Exploración del aparato

cardiovascular

Dr. Félix Bustamante Guerra

Médico Cirujano
Especialista en Medicina Interna

Profesor de la Facultad de Medicina Humana

Asistente del Departamento de Medicina
Hospital Regional de Ica
Ica, mayo del 2018.
 Orientaciones Generales

 Dejar descubierta la región que vamos a explorar,

preferentemente desde el ombligo hacia arriba.
 El explorador debe colocarse a la derecha del examinado
 El examen debe realizarse con la persona acostada, o
mejor reclinado en la cama, sentada y decúbito lateral
izquierdo.
 La exploración se hará por los cuatro procedimientos
clásicos que ya conocemos: inspección, palpación,
percusión y auscultación.
 Focos de auscultación
 Foco aórtico: 2º EIC para
esternal derecho

 Foco pulmonar: 2º EIC para

esternal izquierdo

 Foco mitral: donde se

palpa el pulso apexiano

 Foco tricuspideo: 4º EIC

para esternal izquierdo

 Foco aórtico accesorio: 3º

EIC esternal izquierdo
ÁREAS DE AUSCULTACIÓN PRECORDIALES
 áreas o focos adicionales

 El área esternoclavicular, descansa sobre el esternón y su unión con

ambas costillas, así como parte de los 1ros. espacios intercostales
izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de líneas de
demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar
 El área ventricular derecha, sobre el ventrículo derecho que enfrenta
el tórax anterior, se extiende desde el 3er. espacio intercostal hasta el
extremo distal del esternón. El borde lateral derecho del área se
encuentra sobre la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está
sobre su borde lateral izquierdo
 El foco de Erb o 2do. foco aórtico, en el 3er. espacio intercostal
izquierdo se incluye en el área ventricular derecha. Es considerado
por la mayoría como el 5to. foco principal de auscultación precordial
 INSPECCIÓN

 observe todos los fenómenos visibles:

 coloración de la piel
 arquitectura de la región
 configuración externa
 mediante la inspección estática y dinámica (latidos
positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de
depresión) en la regiones precordial, epigástrica y cervical.
 Inspección dinámica

 Permite apreciar el choque de la punta (levantamiento que

experimenta la región apexiana, por el empuje hacia
adelante de la punta del ventrículo izquierdo durante el
comienzo de la sístole cardiaca)
 La inspección del choque de la punta permite fijar:
 situación o localización
 forma
 intensidad
 extensión
 frecuencia y ritmo.
 Situación

 Niño: IV espacio intercostal izquierdo

 Adulto: V espacio intercostal izquierdo
 Anciano: VI espacio intercostal izquierdo
 Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco
mitral) o un poco más adentro, limitándose a
cubrir una extensión reducida, que abarca
aproximadamente la yema de un dedo, y que no
debe ser mayor de 2-3 cm. de diámetro.
 Variaciones en estado
fisiológico
 En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido
de la punta asciende y puede observarse por encima del 5to.
espacio intercostal y algo hacia fuera.
 En los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y
adentro
 En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta
se desvía de 2 a 5 cm hacia la región axilar;
 Las alteraciones fisiológicas del choque de punta se observan
mejor en el individuo sentado
Forma, intensidad y extensión

 La intensidad del choque de la punta

depende:
 del grosor de la pared
 del tamaño del corazón
 y de la fuerza de su contracción.
Frecuencia y ritmo.

 observar la frecuencia del choque de punta y

si éste es rítmico o no, ya es un adelanto para
precisar estos aspectos con mayor
profundidad, durante la auscultación.
Otros latidos ajenos al choque de
punta:

 Latido epigástrico: Se observa en condiciones normales

en individuos delgados.
 Después de la sístole ventricular se produce la
proyección hacia adelante de la región epigástrica
 Otras veces, el latido epigástrico consiste en una
retracción sistólica de esa región, latido negativo,
motivada por la transmisión del latido cardiaco, lo que
puede suceder en el terreno fisiológico
 sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrículo
derecho hipertrofiado)
 PALPACIÓN

 Palpe todo el área precordial con la palma de la mano:

 la punta;
 la región xifoidea y sus cercanías,
 la base, a ambos lados del esternón
 La palpación debe realizarse en distintas posiciones:
 decúbito supino;
 sentado;
 decúbito lateral izquierdo
 sentado con ligera inclinación hacia la izquierda,
 decúbito ventral.
 La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los
dedos son más sensibles a las pulsaciones, como el choque de punta.
PALPACIÓN
Palpación precordial
Elementos obtenidos con la
palpación

 Movimientos pulsátiles. (Choque de punta)

 Vibraciones valvulares palpables. (choques
valvulares)
 Estremecimiento catario. (frémito o thrill)
 Ritmo de galope diastólico.
 Roces pericárdicos palpables. (frémito
pericárdico)
 CHOQUE DE PUNTA

 En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido

cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adultos de
más de 30 años, lo común es no encontrar ningún latido
palpable en decúbito dorsal

 Palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene más de 30

años, debe hacer sospechar alguna alteración cardiaca

 Su comprobación es constante en decúbito lateral

izquierdo
ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRÉMITO o
THRILL)
 Es una sensación percibida por la mano que palpa,
comparable a la sensación que se obtiene al palpar a
contrapelo el dorso de un gato que ronronea.

 En sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes,

simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica
delgada, puede percibirse una sensación vibratoria
parecida al thrill, durante la sístole, a la que se
denomina tremor cordis. El tremor carece de
significación patológica.
 Los estremecimientos catarios
pueden ocurrir durante:
 la sístole: thrill sistólico
 en plena diástole: diastólico
 o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse:
sistodiastólico.
 Su localización es variable; pueden radicar:
 en la punta,
 en la base,
 en los vasos del cuello,
 en el mesocardio
 excepcionalmente, en la región xifoidea.
 El thrill apexiano suele percibirse mejor en
decúbito lateral izquierdo
 Los basales se exteriorizan más fácilmente
ordenando al sujeto que se siente si está
acostado; si está sentado, pedirle que incline el
tronco hacia delante y a la izquierda.
 Percusión

Existen dos zonas

 Zona en contacto directo con la pared torácica: zona de
matidez absoluta

 Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez

relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y el
quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción
inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está
formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono
de la arteria pulmonar hacia arriba
Matidez absoluta
 Matidez absoluta

 Tiene la forma de un triángulo cuyo vértice

está a la altura del cuarto cartílago costal y
cuya base se confunde sin delimitación con la
matidez hepática.
 El borde derecho vertical corresponde al borde
izquierdo del esternón y el borde izquierdo es
oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose
desde el vértice hasta un poco por dentro del
choque de la punta.
Matidez relativa
 Matidez relativa. TÉCNICA DE LA
EXPLORACIÓN
 Determinar el borde superior de la matidez cardiaca, comenzando a
percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax.

 Determinar el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido

transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, al
nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.

 Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y

oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y
también en sentido vertical ascendente o descendente.

 Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar

con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha área.
 SEMIOTECNIA

 El borde derecho, se coloca el dedo plesímetro en la

dirección del eje longitudinal del tórax en el límite derecho,
que determinamos en la matidez relativa avanzando en
sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar
matidez absoluta. Esta operación se realiza a nivel del
cuarto y quinto espacios.
 Para determinar el borde izquierdo hacemos una
operación similar pero en sentido contrario, siempre
partiendo en forma paralela del límite izquierdo de la
matidez relativa.
AUSCULTACIÓN

 Debe realizarse en:

 cuatro focos principales de auscultación:
tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico
 focos adicionales del precordio (2do. foco aórtico
o V foco de auscultación y mesocardio)
 base del cuello
 área esternoclavicular
 región epigástrica
Focos de auscultación
Método secuencial
sistemático,
 Comenzamos por el foco tricuspídeo, después se pasa
al foco mitral; a continuación, a los focos de la base: al
pulmonar y al aórtico, y para cerrar el circuito de los
focos, debe pasarse al 2do. foco aórtico.
 Después se recorre toda la región precordial, base del
cuello, región esternoclavicular, región epigástrica.
 AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA.

