Tratamiento integrado en la

esquizofrenia

Isabel Montero
Dpto. de Medicina, UD de Psiquiatría
Universidad de Valencia
Ciber de Salud Pública (Ciberesp)
Introducción

 Actualmente la esquizofrenia es mas tratable de lo que nunca ha

sido

 Nueva generación de antipsicoticos y el resurgir de intervenciones

psicologicas y psicosociales

 Mayor conocimiento sobre la eficacia de los diferentes tratamientos

Clima de optimismo realista

Esquizofrenia y tratamiento integrado

 La heterogeneidad de la psicosis esquizofrénica requiere

integrar estrategias biomédicas y psicosociales
 Ambas eficaces, pero con resultados diferentes
 Tratamientos farmacológicos mejoran la sintomatologia y

reducen el riesgo de recaídas

 Tratamientos psicosociales

 mejoran el funcionamiento social

 reducen sintomas y riesgo de recaidas, al aminorar los

factores estresantes que se asocian a las
descompensaciones
 promueven adherencia al tratamiento farmacológico

 refuerzan la capacidad de afrontamiento

Selección de estrategias psicosociales
 Psicoeducación familiar
 reducción recaídas (50-70%)*

 otros beneficios ( < carga familiar; >adh.terapéutica..)

 Entrenamiento en habilidades sociales

 áreas de ajuste social

 limitaciones: problemas con generalización

 TAC
 reducción hospitalizaciones(55%-78%)

 intervención coste-efectiva

 Terapia cognitiva
 reducción de síntomas positivos, menor implicación

emocional
 Empleo protegido

* (Rodrigues, 2008)
Características del abordaje integrado

 Aborda de forma longitudinal los TMG integrando estrategias

terapéuticas según necesidades individuales

 Equipo multidisciplinar

 Facilita la comprensión del modelo de enfermedad (multifactorial)

congruente con el abordaje terapéutico

 Engloba al paciente y a su grupo de apoyo en el manejo clínico

 Generaliza las habilidades de afrontamiento a diferentes situaciones

estresantes
Calidad de la aplicación

 Relación dosis- respuesta y efectos secundarios

 Si el tratamiento no es estructurado o sobreestimulante, puede

tener efectos adversos y exacerbar los sintomas

 Variabilidad en su aplicación que puede comprometer la

efectividad

 Al igual que la medicación, deben de administrase por periodos

largos de tiempo y ofrecer sesiones de recuerdo
Inventario de estrategias clínicas (CSI)

Evaluación -1 0 1 2 3 4 (8) (9) ...........… x1 ( 1  4)

Medicación -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x6 (6  24)
Manejo asertivo -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. x2 (2  8)
Educación -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x1 (1  4)
Manejo estrés -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x4 (4  16)
Habilid. Sociales -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x1 (1  4)
Estrategias esp. -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. .x2 (2  8)
Interv. crisis -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. .x2 (2  8)
Refuerzo -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x1 (1  4)

TOTAL puntuación ponderada /total posible =x_____/_____

100 = ______ %
Evaluación de la calidad de aplicación
de estrategias educativas

-1 = información errónea suministrada o respaldada

0 = ninguna información impartida ni examinada

1 = información breve y sin estructuración, impartida en

respuesta a preguntas

2 = información específica facilitada en forma de notas impresas,

vídeos y conferencias a grandes grupos (12 o más) de
pacientes o cuidadores
 Evaluación de la calidad de aplicación
de estrategias educativas (cont)
3 = educación específica y continua de los pacientes y cuidadores
basada en la evaluación de su comprensión y sus necesidades
actuales, pero cuyo estilo es didáctico y no involucra al paciente
como participante activo

4 = paciente utilizado como “experto” en sesiones continuas e

interactivas, pero bien estructuradas, con ayudas visuales y notas
impresas adecuadas para la comprensión y nivel educativo de los
participantes

8 = datos insuficientes para hacer una valoración

9 = no se necesita educación específica

Tratamiento Optimo para la esquizofrenia
(OTP)

