INGESTIÓN DE

CAÚSTICOS
 CONTENIDO

- Generalidades
- Mecanismo de lesión
- Cuadro clínico
- Diagnóstico
- Evaluación endoscópica
- Tratamiento
- Complicaciones
- Manejo de la estenosis.
 INTRODUCCIÓN

> 21 años
- Intento suicida

- 1 - 5 años - Problemas mentales

- Ingestión recreacional con
- Ingestión accidental
alcohol o drogas

• Anualmente son reportados 15,000.

• 200,000 casos de ingestión de cáusticos en USA desde 2000.
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 INTRODUCCIÓN

Mortalidad 1-4%
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INTRODUCCIÓN

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 INTRODUCCIÓN

• Dolor intenso
inmediato

• Sabor
intolerable

• Inodoros

• Sin sabor

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INTRODUCCIÓN

Tipo y presentación del

agente

Grado de lesión
Concentración

Cantidad

Tiempo de
exposición

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 FISIOPATOLOGÍA

+ Viscosos
ÁLCALIS + Mayor cantidad
+ Ácido gástrico
Proteínas y grasas ———>jabones y proteinasas.

Ulceración 5-7
• Daño transmural días • Tejido de granulación
• Trombosis vascular extenso
• Edema y • Perforación • Actividad fibroblástica
congestión • Mediastinitis • Deposito de colágeno
• 10 minutos • Peritonitis • > 10 días

Necrosis por Estenosis > 1

LICUEFACCIÓN mes

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 FISIOPATOLOGÍA

ÁLCALIS

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 FISIOPATOLOGÍA

ÁCIDOS
Exposición
Caústica
• Necrosis
+ Menor cantidad COAGULACIÓN Segundos
+ Provocan vómito
+ Rechazo rápido Necrosis
24-72 hrs
Ulceración
• Superficial
• Trombosis de
14-21 dias (H)
vasos
Fibrosis
Sms - años

Muscularis Estenosis *
• Mayor daño a
cavidad oral y Décadas
estómago

☀ (antro)
Carcinoma

︎
Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Mark Feldman, 10 edition, 2016.
 FISIOPATOLOGÍA

Esfínter esofágico inferior

Estenosis

Daño
Reflujo

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 CUADRO CLÍNICO

* 2 o más
Gravedad
Extensión
Etiología
Diagnóstico, Manejo inicial y Criterios Quirúrgicos en Quemaduras de Esófago Por Cáusticos.
 CUADRO CLÍNICO

Lesiones en cavidad oral, edema,

ulceración

EPIGLOTIS: Ronquera / estridor laríngeo.

Disnea = laringitis/ obstrucción

ESÓFAGO:Disfagia / Odinofagia/
Sialorrea.
Dolor torácico = perforación
ESTÓMAGO:
Epigastralgia/ hematemesis

20-45% de los pacientes no tienen alteraciones en la exploración física

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 CUADRO CLÍNICO

“ Empeoramiento del dolor abdominal

en primeras dos semanas “

PERFORACIÓN

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 COMPLICACIONES CRÓNICAS

Disfagia
• Estenosis 15% 3 semanas
Dolor subesternal

Saciedad
• Obstrucción de la salida 5-6 semanas Náusea
gástrica Pérdida de Peso

Carcinoma Escamoso
• Transformación maligna * 40 años 1000-3000
3% antec.

Park KS. Evaluation and management of caustic injuries from ingestion of acid or alkaline substances. Cl
 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

1. Reanimación
2. Análisis síntomas
3. Identificación del cáustico
4. Caracterización

• Leucocitos > 20,000

• PCR elevada
Predictores de mortalidad • Edad
• Presencia de úlcera esofágica, o gástrica.