 Con la persona en supino, proceda sistemáticamente de un

foco al siguiente.
 Ausculte cada área usando el diafragma para detectar los
sonidos más agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido
(R2) y use la campana para detectar los sonidos más
graves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).
 Ausculte la base del corazón con la persona sentada
inclinada hacia delante
 Evalúe el apex con la persona en decúbito lateral izquierdo.
 Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco
auscultatorio.
I. Determine el ritmo

 El ritmo habitualmente será regular.

 Puede variar en niños y adultos jóvenes, en los que se
puede apreciar un ritmo irregular que varía con la
respiración. Arritmia sinusal respiratoria. No tiene
significación patológica.
 Durante la inspiración el retorno venoso es mayor y la
frecuencia puede aumentar para compensar el mayor
volumen de sangre, mientras que en la espiración la
frecuencia disminuye
Cuando los ruidos son
arrítmicos:
 arritmia extrasistólica: Se puede precisar una cadencia
rítmica de base, donde se insertan latidos prematuros
seguidos de una pausa (extrasístoles)

 arritmia completa: Si los latidos auscultados son

completamente arrítmicos, sin que se precise una cadencia
de base, que siempre es patológica y que se debe
habitualmente a una fibrilación auricular.

 Cuando se detecta una arritmia debe completarse el

examen auscultando simultáneamente con la palpación del
pulso radial
 Las extrasístoles o latidos prematuros pueden ser ventriculares, si se
originan en este sitio, o supraventriculares, si se originan por encima
del mismo.

 La contracción ventricular de los latidos prematuros

supraventriculares se produce en momentos en que ya hay suficiente
sangre en los ventrículos para ser expulsadas a la periferia y el latido
prematuro llega al pulso radial, por lo que la extrasístole y su pausa
posterior se detectan simultáneamente a la auscultación cardiaca y a
la palpación del pulso.

 Cuando la extrasístole es de origen ventricular, la contracción

ventricular prematura se produce cuando el ventrículo izquierdo no
tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias periféricas y la
extrasístole se ausculta, pero no se transmite al pulso radial y la
palpación de éste nos produce la sensación de que falta un latido.
 En resumen

 las extrasístoles supraventriculares

generalmente se transmiten al pulso, mientras
que las ventriculares no se transmiten, y se
palpa el pulso como ausencia de un latido.

 La arritmia completa por fibrilación auricular se

corrobora por palpación simultánea, porque no
todos los latidos arrítmicos llegan al pulso. Pulso
deficitario: Frecuencia cardiaca mayor a frecuencia de pulso
Frecuencia cardiaca

 Se determina contando los latidos en un

minuto completo, con un reloj que marque los
segundos, mientras se ausculta.

 La frecuencia normal de reposo es 60-100

latidos/min, pero puede ser menor en
personas en buenas condiciones físicas.
 II. Identifique los ruidos
cardiacos en cada foco.
 El primer ruido cardiaco (R1). Es de tono ligeramente bajo y tiene una
duración algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido. Su
onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se
ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido único.

 En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y

tricuspídea y marca el inicio de la sístole ventricular.

 El silencio que media entre el primero y el segundo ruidos, o

pequeño silencio, es un espacio sistólico; de manera que todo ruido
sobreañadido tendrá esta connotación hemodinámica; es decir, será
sistólico.
 Ruidos cardiacos

Relajación
isovolumetrica
Cierre de Cierre de las
las valv AV valv sigmoideas Llenado Llenado
rápido lento
Apertura de las Apertura de las Sístole
valv sigmodeas válv AV auricular

Eyección

Contracc isovol

SÍSTOLE R3 R4
DIASTOLE
Ruídos cardiacos
Primer Ruido (R1)
Sincrónico con el pulso carotídeo.