Objetivo: restablecer la funcionalidad, debiendo abarcar en

paralelo:

 la resolución a corto plazo de los problemas asociados al

trastorno

 los factores de riesgo de recaídas

 problemas que impidan o retrasen la recuperación

 Equipo multidisciplinar y a lo largo de 5 años


Estrategias terapéuticas
1.- Tratamiento antipsicótico a dosis mínimas eficaces
2.- Intervención en el medio familiar

a.- Estrategias psicoeducativas

 información sobre la enfermedad

 estrategias para incrementar la adherencia al tratamiento
farmacológico
 estrategias para el automanejo (“señales de alerta tempranas”)

b.- Entrenamiento especifico para reducir las situaciones de estrés y

facilitar la pronta resolución de problemas cotidianos

Falloon,Montero,Economou et al.1998
Estrategias terapéuticas ( II)

c.- Entrenamiento en habilidades sociales para que tanto la persona

enferma como cada miembro de la familia, pueda alcanzar sus
metas personales

d.- Intervención en situaciones de crisis en aquel lugar donde su

recuperación pueda ser más rápida

e.- Estrategias cognitivo-conductuales para afrontar de forma mas

eficaz los síntomas psicóticos y los sentimientos disfóricos

f.- Tratamiento asertivo del caso

Evaluación funcional e integrada

Base para el tratamiento

Facilita la formulación de las

distintas estrategias de
intervención que se consideren Proceso continuo que informa
más idóneas en cada momento sobre progreso terapéutico
Evaluación funcional integrada
 Determinar los problemas principales que tiendan a
ralentizar sus progresos hacia los niveles esperados de
funcionalidad

 Clarificar los factores que desencadenan, mantienen o

modifican los problemas principales

 Evaluar la calidad funcionamiento diario del paciente y de su

grupo de apoyo: actual como deseada

 Evaluar grado de comprensión de todos acerca del trastorno

y su tratamiento

 Evaluar las habilidades que utilizan para resolver problemas

cotidianos

 Identificar objetivos personales realistas en sus vidas

cotidianas
 Características de la Cohorte por Centros
Centro N Edad: Sexo: Est.Civil: 1er Duración Trat.integr
(% (años, (masculi (solteros Episod >10 años (OPT,%)
total) d.s.) no d.s.) %) (%) (%)

1.Trondheim 49 (8) 25.2 (4.6) 28 (57) 46 (94) 49 (100) 0 (0) 29 (59)

2.Auckland 24 (4) 27.1 (8.3) 15 (63) 21 (88) 22 (92) 2 (8) 24 (100)

3.Tokyo 19 (3) 36.1 (7.7) 12 (63) 11(58) 9 (0) 4 (21) 19 (100)

4.Valencia 102 (17) 26.3 (6.0) 69 (68) 91 (89) 18 (18) 14 (14) 102 (100)

5.Athens 51 (9) 35.4 (6.9) 25 (49) 46 (90) 0 (0) 51 (100) 51 (100)

6.Bonn 18 (3) 33.6 (6.3) 11 (61) 10 (56) 0 (0) 6 (33) 18 (100)

7.West Sweden 88 (15) 38.3 (8.3) 55 (63) 80 (91) 0 (0) 53 (60) 56 (64)

8.Hungary 35 (6) 33.4 (10.4) 14 (40) 25 (72) 8 (23) 7 (20) 35 (100)

9.Benevento 24 (4) 30.0 (2.0) 19 (79) 23 (96) 0 (0) 0 (0) 12 (50)

10.Ankara 100 (17) 28.9 (7.0) 66 (66) 55 (55) 19 (19) 13 (13) 50 (50)

11.Como 93 (15) 61.0 (8.8) 52 (56) 90 (93) 0 (0) 93 (100) 47 (51)

TOTAL 603 35.7 366 (61) 501 (83) 120 (20) 243 (40) 443 (73)
(100) (13.8)
Resultados clínicos, sociales y familiares a
dos años
Nº DE CASOS MEJORIA CLINICA(a) MEJORIA SOCIAL(b) REDUCCION ESTRESS(c)
(594) DEL CUIDADOR
(media, ds) (media, ds) (media, ds)

INICIO DEL
TRATAMIENTO 443 3.57 (1,57) 3,16 (1,32) 2,29 (1,34)
INTEGRADO
1,04 0,92 1,10
A DOS AÑOS
TRATAMIENTO 443 2.12 (1,46) 1,94 (1,25) 1,09 (1,14)
INTEGRADO

INICIO
TRATAMIENTO 160 3.79 (1,89) 3,78 (1,53) 2,76 (1,29)
CLINICO HABITUAL
0,25 0,32 0,33
A LOS DOS AÑOS
TRATAMIENTO 160 3,32 (1,58) 3,29 (1,46) 2,34 (1,17)
CLINICO HABITUAL

, a = MFIS (Guy et al, 1976)

, b = Disability Index (Rosser and Kind, 1978)
Prueba t para muestra apareadas
, c = Glogal Carer Stress (Falloon, 1985)
Tamaño del efecto: d, Cohen

Falloon, Montero, Sungur & OTP Group (World Psychiatry, 2004)

Resultados de dos años de
tratamiento integrado vs habitual

60
50
40
30
20
10
0
MSFI DISFUNCIÓN ESTRÉS CUIDADOR REDUCCIÓN UTILIZACIÓN
RECURSOS
HOSPITALARIOS(*)

