CASO CLINICO E.

T
EQUIPO NUMERO 4
MILTON DARIO GOMEZ DE LA CRUZ
DAMARYZ CRYZTELL CAZARIN GARCÍA
CRISTIAN JACOB
CARLOS ANAYA RUIZ
 FICHA DE IDENTIFICACION

• NOMBRE: E.T
• EDAD: 90 AÑOS
• GENERO: MUJER
• ORIGINARIA: TABASCO
• RESIDENTE: VILLAHERMOSA, TABASCO
• ESCOLARIDAD: ANALFABETA
• OCUPACION: AMA DE CASA
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• HABITA EN CASA DE SU HIJA, QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS, HABITAN 5
PERSONAS, CONVIVENCIA CON ANIMALES NEGADO, ALIMENTACION 3 VECES AL DIA CON
DIETA PARA DIABETICO, BAÑO DIARIO ASISTIDO POR FAMILIAR, URESIS Y EXCRETAS REFIERE
FAMILAR AL CORRIENTA YA QUE TIENE CAMBIO DE PAÑAL 2 VECES POR DIA, TIPO SANGUINEO
O RH +.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• DIABETES MELLITUS TIPO2 EN FASE DE AUTOCONTROL

• SINDROME DEMENCIAL MIXTO
- TRATAMIENTO: EUTEBROL (MEMANTINA) 10MG CADA 24 HRS
• HIDROCEFALIA NORMOTENSA
• ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA CRONICA CON 10% DE CIRCULACION EN AMBAS
EXTREMIDADES
- TRATAMIENTO: ATOZET (ATORVASTATINA/ EZETIMIBA) 10/20MG CADA 24 HRS, XARELTO
(RIVAROXABAN) 2.5MG CADA 24 HRS, CLAUTER (CILOSTAZOL) 50MG CADA 24HRS, ACIDO
ACETILSALICILICO 100MG CADA 24 HRS
• RESTO INTERROGADO Y NEGADO
 PADECIMIENTO ACTUAL

• INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 MES CON LA PRESENCIA DE HERIDA INTERDIGITAL

ENTRE EL 4TO Y 5TO ORTEJO DEL PIE DERECHO, AL PASO DE LOS DÍAS ESA HERIDA FUE
TOMANDO UNA COLORACIÓN OSCURA Y POSTERIORMENTE NEGRA, LA CUAL AMERITO
AMPUTACIÓN DE LOS 4TO Y 5TO ORTEJO DEL PIE DERECHO, A DICHA HERIDA SE REALIZARON
CUIDADOS GENERALES ASÍ COMO CURACIÓN TRADICIONAL CON AGUA Y JABÓN, AL NO
VER MEJORÍA SOLICITAN LA ATENCIÓN.
 EXPLORACION FISICA

• FC: 85X’ TEMP: 36.5 TA: 110/50 FR: 16 SAT02: 99% GLUCOSA 95 PESO: 45KG

• HABITUS EXTERIOR: PACIENTE FEMENINO CON EDAD APARENTE A LA QUE REFIERE TENER, CON
BUEN ESTADO DE NUTRICIONAL, EN SILLA DE RUEDAS, CONSCIENTE, DESORIENTADA EN
ESPACIO Y TIEMPO, ORIENTADA EN PERSONA, SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
RESPIRANDO AL AIRE AMBIENTE, CON LENGUAJE CLARO Y FLUIDO.
 EXPLORACION FISICA

• NEUROLOGICO: ORIENTADA SOLO EN PERSONA, COOPERADORA, GLASGOW 15 (AO: 4, RV:

5, RM:5), PUPILAS ISOCORICAS Y NORMOREFLEXICAS, CON REFLEJO FOTOMOTOR, SIMETRIA
FACIAL.

• CRANEO Y CUELLO: NORMOCEFALO, SIN HUNDIMIENTOS, OJOS SIMETRICOS, NARINAS

PERMEABLES, CAVIDAD ORAL CON MUCOSAS BIEN HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO,
TRAQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE, SIN ADENOMEGALIAS, PULSOS CAROTIDEOS SIN
ALTERACIONES, NO INGURGITACION YUGULAR.
 EXPLORACION FISICA

• TORAX: SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMETRICOS,

GLANDULAS MAMARIAS SIN ALTERACIONES, NO SE OBSERVAN CICATRICES, RESPIRACION
EUPNEICA.
- CAMPOS PULMONARES: CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO SE AUSCULTAN
ESTERTORES, SIBILANCIAS, NO HAY MATIDEZ EN REGION BASAL, ADECUADA TRANSMISION DE
LA VOZ.
- PRECORDIO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y SINCRONICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, NO
SE AUSCULTA RUIDOS AGREGADOS.
 EXPLORACION FISICA

• ABDOMEN: PLANO, SIN CICATRICES, PERISTALTISMO NORMAL, BLANDO, DEPRESIBLE, NO HAY

DOLOR A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO SE PALPAN HEPATO-ESPLENOMEGALIA.