Se escucha después de la pausa larga.

Se percibe mejor en la región de la punta.

 Se ausculta mejor con membrana

SEGUNDO RUIDO (R2)

Se percibe mejor en focos de base

En jóvenes en el foco pulmonar

En adultos y ancianos en el aórtico

 A 2 precede P 2
 Segundo ruido (R2)

 El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más

corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en
los focos de la base. En adultos jóvenes puede percibirse
normalmente desdoblado al final de la inspiración.

 El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre

simultáneo de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares e inicio
de la diástole ventricular.

 El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del siguiente
ciclo cardiaco, representa un espacio diastólico y todo fenómeno que
ocurra en este periodo será diastólico.
 Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las
válvulas produce ruidos, mientras que la apertura es
silenciosa.

 En una persona con ritmo y frecuencia normal, el primero

y segundo ruidos serán inmediatamente distinguibles,
por el intervalo de tiempo más corto entre R1 y R2.

 También R1 puede oírse casi simultáneamente con la

palpación del choque del pulso carotídeo, lo que puede
ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias
cardiacas elevadas.
Tercer ruido
 Tercer ruido (R3)

 Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).

 Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que
resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el
llenado ventricular rápido. Por su poca intensidad y tono bajo no se
escucha comúnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los
fonocardiogramas.
 Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana.
 En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la
punta. Suele desaparecer después de los 25 años de edad. Cuando
aparece en edades más tardías siempre es patológico y en este caso
indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina así un
ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.
Tercer ruido cardiaco

 Es un sonido de baja
frecuencia, aparece en
meso diástole, después
de R2

 Se ausculta mejor en el
foco mitral en
espiración
Significado del 3º ruido

Normal
Niños
Estados hiperquinéticos:
fiebre,
hipertiroidismo
embarazo
ejercicio
Significado del tercer ruido

 Patológico: cuando hay

aumento de flujo
Aurículo ventricular

 Cuando se acompaña
de taquicardia adopta
la cadencia de galope.
El galope siempre es
patológico
 III. Identifique el desdoblamiento
normal de R1 y R2.
 DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.
 El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto al área
tricuspídea o en el borde esternal inferior izquierdo y en la medida
en que nos acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera
que R1 se ausculta como un ruido único en la punta. No hay
variaciones de R1 con la respiración.
 DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2
 el ventrículo izquierdo se vacía más rápidamente que el derecho y la
válvula aórtica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor
de 0.04 segundos, y da lugar a un R2 normalmente desdoblado en
dos componentes (A2 y P2) En la espiración R2 vuelve a oírse único.
Ciclo respiratorio y 2º ruido

 Durante la inspiración
Aumenta el retorno venoso al
corazón derecho
Aumenta el periodo expulsivo
del VD
Retardo en el componente
pulmonar del 2º ruido (P2)

Disminución del retorno venoso

al VI
Acortamiento de la fase
expulsiva del VI
Se adelanta el componente
aórtico del 2º ruido
(A2)
Cuarto ruido cardiaco

 Es un sonido de baja
frecuencia que se
ausculta mejor en
decúbito supino o
lateral izquierdo.
Ocurre en tele
diástole.

 Su presencia es
siempre patológica
 V. Identifique la presencia de soplos,
describa sus características.

 Son los ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardíaco

en la región precordial o en su vecindad, con características
acústicas que han sido comparados al ruido de un fuelle al
avivar el fuego
 Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flujo
turbulento. La aparición y el grado de la turbulencia
dependen de la velocidad y viscosidad de la sangre, y del
tipo y configuración del obstáculo que surja en la corriente
sanguínea.
CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS
SOPLOS.
 Localización) sitio en que se oyen con más intensidad
 intensidad
 tono
 timbre
 momento de la revolución cardiaca en que se producen
 duración,
 propagación o irradiación
 modificaciones que experimentan los soplos bajo la
influencia de la respiración, del esfuerzo muscular de los
cambios de posición y del tratamiento.
Soplos cardiacos

Son vibraciones auditivas prolongadas,

de variable intensidad, frecuencia, calidad
configuración y duración
 Causas
Los soplos pueden originarse
por:
 Aumento de la velocidad
 Pasaje por válvulas
estrechadas.
 Pasaje por cavidades o
vasos dilatados.
 Derivación por
conexiones anómalas.
 Regurgitación.
 Coincidencia de dos o
más alteraciones
 Análisis

Tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce.