Tratamiento integrado Tratamiento habitual

Tasas de recuperación : tratamiento
integrado vs. TAC
70

60
50

40
Tratº integrado
30
Manejo Asertivo
20
Recuperación completa
10 Total muestra 35% vs. 10%
Primeros episodios 43% vs. 6%
0
Recuperación Primeros Recuperación Recuperación
Sin mejoría parcial 39% vs. 63%
completa episodios parcial
Recuperación (parcial+completa) 74% vs. 73%
No mejorías 36% vs. 27%

Completa= Ausencia de síntomas y desajustes significativos

Parcial= Recuperación sustancial en síntomas y desajustes
Comparación TAC y TI durante dos años
en primeros episodios

 Medidas: psicopatologia, funcionamiento, conducta suicida;

bimensual; “indice compuesto” para reflejar resultados a nivel global

 Resultados:
 El TI: superior en reducción de síntomas negativos, episodios

psicóticos, estabilización de síntomas positivos, pero no

ingresos hospitalarios
 Indice global: mejor evolución en TI (53%) vs TAC (25%)

Grawe et al, Acta Psychiatr Scand. 2006

Recomendaciones
 Detección precoz y tratamiento farmacológico y psicosocial desde
el 1er episodio

 Tratamiento integrado y continuado durante los primeros 3-5 años

 Antipsicóticos, preferentemente de 2ª generación

 Intervención familiar (paciente y familia)

 Atender las necesidades sociales

 Dirigido a necesidades individuales (fase y estado, cultura, género)

 Identificación y tratamiento precoz de problemas de salud fisica

Necesidades

 Entrenamiento de los profesionales y contacto frecuente con

expertos para ganar competencia y confianza

 Organizativas y de apoyo

 Los gestores y responsables de areas deben asumir la

complejidad y los requerimientos para aplicar un abordaje
integrado de calidad

 Asignar recursos adicionales

Conclusiones

 El incremento del potencial de los tratamientos integrados para

obtener mejores resultados y calidad de vida no se ha traducido en
realidad

 La distancia entre eficacia y efectividad es mayor en la

esquizofrenia que en cualquier trastorno médico grave

 Causas que contribuyen a baja efectividad: nihilismo terapéutico,

organización de los servicios, escasos recursos y el clima de
continua estigmatización
Conclusiones (II)

Necesidades

 Entrenamiento de los profesionales y contacto frecuente con

expertos para ganar competencia y confianza

 Organizativas y de apoyo

 Los gestores y responsables de areas deben asumir la

complejidad y los requerimientos para aplicar un abordaje
integrado de calidad

 Asignar resursos adicionales

Estimación Kaplan-Meier por tiempo
1.00
hasta recaida
0.75
0.50
0.25
0.00

0 20 40 60 80
Meses
Media de recaída/paciente:2,2 (rango 1-8)
Objetivo de la evaluación integrada

Determinar la naturaleza exacta de los problemas principales que

estén impidiendo al paciente alcanzar los niveles esperados de
funcionalidad en su vida cotidiana, especialmente en la consecución
de objetivos

Base para el tratamiento

Facilita la formulación de las

distintas estrategias de
intervención que se Proceso continuo que informa
consideren más idóneas en sobre progreso terapéutico
cada momento
Resultados tras 5 años de finalizar TI
Antes Final Seguimiento

Recaidas (%) -- 27,5 53,5 *

Reingresos(%) 67 10,3 38,0
Sintomas (media,PAS) 6,3 5,4 6,4
Ajuste Social (media,DAS) 3,8 3,1 3,1
Informac (media, Kasi) 14,3 19,1 16,2
Malestar familiar(GHQ) 8,1 6,5 4,6
Alta EE(%) 56,3 21,6 28,6
Abandono medic(%) 16,0 14,0 37,0

* Media de recaída/paciente: 2,2 (rango 1-8)

Recuperación

 Contraste con vision tradicional de que la esquizofrenia es un

trastorno crónico y debilitante, con mal pronostico

 Alrededor del 50% cumplen criterios objetivos de recuperación

durante periodos a lo largo de su vida, aumentando en
frecuencia y duración con el tiempo

 Se asume su capacidad de mejorar y desarrollar una vida

distinta de su enfermedad
Recuperación

 Contraste con vision tradicional de que la esquizofrenia es un

trastorno crónico y debilitante, con mal pronostico

 Alrededor del 50% cumplen criterios objetivos de recuperación

durante periodos a lo largo de su vida, aumentando en
frecuencia y duración con el tiempo

 Se asume su capacidad de mejorar y desarrollar una vida

distinta de su enfermedad