SÍNDROMES NO TIROIDEOS QUE

MODIFICAN PRUEBAS DE FUNCIÓN

TIROIDEA
 SÍNDROMES DE RESISTENCIA A LAS
HORMONAS TIROIDEAS
Mutaciones del
gen que codifica el
receptor nuclear
• Resistencia a la hormona tiroidea  1967 por Refetoff de T3 TRβ
Síndrome de causa genética caracterizado por la ↓ de la sensibilidad tisular a las
hormonas tiroideas. Alteraciones en el
• La forma clásica se debe en la gran mayoría de los casos a mutaciones en el transporte celular
gen Thyroid Hormone Receptor Beta (THRB) que codifica uno de los dos tipos de T3 y T4
del receptor nuclear de T3, TR.
• Estados de resistencia a hormona tiroidea: ‘‘todos los defectos que interfieren Alteraciones de la
con la actividad biológica de una hormona químicamente intacta secretada en conversión de T4
cantidades normales’’ en T3 mediada por
las desyodasas.
 RESISTENCIA A HORMONAS TIROIDEAS
DEBIDAS A MUTACIONES EN EL RECEPTOR TR

• Las hormonas tiroideas regulan aspectos importantes del desarrollo y del metabolismo.
• Tiroides  T4 (tiroxina, 3,5,3’,5’-tetrayodo-L-tironina) y T3 (3,5,3’-triyodo-L-tironina).
• T3 se origina en los tejidos mediante desyodación de T4 catalizada por desyodasas.
• La entrada y salida a través de la membrana de las células diana requiere la presencia de
proteínas de membrana con función de transporte.
• Monocarboxylate transporter 8 (MCT8): Acción celular de las hormonas tiroideas y en
su secreción por la tiroides.
 RESISTENCIA A HORMONAS TIROIDEAS DEBIDAS
A MUTACIONES EN EL RECEPTOR TR

• La hormona tiroidea actúa regulando la tasa de transcripción de genes.

• Controlan la expresión regional y temporal de un gran número de genes que participan en
numerosos procesos fisiológicos.
• El número de genes regulados por las hormonas tiroideas es muy elevado.
• En la regulación del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, la TRH hipotalámica y la TSH hipofisaria
son reguladas de forma negativa por T3.
• En ausencia de T3 la transcripción está incrementada, y en presencia de T3 está disminuida.

La hormona activa
La T4 es
a nivel
fundamentalmente
transcripcional es
una prohormona.
la T3.
RESISTENCIA A HORMONAS TIROIDEAS DEBIDAS
A MUTACIONES EN EL RECEPTOR TR

Las hormonas tiroideas regulan la contractilidad del miocardio

mediante el control de la transcripción de genes como las cadenas
pesadas de la miosina y la bomba de Ca2+ del retículo
sarcoplásmico

Regula enzimas lipogénicas, como la enzima málica, o del

metabolismo del colesterol.

• Las acciones genómicas de la T3 se ejercen a través de receptores nucleares.

 RESISTENCIA A HORMONAS TIROIDEAS
DEBIDAS A MUTACIONES EN EL RECEPTOR
TR

• Los receptores de T3 no se distribuyen de forma homogénea en los distintos

tejidos
• TRa1, TRβ1 y TRβ2.
• Los tres receptores se expresan en la mayoría de los tejidos:
• En el hígado, más del 80% es TRβ1
• En el cerebro, los huesos, los músculos esqueléticos y el corazón es TRa1.
• En la hipófisis es TRβ2.
 SÍNDROME DE RESISTENCIA A
HORMONAS TIROIDEAS

• Respuesta disminuida de los tejidos

a acción de hormonas tiroideas
circulantes libres circulantes. Clínica
• Ocurre en 1: 50,000 nacidos vivos. Variable.
Puede haber bocio
Mayoría son
eutiroideos
 SÍNDROME DE RESISTENCIA A
HORMONAS TIROIDEAS

Patrón bioquímico • Diagnóstico definitivo:

