Caso clínico

Posgradista R1 Medicina Familiar

Md. Marco Yuquilema
ANTECEDENTES PERSONALES
EDAD 1AÑO 3 MESES

PRENATALES GESTA CPN 10 Y ECOS 15 SANGRADOS FRECUENTES QUE REQUIEREN UNA

HOSPITALIZACION, ITU FRECUENTES

NATALES NACIDO POR CESAREA EN EMBARAZO DE 36,4 SEMANAS PRECLAMPSIA. 6 DIAS

HOSPITALIZADO POR DIESTRES RESPIRATORIO
POSNATALES TRES HOSPITALIZACIONES POR NEUMONIA ULTIMA HACE 3 MESES
ANEMIA HACE UNA SEMANA SIN TTO
VACUNAS INCOMPLETAS FALTA SRP, FA, OPV REFUERZO

ALERGIAS LANA Y POLVO A MEDICAMENTOS NO REFIERE

QUIRURGICOS NO REFIERE
 ANTECEDENTES FAMILIARES
• MADRE PREECLAMPSIA EN TODOS SUS EMBARAZOS

• TIA MATERNA CON ASMA

• PADRE RINITIS ALERGICA

• ABUELA MATERNA HIPERTENSA

 ENFERMEDAD ACTUAL

• LACTANTE MAYOR CON CUADRO CLINICO DE UNA SEMANA

DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA,
RUBORIZANTE Y EMETIZANTE DE CONTENIDO ALIMENTARIO
AL INICIO Y LUEGO MUCOSO, SE ACOMPAÑA DE DIARREA
MUCOSA NO SANGUINOLENTA POR 5 OCASIONES EN LAS
ULTIMAS 24 HORAS, HIPOREXIA, IRRITABILIDAD, ALZA
TERMICA NO CUANTIFICADA, RINORREA HIALINA DE
MODERADA CANTIDAD POR LO QUE CONSULTA A
FACULTATIVO, SIN HABER MEJORIA ES POR LO QUE ACUDE.
 EXAMEN FISICO
Signos vitales
Peso 11,2 KG Temperatura 39,5 Saturacion 98%
s
Talla F.cardíaca 144 F.respiratoria 45

PACIENTE MUY REACTIVO, CON TRIANGULO DE VALORACION PEDIATRICA, APARIENCIA

IRRITABLE, RESPIRATORIO TAQUIPNEICO, Y TAQUICARDICO Y CIRCULACION NORMALIDAD.

• PIEL; SECA PALIDA

• OJOS; LLANTO SIN LAGRIMAS, PARPADOS UNDIDOS
• NARIZ; CONGESTIVA CON MOCO HIALINO DE POCA CANTIDAD
• BOCA MUCOSAS ORALES SECAS, LENGUA SABURRAL
• ORF: NO CONGESTIVA CON ERITEMA EN PAREDES Y PILARES , HIPERTROFIA AMIGDALAR
GRADO 3 DEL LADO DERECHO.
• PULMONES; MVC Y PRESENCIA DE ESTERTORES BASALES BILATERALES, SIBILANTE EN CAMPO
BASE DE CAMPO PULMONAR DERCHO
•
 COMPLEMENTARIOS
BIOMETRIA HEMATICA
LEUCOCITOS 8700
HEMATOCRITO 30%
HEMOGLOBINA 11.6
SEGMENTADOS 54.6%
PLAQUETAS 375
CREATININA 0.99
PCR 87.7
EMO NO INFECCIOSO
RX INFILTRADO PARACARDIACO DERECHO
RX AP
Lista de problemas

Fecha No Activos Pasivos

14/06/2018 a 21/06/2018 1 TOS RUBORIZANTE Y

EMETIZANTE

20/06/2018 a 21/06/2018 2 FIEBRE, TAQUICARDIA

21/06/2018 3 HIPOREXIA, IRRITABILIDAD

20/06/2018 a 21/06/2018 4 DIARREA

20/06/2018 a 21/06/2018 5 RINORREA HIALINA DE

MODERADA CANTIDAD
21/06/2018 6 ESTERTORES SIBILANTES

21/06/2018 7 PIELSECA, BOCA MO SECA,

LLANTO SIN LAGRIMAS CON
PARPADOS HUNDIDOS.
21/06/2018 8 TVP AFECTACION EN DOS
ESFERAS
04/2018 9 TRES EPISODIOS DE
BRONCONEUMONÍAS ULTIMO
HACE 3 MESES
NACIMIENTO 10 ALERGIAS A POLEN Y POLVO
PANORAMA DIAGNOSTICOS

FIBROSIS
ASMA QUISTICA TUBERCULOSIS

NEUMONIA VIRAL
DESHIDRATACION
NEUMONÍA
GASTROENTERITIRITIS GRAVE
BACTERIANA
BRONQUIOLITIS
NEUMONIA ATIPICA

SEPSIS Aspiración de cuerpo extraño

INSUFICIENCIA CARDIACA
• La bronquiolitis con rinorrea, fiebre y taquipnea. crepitaciones y / o
sibilancias bilaterales pueden ser evidentes.
• Infecciones del tracto respiratorio superior tienen saturaciones normales y
un cofre clara en la auscultación.
• con insuficiencia cardiaca a menudo tienen antecedentes conocidos de
enfermedad cardíaca congénita y pueden tener signos torácicos bilaterales
sin fiebre.
• Infección del tracto urinario y bacteriemia deben ser considerados en niños
con fiebre
• neumonía en lóbulo inferior dolor abdominal y fiebre. En estos pacientes,
el ritmo respiratorio incrementado y bajas saturaciones
2018 UpToDate , Inc.
2018 UpToDate , Inc.
2018 UpToDate , Inc.
 Se recomienda RX cuando
• la neumonía está clasificada como moderada a severa.
hallazgos clínicos no están claros
• exclusión de explicación alternativa para la dificultad respiratoria (cuerpo
extraño, insuficiencia cardíaca)
• Se sospecha una complicación como derrame pleural
• la neumonía se prolonga o no responde a los antibióticos
• n un entorno rural
 TRATAMIENTO
• CUIDADO DE APOYO antipirresis, analgesia, soporte respiratorio e hidratación
adecuados.
• Antipirresis y analgesia : tienen fiebre y pueden tener dolor pleurítico en el pecho, lo
que puede provocar una respiración superficial y una capacidad para toser disminuida
• Apoyo respiratorio : los hospitalizados deben recibir soporte ventilatorio según lo
indicado por su condición clínica .
• Manejo del líquido : los niños que no pueden mantener una ingesta
• La fisioterapia respiratoria AL PÉCHO no es beneficioso para los niños con
neumonía adquirida en la comunidad sin complicaciones.
• Terapia adyuvante de glucocorticoides : no proporcionamos de manera rutinaria
terapia adyuvante con glucocorticoides a niños hospitalizados con neumonía.
Tratamiento
Tratamiento
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO