MEDICINA DE MUJERES

Nombre: FGP
Historial clínico: 1262-84
Edad: 45
Fecha de nacimiento: 02/12/1971
Genero: Femenino
Grupo étnico: Ladino
Estado civil: Casada
Religión: Evangélica
Escolaridad: Ninguna
Profesión: Ama de casa
ORP: Barrio nueva providencia, La Mesilla, La Democracia
Huehuetenango
FIEBRE DE 1 DIA DE EVOLUCION
Paciente refiere que fue egresada hace aproximadamente 20 días del
servicio de cirugía de mujeres pues curso con absceso renal y refiere
haber cumplido con tratamiento ambulatorio como le fue indicado;
Clindamicina 300 mg, Ciprofloxacina 500 mg, cumpliendo siete días con
cada medicamento; Hace aproximadamente 5 días inicia con malestar
general, dolor en epigastrio, región lumbar, miembros inferiores; cefalea
y nauseas; Hace 4 días inicia con evacuaciones diarreicas 4 a 5 al día,
disminución del apetito, posteriormente inicia con escalofríos y fiebre no
cuantificada por termómetro por lo que decide consultar.
Médicos: Diabetes Mellitus tipo 2 ; tratamiento insulina 20 u en am y 10
u en pm/ Metformina 500 mg cada 12 horas
Quirúrgicos: 1 CSTP hace 19 años
Traumáticos:
Alérgicos: NR
Hábitos/ Manías:

Gineco-obstétricos:
Menarquia: 13 años
FUM: 20/10/17
Gestas: 6
Partos: 6
Abortos: 0
RESPIRATORIO:
CARDIOVASCULAR: NR
GENITOURINARIO:
GASTROINTESTINAL:
SIGNOS VITALES

P/A 90/60 mmhg

PAM 70 mmhg
F/C 120 lpm
F/R 20 rpm
ST O2 96%
Tº 38.5 º
PESO 70 kgs
TALLA 152 cm
IMC 31 kg/m2
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, normocefalo, pupilas
isocoricas fotorreactivas a la luz, oídos con adecuada implantación, CAE
permeable, nariz tabique nasal central permeable, Boca mucosa oral
semihumeda, cuello móvil y simétrico sin adenopatías palpables, sin
rigidez, torax simétrico, expandible, pulmones murmullo vesicular
adecuado, corazón rítmico, no taquicardico, no soplos, PIM no palpable,
Abdomen blando depresible con aumento del panículo adiposo, doloroso
a la palpación profunda en epigastrio y región suprapubica,
puñopercusión positiva bilateral, RGI conservado, extremidades móviles,
simétricas sin edema, llenado capilar 2 segundos, pulsos periféricos
palpables sincrónicos con el latido cardiaco, neurológico, Glasgow 15 pts.
fuerza muscular 4/5 Reflejos osteotendinosos ++
26/10/17 QUIMICA
Glucosa 334
Creatinina 0.93
BUN 14
Calcio 9.20
Cloro 104
Potasio 3.10
Sodio 132
26/10/17 HEMATOLOGIA
RGB 6.37
Neutrófilos 93.40
Linfocitos 5
Monocitos 1.20
RGR 4.08
Hemoglobina 11.80
Hematocrito 35.40
VCM 90.50
HCM 28.90
CMHC 32
Plaquetas 135
26/10/17 UROLOGIA
Color Amarillo
Aspecto Ligeramente Turbio
Leucocitos 100/campo
Eritrocitos 5/campo
Bacterias +
Células epiteliales ++
pH 6.0
Gravedad especifica 1.025
Glucosa 1000 +++
26/10/17 COPROLOGIA
Color Amarillo
Consistencia Blando
Leucocitos +
Levaduras +
Células vegetales +
Jabones +
Grasas ++
pH -
Quistes Entamoeba Histolytica ++
1.Pielonefritis
2.Diabetes Mellitus 2 no controlada
a. Hiperglucemia
3. Historia de Absceso Renal
4. FAB
5. SDA
PENDIENTE:
Urocultivo
Consulta a infectología
Consulta a urología
UROCULTIVO 27/10/17
Negativo a las 48 horas de incubación
Amikacina 500 mg IV cada 24 hrs por 5 días
Cefepime 1 gr IV cada 8 hrs
Ranitidina 50 mg IV cada 12 hrs
Dipirona 1 gr IV cada 8 hrs
Esquema insulina Cristalina sc
0-150 0 ui
151- 200 5 ui
201-250 10 ui
más 250 15 ui
Se cambia tratamiento antibiótico de Cefepime 1 gr IV
cada 8 hrs a Imipenem 1 gr IV stat y cada 8 hrs.
Se solicita realización de un ultrasonido renal y UROTAC
para descartar persistencia de absceso renal (60 cc) tratado
anteriormente con antibióticos; y para valorar tratamiento
quirúrgico; como sugerencia continuar con tratamiento
antibiótico establecido.
Se da permiso a paciente de salir de servicio el día 29 de octubre del
presente año debido a problemas familiares que presenta; antes de salir
se administra 2 gramos de imipenem stat estando de regreso el día 30 de
octubre.
Por resultados de UROTAC se presenta a urología el cual
indica terminar tratamiento antibiótico como
establecido; Se reporta resolución del absceso renal, en
su lugar se presenta quiste simple en polo superior del
riñón derecho bosniak 1 y cistitis.
Esperando buena evolución para posteriormente tomar
nueva conducta.
1.Cistitis
2.Quiste simple de riñón derecho Bosniak 1 (1.4 cc)
3.DM2 no controlado
a. Hiperglicemia
4. Historia de Absceso Renal ( R )
5. FAB ( R )
6. SDA ( R )