicidas)
• Niños:
• Ver al niño y a los padres
• Ver a los padres o familiares primero y luego al niño
• Menores de 12 años difícil responden preguntas sobre e ánimo, tiempo y
duración de síntomas
• Las preguntas sobre emociones o conducta deben ser simples
 Epidemiología
• 20% de adolescentes presentan un trastorno mental entre 10 y 19
años de edad
• Más frecuentes depresión y ansiedad.
• El suicidio se encuentra en la tercera causa de muerte en éste grupo

WHO. Health for the world’s adolescentes, 2014.

Trastornos agudos más frecuentes
• Psicosis • Fobia social
• Manía aguda • Conductas disruptivas
• Depresión • Déficit de atención e
• Trastornos de ansiedad hiperactividad
• Trastorno agudo de estrés • Trastorno oposicionista desafiante
• Trastorno de estrés post • Trastorno de conducta
traumático • Consumo de sustancias: abuso y
• Trastorno de pánico dependencia
Diagnóstico Diferencial de Agresividad
• Trastorno de conducta
• Trastorno oposicionista Desafiante
• Trastornos del ánimo
• Trastorno de déficit de atención/hiperactividad
• Trastornos de Ansiedad
• Trastornos psicóticos
• Trastornos del desarrollo
• Ansiedad
Psicosis
• Trastornos del pensamiento
• Deterioro social y cognitivo previo
• Pensamientos y conductas bizarras
• Suspicacia
• Irritabilidad
• Hostilidad o agresión
• Son llevados por los familiares
Manía Aguda
• Afecto elevado e irritable
• Irritabilidad
• Ideas de grandiosidad
• Disminución de la necesidad de sueño
• Lenguaje productivo
• Múltiples actividades
• Incremento de conductas sexuales (juicio e impulsos)
• Distraibilidad
• Síntomas psicóticos congruentes con el ánimo
Depresión
• Irritables en vez de tristes o deprimidos
• El 60% tiene ideación suicida y 30% intento de suicidio
(Birmaher,2007)
• Compromiso social y en rendimiento escolar
• Alteración del patrón del sueño
• Cambios en apetito y peso, fatiga
• Baja autoestima, desesperanza, culpa
• Síntomas somáticos o conductuales
Trastorno de estrés post-traumático
• Evento traumático donde presentí experiencia extrema de miedo,
desesperanza y horror
• En niños pequeños se expresa con conducta agitada o desorganizada
• Evitan reportar la experiencia traumática
• Sueños temerosos del evento, se vuelven agresivos o desarrollan
ansiedad de separación o miedos no necesariamente relacionado al
evento traumático
• Los niños mayores y adolescentes presentan ansiedad generalizada,
consumo de sustancias y conducta autolesiva
Trastorno de estrés agudo
• Similar al trastorno de estrés post traumático en los
síntomas
• 1 mes del evento traumático
• Describen el evento de manera disociativa
Trastorno de pánico
• Crisis de pánico
• Miedo intenso asociado a palpitaciones, sensación de falta de aire,
parestesias, sudoración y la percepción que le va a suceder algo grave
o perder la razón.
• Temor a volver a presentar crisis de ansiedad y cambian su conducta
con el fin de evitar ello.
Trastorno de déficit de atención e
hiperactividad
• Falta de atención
• Hiperactividad
• Impulsividad
• Inicio antes de los 7 años
• Son llevados a emergencia por agresión o conductas disruptivas
Trastorno oposicionista desafiante
• Conducta Negativista y hostil hacia las figuras de autoridad
• Inapropiadamente desafiante y desobediente
• Por lo menos 6 meses y con compromiso académico, social y
ocupacional
• Argumentan con lo padres y se niegan a seguir las reglas
• Es más evidente en el hogar
• Se comportan agresivos, generalmente verbal
Trastorno de conducta
• No valoran la importancia del bienestar de otros
• No muestran culpa o remordimiento de dañar a otros
• Conductas repetitivas y persistencia rompiendo las norma sociales
• Mienten y sustraen objetos
• Agresiones y amenazas a las personas y animales
• Dañan deliberamente la propiedad de otros
• Rompen las reglas de la casa y del colegio, y la ley
Consumo de sustancias: abuso/dependencia
• Incapacidad para abstenerse y detenerse en el consumo
• Prefiere el consumo a sus actividades de amistades, familiares,
hobies, colegio o trabajo
• Desarrolla tolerancia, requiere dosis más altas
• Abstinencia cuando se reduce o suspende