• pH < 7.22
• Exceso de bases menor a -12
Indicadores de severidad de
daño
• CIRUGIA URGENTE!! ****

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 DIAGNÓSTICO

RADIOLOGÍA

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 DIAGNÓSTICO

ULTRASONIDO

USE prolonga el tiempo de exploración sin

mostrar ninguna diferencia con la endoscopía
en predecir complicaciones tempranas.

• La observación de destrucción de pared

muscular del esófago es un signo de
formación de futura estenosis.

• Puede predecir respuesta a dilatación,

usualmente requiriéndose más sesiones
cuando la muscularis propia está
involucrada.
Kamijo Y, Kondo I, Kokuto M, Kataoka Y, Soma K. Miniprobe ultrasonography for determining prognosis in corrosive esophagitis. Am J
 DIAGNÓSTICO

TOMOGRAFÍA No sustituye a la endoscopía

- Ofrece más detalles en la evaluación que

una endoscopÍa temprana sobre daño
transmural y la extensión de la necrosis.

- Mejora la supervivencia y el resultado

funcional.

Disminuye los
procedimientos de
resección de un 16 a 23%

Chirica M, Resche-Rigon M, Pariente B, et al. Computed tomography evaluation of high-grade esophageal necrosis after corrosive inge
 DIAGNÓSTICO

TOMOGRAFÍA

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 DIAGNÓSTICO
TOMOGRAFÍA

Mircea Chirica, Caustic Ingestio. The Lancet. 2016.

 DIAGNÓSTICO

ENDOSCOPÍA
Piedra Angular
• Recomendada en las primeras 24 hrs
después de la ingestión de cáusticos (3-24).

• Segura y confiable hasta 96hrs del daño

• Daño severo reportado en 12-19% de niños

asintomáticos.

• Pacientes asintomáticos ???.

• 20% sin lesiones orales.

Mircea Chirica, Caustic Ingestio. The Lancet. 2016.

 DIAGNÓSTICO

ENDOSCOPÍA
Accidental Incierto
Voluntario Pseudovoluntario
“lamer, probar” Duda

??????
SIEMPRE ENDOSCOPIA

20% 70%
Sin lesiones Lesiones orales,
orales, con daño sin daño visceral
visceral - Severidad
- Extension y distribución
- Perforación inminente

Rossi A. Acute Caustic Ingestion: State of the Art and New Trends. Journal of GHR. 2015.
 DIAGNÓSTICO

ENDOSCOPÍA

Contraindicaciones:

•Sospecha radiológica de perforación

•Inestabilidad hemodinámica
•Quemaduras epiglóticas o supraglóticas con edema (se
procede la intubación endotraqueal o traqueostomía)

•Quemadura de tercer grado de hipofaringe.

World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3918-3930
 CUADRO CLÍNICO

x 9 veces
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 CUADRO CLÍNICO

A) Grado 1: edema y
eritema mucosa, B) grado
2A: presencia de ulceras
superficiales, exudados,
hemorragia, C) Grado 2B:
ulceración profunda, D)
Grado 3A: necrosis focal. E)
Grado 3B: necrosis extensa.

Cheng HT, Caustic ingestion in adults: the role of endoscopic classification in predicting outcome. BMC
Gastroenterol. 2008;8:31. Epub 2008 Jul 25.
 CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA
Clasificación Maratka

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CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA

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 CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA
Lesiones 24 hrs post álcali

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 CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA

Ingestión de Lejía

a) Esófago úlcera
circunferencia y
exudado. 2B

c) Estómago ulceración
profunda y
hemorragia. 2B

d) Duodeno con eritema

y edema. A

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 CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA
Clasificación Niguarda ‘90

Rossi A. Acute Caustic Ingestion: State of the Art and New Trends. Journal of GHR. 2015.
 TRATAMIENTO

• Manejo inmediato es conservador para determinar extensión del daño

• Estabilización hemodinámica

• Intubación bajo visión directa

• Lavado gástrico e inducción de emésis están contraindicados

• La ingestión de leche y agua no han sido aprobados

• SNG para evitar vómito o como stent en quemadura severa circunferencial, tampoco
aprobada.

• Eficacia de IBP o bloqueadores H2 no han sido aprobados.

• La utilidad de esteroides es controversial.

• Antibióticos???

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 TRATAMIENTO

MANEJO
Alta domiciliaria/hosp ambulatoria Ayuno 24 -48 hrs
IBP

UCI
IBP
Síntomas -
Antibióticos
Laboratorio -
Esteroides?
Síntomas + Stent Temprano?
Laboratorio +

Exploración
Cirugía Resección

Rossi A. Acute Caustic Ingestion: State of the Art and New Trends. Journal of GHR. 2015.
 COMPLICACIONES TARDÍAS

• ESTENOSIS 40-60%
• DOLOR INTRATABLE
• OBSTRUCCIÓN DE SALIDA GÁSTRICA 5%
• ACLORHIDRIA TARDÍA
• GASTROENTEROPATÍA PERDEDORA DE PROTEÍNAS
• METAPLASIA MUCOSA
• RETARDO VACIAMIENTO GÁSTRICO
• DESARROLLO DE CARCINOMA

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 MANEJO DE COMPLICACIONES

ESTENOSIS:

Estenosis Refractaria: Inhabilidad alcanzar lumen

de > 14 mm después de 4 sesiones de dilatación.

Estenosis Recurrente: Incapacidad de conservar

lumen >14 mm durante 4 semanas.

Estenosis simple: Simétricas, concéntricas, >12 mm,

cortas. (1-3) (30%)

Estenosis Compleja: > 12 mm, asimétricas, > 2 cm.

(3-8) (70%)

Keh SM, Corrosive injury to upper gastrointestinal tract: Still a major surgical dilemma, World J Gastroenterol. 2006;12(32):5223.
 MANEJO DE COMPLICACIONES

ESTENOSIS: 3 - 8 SEMANAS después de la ingestión.

- Iniciar con dilatación de 3 a 6 semanas

- Intervalos de 2-3 semanas, de 3 a 4 sesiones.

- Objetivo dilatación 15mm.
- Regla de 3.
- El uso de bujía sin guía esta contraindicado en estenosis complejas
• Selección del diámetro del dilatador inicial de 1-2 mm mayor que el
calibre estimado de la luz de la estenosis
Riesgo de perforación con
dilatación 0.5%

Keh SM, Corrosive injury to upper gastrointestinal tract: Still a major surgical dilemma, World J Gastroenterol. 2006;12(32):5223.
 MANEJO DE COMPLICACIONES

Tipo Bujía:

•Provistos de guía (olivas metálicas de Eder-

Puestow)

•Material plástico con guía (Savary-Guilliard)

•Bujías de mercurio, sin guía (Maloney o
Hurst)

Tipo Balón:

A través del canal de trabajo del endoscopio

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 DILATACIÓN ESOFÁGICA

Estenosis fibróticas,
cortas y estrechas: Tipo
Bujía

Estenosis tortuosas,
largas o con
divertículos: Tipo Balón.

Cuiling Z. Endoscopic therapy in the treatment of caustic esophageal stricture: A retrospective case seri
 ESTENOSIS REFRACTARIA

- 10% pacientes cursan con estenosis refractaria.

- 30% pacientes cursan con estenosis recurrente.

