Entendiendo el

Análisis de Causa -
Raíz
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en BRC Global Standards
 The BRC Academy
‘ENTENDIENDO EL ANÁLISIS DE CAUSA-RAÍZ’
 Objetivos
• Defina el Análisis de Causa-Raíz (RCA)
• Elimine la confusión
• Mejore el entendimiento del Auditor y del Sitio
• Identifique la importancia del RCA
• Entienda como realizar el RCA
Definiciones

Causa Raíz La causa subyacente del problema que, si se aborda

correctamente, prevendrá la recurrencia de ese problema.
Acción Medida adoptada para gestionar una no conformidad (la no
Correctiva conformidad puede provenir de cualquier fuente, por ejemplo,
(Acción un incidente de producto, auditoria del sitio o una prueba de
Correctiva producto). La acción correctiva debe ser completada tan pronto
Inmediata) se detecte la no conformidad.

Plan de Acción A raíz de una auditoria, se requiere que los sitios desarrollen un
Correctiva Plan de Acción Correctiva que esboze las no conformidades y
la acción que es/será realizada para manejar la no conformidad
Definiciones

Plan de Acción Posterior al análisis de causa raíz, el sitio debe desarrollar un

Propuesto plan de acción propuesto para corregir cada una de las causas
raíz, de tal forma que prevengan la recurrencia de la no
conformidad.

Acción El análisis de causa raíz puede identificar una causa que señale
Preventiva otros sistemas o que son susceptibles para la misma falla. En
estas situaciones es una buena práctica el completar acciones
preventivas en los sistemas implicados antes de que la no
conformidad ocurra de hecho.
Qué es el RCA?

• Es un proceso para conducir una investigación respecto

a un incidente identificado, preocupación o no
conformidad.
• Requiere la investigación para ver más allá del problema
inmediato y entender la causa fundamental o subyacente
de la situación.
• Observando la enfermedad no los síntomas.
• Haciéndolo correctamente, la recurrencia del mismo
aspecto se previene.
Revisión del Proceso

Paso 1
Defina la No-Conformidad

Paso 2
Investigue la Causa Raíz

Paso 3
Cree el Plan de Acción Propuesto y Defina Plazos

Paso 4
Implemente Acciones Propuestas

Paso 5
Verifique y Vigile la Efectividad
 Porqué el RCA?
¿Porqué se ha introducido el Análisis de Causa
Raíz en las normas globales?

Para crear soluciones permanentes para No Conformidades

Prevenir la recurrencia de No Conformidades.

Introducir un enfoque lógico para la gestión de No Conformidades

La pregunta clave: ¿Qué en el sistema o proceso falló de tal forma

que éste problema pudo ocurrir?
El Método

No existe un método único prescrito para conducir el

análisis de causa raíz. Hemos elegido estas herramientas,
ya que creemos que son las más fáciles.
La elección de la metodología de causa raíz puede ser:
• Una cuestión de elección personal
• Política de la empresa
• Dependiendo del tipo de No Conformidad que se está
investigando
5 Porqués

El investigador se mantiene haciendo la pregunta “¿Porqué?” Hasta que se alcancen

conclusiones significativas.

Causa
Porqué? Porqué? Porqué? Porqué? Porqué? raíz

Es importante asegurar que las preguntas que se realizan continuen hasta que la causa real se
identifica en lugar de tener conclusión parcial

Una vez que se han preguntado “¿Porqué?” Se tiene que probar la respuesta ya sea por la
recopilación de datos o evidencia objetiva.
5 Porqués

Por ejemplo:

• A un operador se le solicita llevar a cabo una acción simple ‘Pesar

ingrediente A’.

• El operador utiliza inadvertidamente ingrediente B.

• Reacción inmediata = El error del operador fue la causa.

• Esto no establece la razón por la cual se produjo el error o previene

que no vuelva a ocurrir en lo futuro.

• El análisis de la causa raíz pide que se pregunten una serie de

‘¿Porqués?’
 5 Porqués

Un operador debió pesar el ingrediente A en la línea 2. Sin

embargo inadvertidamente usó el ingrediente B. Porqué sucedió?
a. Porqué el operador cometió el error?
El operador no está familiarizado con el
procedimiento. Porqué es eso?
b. El operador está entrenado, pero sin la
supervisión o firma para confirmar que
la formación fue satisfactoria. Porqué es eso?
c. Porqué el entrenamiento no fue
satisfactorio? Ambos ingredientes
parecen idénticos y no se etiquetaron. Porqué es eso?

d. Las etiquetas se removieron durante la

última limpieza y no se reemplazaron. Porqué es eso?
e. Los de sanidad no consideraron el potencial
de error y el comprobar las etiquetas no es
parte de su responsabilidad
5 Porqués

El problema en realidad tuvo una serie de causas que

contribuyeron al incidente:

• Procedimiento de capacitación/entrenamiento incompleto

• Un proceso de limpieza defectuoso

• Falta de procedimientos de verificación posterior a la

limpieza.
Diagrama de Pescado

Un segundo método de uso general para análisis de causa raíz, es el diagrama

de pescado. Esto es muy útil cuando los ‘5 Porqués’ es demasiado básico.

Equipo Procesos Gente

Causa Primaria

Causa Secundaria
EFECTO

Materiales Entorno Gestión

Este tipo busca entender las posibles causas preguntando:

'Qué', '¿Cuándo?', '¿Dónde?' '¿Porqué?', '¿Cómo?’ y '¿Y qué?'
Una posible causa es identificada y las consecuencias son investigadas para
cada una de las categorías de grupo.
Diagrama de Pescado

Al igual que con el ‘5 Porqués’ es importante investigar la

causa y luego examinar la causa de la causa para
garantizar que la causa raíz se ha identificado
correctamente.