Conducta suicida
• Intento de suicidio es frecuente
• Estabilizar médicamente al paciente
• Evaluar el riesgo suicida
Prevalencia de Conducta e Ideación Suicida
en un año (Eaton et al 2009)

• Ideación 14%
• Ideación c/ plan 11%
• Intento 6%
• Intento con atención médica: 2%

U.S. High School Students – Youth Risk Behavior Surveillance CDC 2000
Relación de intentos y suicidios en
adolescentes
Muertes Intentos Ratio

Hombres 14 5,700 1:400

Mujeres 3 10,900 1:3,900

U.S. High School Students – Youth Risk Behavior Surveillance CDC 2000
Evaluación y Valoración del Riesgo Suicida
• Sobre la ideación suicida indagar sobre:
• Momento de inicio
• Evolución
• Contexto en el que surgen
• Existencia o no de Patología Mental
• La angustia del joven
• La planificación
• La estructuración
Evaluación y Valoración del Riesgo Suicida
• El intento suicida:
• Estado mental
• Método utilizado
• Gravedad médica
• Grado de planificación de la conducta suicida
• Estructuración de la conducta suicida
• Accesibilidad a métodos
• El esfuerzo que ha realizado para no ser descubierto (muchos gestos autolíticos y
autolesiones corresponden a llamadas de atención por ello se aseguran que exista
una probabilidad elevada de ser descubierto)
• Antecedentes personales y familiares
• Si existe arrepentimiento posterior
• Obtener información de padres u otras personas
Factores personales de riesgo:
• El 90% tuvieron un Dx. Psiquiátrico (Brent et al, 1993)
• Depresión
• Bipolar
• Consumo de sustancias y trastorno de conducta
• Psicóticos con alucinaciones comandatorias
• Depresión con alto nivel de desesperanza
• No esperanza que mejoraran las cosas
• Falta de planes y orientación sobre el futuro
• Planes de suicidio
• Intento reciente de suicidio
• Eventos estresores: pérdidas o rupturas de una relación, perdida de trabajo,
humillaciones(vergüenza, culpa o cólera)
• Reciente alta de Hospitalización psiquiátrica
• Intoxicación con alcohol
Hospitalización

1. Riesgo suicida.

2. Necesidad de proteger al paciente.

3. Consumo de alcohol y otras sustancias.

4. Supervisión estricta de medicamentos.

5. Condiciones médicas que lo ameriten.

Factores para Internamiento
• Complicaciones médicas graves
• Elevado riesgo de suicidio por persistencia del deseo de
morir o intención de suicidio
• Rechazo a cualquier ayuda
• Agitación, irritabilidad severa, manía o agresividad
• Marcada impulsividad
• Intoxicación
• Difícil manejo ambulatorio
Factores para Internamiento
• Enfermedad mental que curse con síntomas psicóticos
• Consideraciones médico-legales
• Historia familiar de suicidio
• Sexo masculino (por presentar más riesgo)
• Historia de intentos de suicidios previos con métodos muy
letales o infrecuentes
• Abuso de sustancias tóxicas
• Dificultad familiares (supervisión o cuidados inadecuados)
Indicaciones al Alta
• Informar al niño y a sus familiares sobre factores
precipitantes, la clínica y tratamiento del comportamiento
suicida
• Pedir explícitamente a la familia que restrinja acceso a las
armas, medicamentos y otros métodos letales
• Insistir en necesidad de disminuir consumo de alcohol y
sustancias
Indicaciones al Alta
• Designar un adulto responsable para que supervise al
niño y solicite asistencia médica en caso lo requiera
• Obtener un “contrato de seguridad” o un acuerdo con el
niño comprometiéndose a no provocarse daño, o acudira
un familiar, o a su médico. Es necesario buena alianza
terapéutica
• Evaluación en 7 a 10 días luego del alta
• Seguimiento ambulatorio