• Endoprótesis autoexpandibles
• Corticoide intralesional + dilatación
• Terapia endoscópica incisional + - dilatación
• Autodilatación
Rakesh K. Intralesional Steroid injection therapy in the management of resistant gastrointestinal strictures. WorldJ Gastrointest
Endosc. 2010;16:61-68.
 ESTENOSIS REFRACTARIA

ENDOPRÓTESIS

- SEMS
- STENT PLÁSTICO
- STENT BIODEGRADABLE

Keh SM, Corrosive injury to upper gastrointestinal tract: Still a major surgical dilemma, World J Gastroenterol. 2006;12(32):5223.
 STENTS ESOFÁGICOS

- Prospectivo
- 30 pacientes (3 grupos de 10)
- Estenosis benigna refractaria
RESULTADOS
- 12 semanas
12 w SEMS SEPS BD

Migración 30% 60% 20%

S/Disfagia 40% 10% 30%

Reinterven N:13 n:24 N:13

*La longitud de la estenosis fue asociada con una mayor tasa de recurrencia. (p=0.01)
STENTS ESOFÁGICOS
 ESTENOSIS REFRACTARIA

CORTICOIDE INTRALESIONAL
- Población pediátrica: sistémicos.
- Adultos: Triamcinolona 10-100 mg por sesión - aumenta dilatación - resultados controve
- Estudios a corto plazo.
- Muestras pequeñas.

- 14 pacientes en 2 grupos. - Resultados:

- Triamcinolona 10 mg vs placebo - Mayor calibre dilatación esteroide.
- Seguimiento 12 meses - Sin diferencia en la frecuencia y en la disfagia.

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 ESTENOSIS REFRACTARIA

CORTICOIDE INTRALESIONAL

- 11 pacientes en 2 grupos.
- Dilatación con Savary + Triamcinolona.
- Triamcinolona 40 mg semanal por 5 semanas (40mg/ml, 1ml diluido en 1ml de
SS 0.9%, se inyecta 0.5ml por cuadrante de la estenosis)
- Dilataciones a demanda.
- Seguimiento 12 meses

- Resultados:
- Disfagia 3,5 vs 0.45
- Calibre 9.9 vs 14.4
- Dilataciones por mes 2.5 vs 0.19
- p<0.001
 ESTENOSIS REFRACTARIA

MITOMICINA C TÓPICA
- Químico antitumoral
- Agente alquilan que desorganiza el ADN e inhibe la división celular.
- Reduce la formación de colágeno.
 ESTENOSIS REFRACTARIA

MITOMICINA C TÓPICA

- 24 estudios
- 74% pediátricos 26% adultos
- Caústicos: + común.
- 0.1 - 2 mg/ml
- 1 a 12 aplicaciones.

RESULTADOS
- 80% niños y 59% adultos: respuesta clínica completa.
- Esclerosis cutánea como único efecto adverso por microperforación.
- Media: 23 meses.
 ESTENOSIS REFRACTARIA

AUTODILATACIÓN

- 7 Pacientes
- 4.5 meses entre dilataciones.
- Seguimiento 36 meses.

RESULTADOS
- No disfagia
- Autodilatación 2 semanas a 2 meses.
- ASINTOMÁTICOS 36 meses ????
- Ningún efecto adverso.
 ALGORITMO

Estenosis Benigna

Dilatación (Savary o balón hasta 16 mm, aprox 5 sesiones)

Dilatación + Terapia incisional

Triamcinolona (Schatzki y anastomosis)
intralesional 4
cuadrantes
(péptica)

Endoprótesis Temporal

Autodilatación
(Estenosis proximales)

Trasposiciòn colónica
Cirugía Ascenso gástrico

Petra G. Refractory Esophageal Strictures. What to Do When dilation Fails.Curr Treat Options Gastroenterol 201
 CONCLUSIONES

➡Ingesta
de caústicos representa un problema de salud pública:
PREVENCIÓN.

➡La ENDOSCOPÍA es la piedra angular para diagnóstico y

tratamiento.

➡El tratamiento de estenosis refractarias continúa siendo un reto.

➡La dilatación con Savary o balones sigue siendo el primer paso.
➡Dilatación + Esteroide intralesional se puede considerar.
➡Fallo: considerar endoprótesis.
➡Último paso: autodilatación - cirugía.
➡Aún no se cuenta con suficiente evidencia para estandarizar el
manejo.
GRACIAS
Gracias