• EXTREMIDADES SUPERIORES CON TONO CONSERVADO, FUERZA MUSCULAR 4/5 EN ESCALA DE

DANIELS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES.
• EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON HERIDA SECUNDARIA A AMPUTACION DE CUARTO Y
QUINTO ORTEJO CON ABUNDANTE ESFACELO, SIN MAL OLOR, PULSOS PERIFERICOS TIBIAL,
PEDIO Y FEMORAL DISMINUIDOS, LLENADO CAPILAR INSTANTANEO
• EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA CON DISMINUCION DE LOS PULSOS PERIFERICOS, TONO
DISMINIDO, LLENADO CAPILAR INSTANTANEO
 CURACION #1
INICIAMOS CURACIONES EL DIA 02 DE JULIO
DEL 2019 EN EL DOMICILIO DE LA PACIENTE.

ENCONTRANDO UNA HERIDA DE 4 CM DE

ANCHO Y 6 CM DE LARGO CON
ABUNDANTE ESFACELO, CON DOLOR EN
ESCALA DE EVA 6/10, SIN FETIDEZ, CON
EXUDADO ESCASO
 CURACION #1
SE DECIDE APLICAR LA ESCALA TIME,
INICIAMOS CON SOLUCION PRONTOSAN
DEJANDO ACTUAR DURANTE 15 MINUTOS,
POSTERIORMENTE SE SECA LA HERIDA, SE
COLOCA SAF GEL, SE CUBRE CON AQUACEL
AG, SE COLOCA UNA GASA ESTERIL Y SE
VENDA PARA EVITAR EL CONTACTO CON EL
MEDIO AMBIENTE.

SU PROXIMA CURACION ES EN TRES DIAS.

 CURACION #2
05 DE JULIO DEL 2019.

SE ENCUENTRA LA HERIDA CON ESFACELO Y

TEJIDO NECROTICO, AUN SIN DISMINUCION
DEL TAMAÑO, CON DOLOR A LA
MANIPULACION, SIN FETDEZ, SIN EXUDADO
 CURACION #2
SE PROCEDE A REALIZAR ASEPCIA CON
SOLUCION PRONTOSAN POR 15 MINUTOS,
POSTERIOR SE DECIDE REALIZAR
DEBRIDACION QUIRURGICA CON EQUIPO
ESTERIL CON LA FINALIDAD DE REMOVER LA
MAYOR CANTIDAD DE ESFACELO Y TEJIDO
NECROTICO, A TOLERANCIA DE LA PACIENTE.
 CURACION #2
PARA FINALIZAR SE COLOCA SAF GEL Y EL
APOSITO DE AQUACEL AG.
 CURACION #3
08 DE JULIO DEL 2019.

SE ENCUENTRA HERIDA LIMPIA, AUN

PERSISTE ESFACELO, SE CONTINUA CON
SOLUCION PRONTOSAN DURANTE 15
MINUTOS, POSTERIOR SECADO, SE COLOCA
SAF GEL, APOSITO CON AQUA CEL AG Y
UNA GASA ESTERIL.
 CURACION #4
11 DE JULIO DEL 2109

HERIDA CON EXUDADO MODERADO, SE

DECIDE REALIZAR DEBRIDACION
QUIRURGICA CON BISTURI, ELIMINANDO EL
MAYOR ESFACELO POSIBLE, SE APLICA
PRONTOSAN, POSTERIORMENTE SE
COLOCA SAF GEL Y APOSITO CON
AQUACEL AG EXTRA
 CURACION #5
14 DE JULIO DEL 2019

AL DESCUBRIR LA HERIDA, SE ENCUENTRA

HUMEDA, CON ESFACELO, APLICACIÓN DE
PRONTOSAN POR 15 MINUTOS.

SE REALIZA ESTIMULACION DE LA HERIDA, SE

COLOCA SAF GEL, APOSITO DE AQUA CEL
AG EXTRA, SE COLOCAN VENDAS ESTÉRILES
Y EL VENDAJE.
 CURACION #6
17 DE JULIO DEL 2019

AL DESCUBRIR LA HERIDA SE ENCUENTRA

HUMEDA, SE RETIRA APOSITO DE AQUACEL,
SE REALIZA APLICACIÓN DE PRONTO SAN Y
QUEDA LA SIGUIENTE IMAGEN, SE RELIAZA
MISMO PROCEDIMIENTO, SAL GEL Y
APOSITO DE AQUACEL AG, AFRONTAMOS
CON HIPAFIX
CURACION 7
20 DE JULIO DEL 2019
CURACION 8
23 DE JULIO DEL 2019
CURACION #9
27 DE JULIO DEL 2019
CURACION #10
30 DE JULIO DEL 2019
CURACION #11
03 DE AGOSTO DEL 2019
CURACION #12
10 DE AGOSTO 2019
CURACION #13
13 D AGOSTO DEL 2019
CURACION #14
17 DE AGOSTO DEL 2019
CURACIÓN #15
20 DE AGOSTO DEL 2019
CURACION #16
24 DE AGOSTO DEL 2019
CURACION #17
28 DE AGOSTO DEL 2019
CONCLUSIÓN