Los diagramas de pescado a veces se refieren a esto

como el examen de las causas primarias y secundarias.
Gestión Materiales Procesos

Significancia de la demora
y potencial de un error no
considerado por los de
limpieza.
Revisar las etiquetas no
forma parte de las
responsabilidades de
nadie
El operador está
entrenado pero no fue
verificado
Las etiquetas fueron
removidas durante la
limpieza previa y no fueron
reemplazadas. Un operador debía pesar
el ingrediente A en la
línea 2. Sin embargo
inadvertidamente usó el
El operador ingrediente B
desconoce el
procedimiento

Procedimiento de
Ambos materiales se ven
capacitación
idénticos y no fueron
incompleto para
etiquetados
personal de limpieza

Ambiente Equipo Gente

Siguiente Etapa

Una vez que la causa subyacente se ha establecido, la

siguiente etapa del proceso es:

• Establecer un plan de acción propuesto para prevenir

que la No Conformidad se repita.

• El plan de acción debe incluir un período de tiempo

definido en el que se completará la acción.

• Un paso final importante es la actividad de vigilar o

verificar.
Plan de Acción Propuesto
Actualizar el procedimiento para asegurar que se verifica (y
posiblemente un paso de supervisión).

Cambiar las etiquetas de ingredientes– si es práctico, con aquellas

que no pueden ser removidas fácilmente.

Si las etiquetas deben retirarse ocasionalmente, asegurar que las

verificaciones de línea post-limpieza incluyen la verificación con firma
de un responsable.

Asegurar que un individuo está autorizado y es responsable de la firma

por la post-limpieza de la línea.

Asegurar que el personal de limpieza entiende completamente y está

entrenado en la necesidad de entregar el etiquetado (y todo el Equipo)
en un estado completamente operacional.
Errores Comunes
Conclusiones Inmanejables
El análisis de causa raíz debe
conducir a procesos controlables,
manejables o ajustables
Duplicación de la Acción
Correctiva
El propósito del análisis de la
causa raíz es mirar más allá de la
no conformidad inmediata

Plan de Acción Propuesto no Gente

previene recurrencia La verdadera causa de la raíz
Puede ser necesario volver a establece lo que el sistema, la
visitar e identificar causas política o el proceso permitió el
adicionales y controles apropiados error humano
Comprobaciones adicionales
Mientras que los controles adicionales se requieren a menudo para
vigilancia o verificación, se prefiere que el plan de acción propuesto no
sean únicamente comprobaciones adicionales
¿Cómo se ve el éxito?

Plan de Acción Propuesto Acción Preventiva

Que previene la recurrencia ¿Qué otros sistemas existen
de no conformidades que podrían tener la misma
causa raíz presente?

Correcciones Propuestas Verificación

Se han tenido Demuestra que la No
Conformidad no volverá a
ocurrir
 Reporte de Auditoría
¿Cómo debe aparecer el RCA en el reporte de auditoría?
No-conformidad menor
Acción Evidencia documental,
Referencia del Detalles de la Revisado
No. correctiva Análisis de causa raíz y plan de acción propuesto fotográfica y visita/otras Día de revisión
requerimiento no-conformidad por
realizada proporcionadas

1 3.4.1 Auditoría interna Auditoría Causa raíz: Los procedimientos no reconocen la Copia de los reportes de 06-08-2012 M Oliver
de sistemas de completada y necesidad de personal sustituto y por consiguiente no auditoría
gestión de se tienen existe personal alternativo con adecuadas
proveedores auditorías competencias/capacitación, para cuando el personal
programada programadas relevante se ausenta por largos periodos de tiempo por
para enero no para octubre, enfermedad
ha sido noviembre y
realizada diciembre Acción propuesta: Procedimientos de auditoría interna
son actualizados para incorporar personal sustituto. El
tamaño del equipo de auditores internos incrementa
para incluir miembros suficientes. Este personal será
entrenado, cuando sea apropiado, para los sistemas
que serán auditados.

2 3.11.2 El procedimiento El Causa raíz: Copia del nuevo 06-08-2012 M Oliver

de manejo de procedimiento procedimiento
incidentes no fue revisado y 1)Los procedimientos no reconocen la necesidad de
estaba actualizado personal sustituto y por consiguiente no son
actualizado, por completo programados para ser revisados. (Esta es la segunda
incluía a J Read no-conformidad con una causa raíz similar que implica
y R Smith los un problema más amplio que debe ser investigado y
cuales ya no gestionado)
trabajan en la
2)El procedimiento de manejo de incidentes es escrito
compañía
de tal forma que necesita frecuente actualización (cada
que un miembro del personal relevante sale de la
compañía o cambia de cargo)

Acción propuesta:

1)Los procedimientos deben ser actualizados para

incorporar personal sustituto. El tamaño del equipo de
auditores internos incrementará para incluir miembros
suficientes. Este personal debe ser capacitado

2)Revisar el formato del procedimiento de manejo de

incidentes para facilitar menos frecuentes o más fáciles
actualizaciones. Por ejemplo, puede incluir roles (y
personal sustituto) en el principal procedimiento y
colocar como apéndice, una hoja de cálculo con
Conclusiones

• Presenta una herramienta lógica para la solución de

problemas para los Estándares.
• Elimina la recurrencia de No Conformidades.
• Herramientas flexibles para completar el RCA.
• Permite que No Conformidades de todas las
magnitudes puedan ser investigadas.
• BRC Global Standards
• Luis Saucedo
• Luis.Saucedo@brcglobalstandar
ds.com
• (55) 5453.3009