- Estudio molecular
T4L y T3L elevadas Una vez que se descarten otras
TSH normal causas de secreción inapropiada de
TSH.
• Se caracteriza por una respuesta disminuida de los tejidos a la acción de las
hormonas tiroideas libres circulantes. Los individuos afectados presentan una
mutación en el gen del receptor de hormonas tiroideas b. Ocurre en 1:50000
nacidos vivos. La presentación clínica es variable, es frecuente el bocio pero la
mayoría están eutiroideos. El patrón bioquímico consiste en FT4 y FT3
elevadas en presencia de TSH normal o ligeramente elevada y concentración
de SHBG (globulina transportadora de esteroides sexuales), considerada como
índice de actividad tiroidea a nivel tisular, normal. Existe asociación familiar en
el 75 % de los casos, con herencia autosómica dominante. El diagnóstico
definitivo lo da el estudio molecular, que se realizará una vez excluidas otras
causas de secreción inapropiada de TSH.
Síndromes de resistencia a las hormonas tiroideas

Es un grupo de síndromes de causa genética caracterizados por la disminución de la sensibilidad

tisular a estas hormonas.
En la actualidad se distinguen tres formas
• Mutaciones del gen que codifica el receptor nuclear de T3 TRβ
• Alteraciones en el transporte celular de T4 y T3
• Defectos en la conversión de T4 en T3 mediada por desyodasas.

La RTH es una enfermedad genética autosómica de baja incidencia: la RTH es de carácter familiar, aunque
alrededor del 28% de las mutaciones ocurre de novo.

Coexisten signos de deficiencia y exceso hormonal

Juan Bernal.Síndromes de resistencia a las hormonas tiroideas.Endocrinol Nutr. 2011;58(4):185—196

El hallazgo esencial en estos pacientes es la presencia de concentraciones altas de hormonas tiroideas
circulantes (T4 y T3 libres) en presencia de TSH normal o ligeramente elevada.

Debida a una disminución de la sensibilidad de la célula tirotropa hipofisaria a la acción de la T3 en la inhibición de la

producción de TSH, y de las neuronas del núcleo paraventricular hipotalámico en la producción de TRH.

Es frecuente encontrar
El aumento de la secreción de hormonas tiroideas manifestaciones clínicas
produce un estado de hipertiroidismo en los pacientes compatibles con defecto o
con resistencia limitada a la hipófisis. exceso hormonal que afectan al
En los pacientes con RTH generalizada los pacientes corazón, el sistema nervioso
pueden mantenerse en una situación de eutiroidismo. central y al desarrollo.

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Signos de alteración del desarrollo: estatura baja, retraso de
la dentición y de la edad ósea, y sordera.

Sistema nervioso central: el síndrome de resistencia en

niños se asocia con frecuencia a trastornos del aprendizaje,
con retraso escolar, alteraciones del lenguaje e incluso
deficiencia mental con cociente intelectual bajo en el 5-10%
de los casos.

Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Debe sospecharse en concentraciones altas de hormonas tiroideas
• Hipertiroidismo debido a enfermedad de
en suero, junto a una TSH normal o elevada, especialmente en
Graves o a bocio autónomo uninodular o
presencia de bocio. multinodular,
En suero, tanto la T4 como la T3, total y libre, están elevadas. • Presencia de un adenoma hipofisario
El mínimo requerimiento para el diagnóstico es una elevación real secretor de TSH
de la T4 libre en presencia de TSH no suprimida. • Anomalías de las proteínas
transportadoras de hormonas tiroideas.

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• La RTH y la enfermedad de Graves pueden estar presentes en el mismo paciente. Requieren dosis
elevadas de hormona tiroidea para mantener el eutiroidismo tras la ablación tiroidea.

• Pacientes con RTH que presentan un estado de eutiroidismo compensado no necesitan

tratamiento y maniobras tendentes a reducir las hormonas circulantes deben ser evitadas.
• Aunque en la mayoría de los casos el bocio es moderado, a veces puede ser de un tamaño que
requiere tratamiento. No se debe recurrir al tratamiento quirúrgico. Se han conseguido buenos
resultados administrando dosis elevadas de T3 cada dos días.

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• En los casos con signos de hipotiroidismo tisular (retraso del desarrollo en niños o
hipercolesterolemia en adultos), es necesario el tratamiento con T4, incluso a dosis altas,
usando como índice de actividad biológica la normalización de las concentraciones de
TSH y otros índices de acción periférica.
• La taquicardia se trata con bloqueantes beta-adrenérgicos como atenolol.

• En los casos de resistencia restringida a la hipófisis, con signos de hipertiroidismo

periférico es necesario disminuir los niveles de hormonas tiroideas circulantes sin
producir una elevación crónica de TSH, por el riesgo de producir una hiperplasia de las
células tirotropas.
• Los agentes dopaminérgicos son útiles, aunque pierden su efectividad cuando se
administran de forma crónica.
• En ciertos casos, el derivado acético de la T3, el TRIAC (ácido 3,5,3’-triyodo-tiroacético)
se ha usado con cierta efectividad.

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 TUMOR PRODUCTOR DE TSH

• Causa poco frecuente.

• Secreción de TSH es autónoma y refractaria al feedback negativo de las hormonas tiroideas.
• TSH “responsable” de la hiperestimulación de la glándula  Hipersecreción de T4 y de T3.
• Se trata de un “hipertiroidismo central”.
• Bioquímica: Concentración de HBG, índice de actividad tiroidea a nivel tisular, y una concentración de
subunidad alfa elevadas y un cociente subunidad alfa/TSH elevado.

No hay
30% muestran correlación Diagnóstico
Dx: T4 y T3 concentraciones Hipertiroidismo entre las diferencial con la
elevadas con de TSH dentro TSH- concentraciones resistencia a
TSH detectable. del intervalo de dependiente de hormonas hormonas
normalidad. libres y de TSH tiroideas
inmunoreactiva.
CAUSAS DE SECRECIÓN INADECUADA DE TSH
 SÍNDROME EUTIROIDEO

Síndrome del enfermo Eutiroideo

Hallazgo de concentraciones séricas bajas de hormonas tiroideas en pacientes sin
manifestaciones clínicas de trastornos tiroideos pero con una enfermedad sistémica no
La disminución de las concentraciones de T3 es el hallazgo más
Trastornos asociados
tioidea. frecuente
Pueden ser agudos o crónicos

• Ayuno
• Inanición
• Desnutrición calórico-proteica Pacientes con enfermedad grave o prolongada, también se
• Traumatismos graves identifica una reducción de las concentraciones de T4
• IAM
• Enfermedad renal crónica
• Cetoacidosis diabética
• Anorexia nerviosa Clínicamente, los pacientes son eutiroideos y no revelan un
• Cirrosis aumento de la concentración sérica de hormona
• Sepsis. tiroideoestimulante (TSH)

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La patogenia es desconocida

• Se puede comprometer la conversión periférica de T4 en T3

• Disminución de la depuración de rT3 generada por la T4
• Reducción de la unión de las hormonas tiroideas a la globulina de unión a la tiroxina (TBG).

Las citocinas proinflamatorias (p. ej., factor de necrosis tumoral-alfa, IL-1) pueden ser responsables de
algunos de los cambios.

La interpretación de los resultados

anormales al evaluar la función
tiroidea en pacientes enfermos es
compleja debido a los efectos de
varios fármacos
 Medios de contraste yodados y la amiodarona, que afectan la conversión periférica
de T4 en T3
 Dopamina y corticoides, que disminuyen la secreción hipofisaria de TSH y a su vez
reducen las concentraciones séricas de TSH y la secreción de T4.

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Diagnóstico

TSH La mejor prueba es medir la concentración de TSH, que en el síndrome del enfermo eutiroideo
es baja, normal o levemente elevada, aunque no tan alta como en el hipotiroidismo.

Cortisol sérico La concentración sérica de cortisol suele incrementarse en el síndrome del enfermo eutiroideo
y suele ser baja o normal-baja en pacientes con hipotiroidismo secundario a una enfermedad
hipotálamo-hipofisaria.

Juicio clínico
Dado que las pruebas son inespecíficas, es importante el juicio Clinico
Salvo que se sospeche una disfunción tiroidea, no deben solicitarse pruebas de la función
tiroidea en los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Tratamiento
El tratamiento con reposición de hormonas tiroideas no es apropiado. Cuando se trata la enfermedad
subyacente, los resultados de las pruebas tiroideas se normalizan.

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