Relación con los ruidos cardíacos y sus intervalos.

Áreas de máxima auscultación y propagación.

Características acústicas: intensidad, tono y timbre.

Duración

Configuración

Comportamiento de los soplos en relación con cambios de

posición y maniobras.
1. Tiempo del ciclo cardiaco en el que se
produce
 Sístole = Sistólico

 Diástole = Diastólico

 Sístole + Diástole = Sistodiastólico (continuo)

LOCALIZACIÓN

 Es el foco o sitio donde es escuchado con

mayor intensidad y de forma más nítida, lo
que permite deducir el aparato valvular o la
cámara que lo produce.
INTENSIDAD

1- Muy débil. Malamente audible.

2- Débil. Audible sólo en el silencio.
3- Moderado. Claramente audible.
4- Intenso. Puede asociarse a Thrill.
5- Muy intenso; thrill palpable. Puede oírse con el
estetoscopio parcialmente fuera del pecho.
6- Muy intenso, de intensidad máxima. Thrill palpable, se
oye, aún sin el estetoscopio.
Forma en que un soplo pasa de la intensidad
mínima a la máxima o viceversa.

a. Increscendo o Creciente.
b. Decrescendo.
c. Increscendo-Decrescendo o romboidal o en
diamante. Cuando el soplo es creciente hasta
alcanzar su intensidad máxima y después
decrece progresivamente hasta desaparecer.
 TONO

 Alto o Agudo.
 Bajo o Grave.
TIMBRE

 Se asocia a una cualidad conocida de otro

sonido. Ejemplos:
 suave o aspirativo
 soplante
 rasposo o áspero
 en maquinaria
 a chorro de vapor
 musical
 TIEMPO EN QUE OCURREN

 Se refiere al momento de la revolución

cardiaca en que se producen.

¿Ocurre en la sístole, en la diástole o es sisto-

diastólico?

 Los soplos diastólicos siempre son producidos

por lesión orgánica del aparato valvular. Los
soplos sistólicos pueden ser orgánicos o
funcionales.
 DURACIÓN

 PANSISTÓLICO (HOLOSISTÓLICO) Ocupa toda la sístole, todo el

espacio del pequeño silencio, entre el 1er. y 2do. ruidos y
generalmente enmascara este último..
 HOLODIASTÓLICO. Ocupa toda el espacio del gran silencio, entre R2
y el R1 del siguiente ciclo.
 PROTOSISTÓLICO y PROTODIASTÓLICO. Ocurre temprano en la
sístole y la diástole, respectivamente.
 MESOSISTÓLICO (DE EYECCIÓN) Comienza después de oírse R1, pico
en mesosístole y termina antes de oírse R2.
 MESODIASTÓLICO. Ocurre en medio de la diástole.
 TELESISTÓLICO. Se oye parte del pequeño silencio y el soplo
comienza inmediatamente antes de oírse el 2do. ruido, tardío en la
sístole.
 TELEDIASTÓLICO o PRESISTÓLICO. Ocurre tarde en la diástole,
inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.
PROPAGACIÓN o IRRADIACIÓN.

 Determinado el sitio de mayor intensidad, la

irradiación es el o los sitios hacia donde el
soplo se propaga, de acuerdo a la dirección
del flujo de la sangre, al producirse éste.
 EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN
DE UN PRECORDIO NORMAL.

 Inspección: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal, en la

LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.

 Palpación: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se

palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.

 Percusión: Área cardiaca percutible dentro de límites normales.

 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, FC: 80/min, de buen

tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces.