Contractualización en Base a

Desempeño:
Acercando la Oferta y la Demanda
Cristian Morales
Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS
(moralesc@paho.org)
 Contenido

¿Contractualizar para qué?

1. Acercar la Oferta a la demanda: aumentar el acceso y la
utilización de servicios de salud de calidad!
2. Reforzar Las responsabilidades de la ASN
La contractualización y la incitación al desempeño
Los mecanismos de los contratos basados en el
desempeño
Los elementos esenciales de todo contrato

2|
 Barreras por el lado de la Oferta

A la entrada Primer contacto:

• Tiempo de viaje
• Medios de transporte
• Distancia (tiempo/km)
• Horario de los servicios
• Tarifas
Al interior Obtención del servicio
• Diligencias para obtener la cita
• Tiempo de espera
A la salida Continuidad
• Fuente regular
• Horario
3 | Restrepo, JH,/ 2006
Fuente:
 Barreras de acceso por el lado de la
demanda
Predisposición Demográficas:
• Estructura social
• Culturales, étnicas y religiosas
Capacidades Dotaciones para demandar servicios:
• Ingreso o seguro de salud, DERECHO

Necesidades Episodios de enfermedad o intervenciones que

necesitan atenciones (según el individuo)
Utilización Características propias de los recursos:
•Tipo de servicio, finalidad, concentración

Satisfacción Percepción a propósito de los prestadores:

• Información, actitud de los profesionales de salud,
duración de la cita
• Calidad de las salas de espera, tamaño de las
instituciones/habitaciones, tiempo de espera, hoteleria
4|
• Mejoramiento / Solución del pb de salud
Fuentes: Restrepo, JH, 2006
 Seguros / Seguridad social /
Determinantes
PSS / Cobertura Universal
sociales de la salud

PERCIBIDAS
Necesidades de
salud Equitativos
NO PERCIBIDAS

Resultados
Demanda por
Contenida Acceso de salud
servicios de salud
Expresada
Desigualdades

Non satisfecha Satisfecha

5|
 Demanda de Servicios de Salud

– Demanda (explícita) de
servicios de salud
– Utilización La demanda
respondida a través de
la oferta de servicios
respecto de una
población objetivo y un
periodo determinado

– Acceso Probabilidad de
obtener atenciones
cuando se necesitan

6|
 FINANCIAMENTO
COBERTURA PRESTACIÓN
DE SERVICIOS

RESPONSABILIDADES
COMPARTIDAS
AUTORIDAD
RESPONSABILIDADES SANITARIA
EXCLUSIVAS

RÉGULACIÓN FESP
LIDERAZGO

7|
 Responsabilidades compartidas

FINANCIAMIENTO COBERTURA PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Garantizar el acceso a un conjunto de Promocionar la

Garantizar, supervisar y prestaciones de cobertura de para complementariedad de las
modular la todos o para un grupo especifico de la diversas prestaciones y
complementarización de las población grupos de usuarios para
modalidades de 1.Definición de un conjunto de aumentar la cobertura de
financiamiento de las prestaciones garantizadas los cuidados de manera
diferentes fuentes para
2.Definición de poblaciones y territorios equitativa y eficiente
que serán cubiertos por el conjunto de 1.Planificación de los
asegurar un acceso
1.Formulación equitativo
de políticas que prestaciones servicios con un criterio
permitan
de modular aux
la population las services 3.Regulación y control de los planes de regional o funcional
distorsionesdedel financiamiento
santé seguro publico y privados 2.Desarrollo de los
sectorial
mecanismos de regulación
2.Supervisión del proceso de
para la protección de la
financiamiento sectorial
población y de estándares
3.Redistribución de los fondos
mínimos de calidad de los
para compensar las asimetrías
cuidados
del mercado
4.Definición de los criterios de AUTORIDAD 3.Incitación a formar
consorcios e incitativos para
asignación de recursos
la l’autoregulación
SANITARIA
8|
 Responsabilidades exclusivas
AUTORIDAD
SANITARIA LIDERAZGO

REGULACIÓN FESP
Concebir el marco 1. Seguimiento, evaluación y análisis
normativo que proteja, de la situación sanitaria
2. Vigilancia de la salud publica,
promueva y garantice la Capacidad de la ASN para formular,
promoción de la salud
salud de la población 3. Desarrollo de las políticas y organizar y dirigir la ejecución de la PNS a
capacidades institucionales, de través del proceso que, a partir de valores
1.Implantación del marco
institucional… base para planificación y gestión en salud compartidos a nivel nacional et de los
ejercer la FR 4. Fortalecimiento de la capacidad bienes de salud publica socialmente
2.Fiscalización para hacer institucional de regulación y aceptados, definan los objetivos sanitarios
respetar las fiscalización viables que ponen en marcha los planes
regulaciones 5. Evaluación y promoción de acceso estratégicos con metas realistas.
3.Regulación de los inputs equitativo a los servicios Para esto, esfuerzos deben ser articulados
medicales y de la 6. Desarrollo y capacitación de los RH por as instituciones publicas y privadas del
tecnología sanitaria, de 7. Garantía y mejora de la calidad de
sector y de otros actores sociales para
los bienes y servicios y los servicios
movilizar los recursos necesarios para las
del medioambiente 8. Investigación en salud
9. Reducción del impacto de las acciones propuestas a través de
4.Regulación y mecanismos participativos y la construcción
certificación de los urgencias y desastres
de consensos
9 | humanos en
9 recursos
salud
 Ejecución de las Funciones de Dirección
ESTADO
LIDERAZGO REGULACIÓN
PROCESO DE REFORMA
Puesta en marcha y
Desarrollo de la Agenda CUS

EJERCICIO ARMONIZACIÓN DE
DE LAS FESP
FR de la ASN LA PROVISIÓN DE
(Central, Regional, Local) LOS SERVICIOS

•Orientar las acciones para la salud de las poblaciones

VIGILANCIA DEL
•Concebir modelos de cuidados basados en la promoción y prevención
MODULACIÓN •Asegurar el ejercicio de las FESP
SEGURO
DEL •Promover el desarrollo integral de los RH
•Asegurar las modalidades de financiamiento adecuadas
FINANCEMENTO •Aumentar la PSS

REDUCCIÓN DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD

10 |
(CUS - extensión de los servicios de salud de base…)
 La contractualización
es
un contrato
entre los actores
que se obligan mutuamente
esperando beneficios

Contractualización ≠ Contrato

11 |
 Contrato

Se concretiza por:
• Un contrato: documento que formaliza el
compromiso entre las partes
• Un status jurídico:
Según los derechos nacionales: cooperativa, agrupamiento,
sindicato…filial, pero también como sociedad de economía
mixta de naturaleza Publico-Privado institucional

Proceso de acuerdo?

12 |
 Objeto del acuerdo

Hacer que se haga

hacer conjuntamente

13 |
 Objeto de acuerdo…

Tutela
Teoría de los arreglos

Hacer que
se haga

Hacer en conjunto
Hospital Otro hospital
Hacer que
se haga

Subcontratación

14 |
 Características del acuerdo

• Su nivel de completud:
Desarrollar la confianza y los aspectos relacionales
para evitar comportamiento oportunistas

• La «oponibilidad»: de derecho o de hecho

15 |
 Baja
Completud

Completa

Fuerte Baja
Oponibilidad

16 |
 Respeto del acuerdo

Porqué se respetará el acuerdo en el contrato

comercial?
• la sanción

Porqué se respetará el acuerdo en el contrato

relacional?
– La confianza, sobre todo en los contratos
renovables
– La incitación al desempeño: compra de
resultados o cambio en los
comportamientos
17 |
 Incitación al desempeño

Gestión focalizada en los resultados

A quién se incita?

18 |
 Estrategia

"La contractualización es una herramienta para

los servicios de salud" ?
NO
El contrato o acuerdo es una herramienta
La contractualización es una estrategia

Se toma la decisión de recurrir o no a la

contractualización
19 |
 Estrategia…

Para cada situación:

• Hay que estimar si la contractualización es la

estrategia mas apropiada: alternativas
• Hay que conducir el proceso contractual con
profesionalismo: nunca pensar que es un
proceso simple

Contractualizar estratégicamente

20 |
 Objetivos

La contractualización conduce:

La privatisación ?
A las obligaciones del Estado ?

21 |
 Objetivos…

• La contractualización refuerza el
individualismo?
• Hay un riesgo si los contratos no son mas que
acuerdos ad-hoc para resolver problemas de los
actores involucrados
• Necesidad de establecer un marco para recurrir
a la contractualización: regulación

22 |
 Conclusiones

• La contractualización interesa a todos:

• Responsables de los sistemas de salud como a
los especialistas de enfermedades y problemas
de salud
• Banqueros, economistas, juristas,
administradores, personal médico…
filósofos y religiosos…
y decidores

23 |
 Conclusiones…

Evaluación
• No es porque se observan resultados negativos que
la contractualización debe ser rechazada: factores
externos, utilización inapropiada
• No es porque se observan resultados positivos que
la contractualización es la mejor elección

24 |
 ¿A la búsqueda de qué?

• No se trata del desempeño del sistema de salud en su conjunto

• Como por ejemplo con lo concerniente a la salud en el mundo -

2000 OMS

• Se trata del desempeño principalmente de los actores de la

salud: los prestadores de servicios de salud, pero también de la
administración sanitaria

• No se trata del desempeño individual, bien que este contribuye

al desempeño de las instituciones

25 |
 ¿A la búsqueda de qué?

• De manera general, se puede decir que los prestadores de

servicios de salud contribuyen a mejorar la salud de la
población

• Pero medir esa contribución es complicado y difícil

(eventualmente lo hacen estudios muy sofisticados)

• En los países en vías de desarrollo, es para aumentar las

actividades de los prestatarios (cuantitativa y
cualitativamente)
NB: En los países desarrollados, se realizan para asegurarse que los
recursos están siendo bien utilizados

26 |
 La lógica

• Se cree que la salud de la población se vera beneficiada

positivamente si los prestadores de servicios realizan mas
actividades de prestaciones de servicios

• Discusión posible

• Así se estima por ejemplo que mas un centro de salud habrá

vacunado los niños de su territorio el resultado es mas
positivo

27 |
¿Como mejorar el desempeño de un prestador de
salud?

Prestador de servicios
de salud

Solicitante de servicios
de salud

Proveedor de incitativos

28 |
 La lógica

• Entonces:
– Por un lado, un "incentivador", es decir un actor que desea que
los prestadores de servicios de salud sean eficientes: Ministerio
de la Salud, agentes de desarrollo, sistema de seguro médico
– Por el otro, un prestador de servicios de salud que no es
realmente eficiente

• El incentivador posee 2 estrategias actuando sobre el

prestador de servicio de salud:
– A través de la demanda
– Directamente sobre el prestador (la oferta)

29 |
 A través de la demanda

• El incitador le dará a las personas (demanda) los

medios de se dirigir a los prestadores de servicio de
salud
• El prestador no esta nunca directamente inducido,
pero ve dirigirse a él una demanda estimulada
• La persona incitada posee la elección de dirigirse al
prestador que desee, es decir al que juzgue mas
eficiente

¿Cual es la lógica subyacente de esta estrategia?

30 |
 Modalidades de incitación a través de la
demanda

1. Transferencias condicionales de $

2. Vales/Bonos (vouchers)

3. Mecanismos de seguro/excepción de costos

31 |
 1. Transferencias condicionales de $

• Estos mecanismos consisten, para el financiador

(Ministerio de la salud o agente de desarrollo) asignar
dinero a una población objetivo, en la lucha contra la
pobreza para el desarrollo de actividades generadoras
de ingresos.
• Además, el financiador establecerá las condiciones de la
atribución del dinero.
• Estas condiciones pueden portar sur la salud o la
educación.
• El financiador requerirá que los beneficios de la ayuda:
– el envió de los niños a la escuela
– que sean vacunados
– que las mujeres embarazadas den a luz en una institución
sanitaria
32 | – Etc. 32
 2. El sistema de bonos- Vouchers

• El sistema de bonos o vales ("vouchers") acuerdan una

prioridad a la identificación de poblaciones objetivos y
su priorización.
• Un financiador- el Ministerio de salud, un agente de
desarrollo o de seguro medical - distribuye a la
poblaciones objetivos los bonos:
– que estas pueden utilizar para acceder gratuitamente o a
precios reducidos de servicios de salud asignados.
• Esta gratuidad o reducción de precios estimula un
aumento de la demanda de servicios de salud

33 |
 Vouchers (bonos) : ejemplo de Kenya

• Desde 2006, existe apoyo de un programa de Vouchers en 3

distritos rurales y en la periferia de Nairobi

• Se trata de ayudar a las familias pobres a acceder a servicios

de calidad para la salud maternal y la planificación familiar
NB: - hay programas similares en Uganda y Tanzania

• Hay programas:
– en Nicaragua para las prostitutas, drogadictos, homosexuales,
jóvenes a riesgo,
– en Indonesia para facilitar el acceso de las mujeres pobres en medio
rural a parteras privadas, en India, etc.
• Experiencias: fáciles a encontrar en el internet
34 |
 Vouchers (bonos) : ejemplo de Kenya

• La KFW pone una suma a la disposición de una agencia de

gestión que tiene el rol de:
• Emitir los bonos
• Acreditar los prestadores de servicios de salud
• Hacer el marketing
• Esta agencia remete los bonos a los distribuidores :
– A menudo ONG locales
• Los distribuidores identifican los clientes que serón los
beneficiarios
• Los clientes se dirigen a los prestadores acreditados y reciben
los servicios de salud pre-definidos
• Los prestadores de servicios de salud entregan los bonos
recibidos a la agencia de gestión para ser desembolsados

35 | 35
 Vouchers (bonos) : ejemplo de Kenya…

• Los clientes tiene libertad de elección para los

prestadores de servicios de salud, por lo tanto se
genera competición entre los prestadores
• Los prestadores aumentan así la frecuencia de los
servicios y mejoran el desempeño
• Permite de poner en competición a los prestadores
de servicios públicos y privados
• A plazo, se espera que sea un sistema nacional de
seguro medical que juegue el rol de la agencia de
gestión

36 |
3. Los mecanismos de seguro o de excepción

• Los mecanismos de seguro o de excepción de pago directo

funcionan haciendo que las poblaciones:
– tengan recurso a sistemas de seguro
– financiando la excepción de los pagos directos
• Los financiadores inducen a que las poblaciones recurran a
los prestadores de servicios de salud.
• Estas poblaciones, porque saben que no tendrán que
soportar los incidentes catastróficos dudaran menos en
frecuentar los prestadores de servicio,
• Los mecanismos de excepción parcial se reflejan en seguros
que cubren ciertas categorías de población mas vulnerable,
por ejemplo, los menos favorecidos, las personas de edad,
las mujeres embarazadas, etc.

37 |
 Incitación directa de la oferta

• Por medio de incentivos apropiados, el incentivador

actúa directamente sobre el prestador de servicios de
salud haciéndolo ver el interés de cambiar sus
comportamientos y prácticas, en el sentido de una
mejoría

38 |
 ¿Cómo puede posicionarse el incentivador?

• El incentivador debe poner en marcha los

incentivos que llevaran a cabo prestaciones de
servicios de salud mas eficientes :
• Cuales son las herramientas disponibles?
• La contractualización
• La reglamentación y regulación

39 |
 Resultados y desempeño

Estrategia Herramientas Objetivo

Disponibilidad de Jerarquía
de insumos sanción
o
valores
Desempeño
Contractualización

Reglamentación
Incentivos / Regulación

40 |
 El esquema general es:
• El objetivo es siempre mejorar el desempeño de un prestador de
servicio de salud
• Las estrategias clásicas basadas en los aportes y recurriendo a
sanciones o al respecto de valores (consciencia profesional, valor
concedido al trabajo, etc.) no da que resultados modestos
• El recurso a los incentivos es la nueva estrategia
• La puesta en marcha de esta estrategia pasa por una herramienta de
"contractualización" o "reglamentación"

41 |
Puesta en marcha de la incitación al desempeño

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

1. Prestador de servicios
Definición de las de salud produce
reglas del juego a sus resultados
Utilización de los frutos
través de la de la incitación por el
2. Calculo de los frutos
reglamentación del desempeño prestador de
o de la servicios de salud
contractualización 3. Atribución de los incitativos
al prestatario de los
servicios de salud

42 |
 1. Las reglas del juego

• El incentivador y el prestador de servicios de salud deben definir las

reglas del juego que establecen el acuerdo entre las 2 partes
• Estas reglas del juego pueden ser definidas por:
•El incentivador que, con recurso a la reglamentación, define el contrato
o acuerdo
•El incentivador puede consultar los prestadores de servicios de salud:
concertación no es contractualización
• El incentivador puede
1. pasar un contrato con cada prestador de servicio de salud
2. una convención-marco con un grupo de prestadores de servicios de
salud

• Las reglas del juego es un anexo al contrato que define el juego

43 |
 Las reglas del juego…

La realidad es a menudo la siguiente:

• Las reglas del juego están definidas por el incentivador que

recurre a la reglamentación
• Pero estas reglas del juego no son imperativas y en
consecuencia no impuestas a los prestadores de servicios de
salud
• En consecuencia, un contrato de adhesión es establecido entre
el incentivador y el prestador de servicios de salud que indica
que el incentivador y el prestador de servicios de salud aceptan
las reglas del juego y que las respetarán

44 |
 El contenido de las reglas del juego

• Idealmente las reglas del juego deberían portar sobre las etapas 2 y 3
• La etapa 2:
- El prestador de servicios de salud produce resultados
- y, después de los cálculos, recibe el fruto de sus esfuerzos
• No interesarse a la etapa 3 significa que el incentivador no está
interesado por saber como el prestador de servicios de salud utilizará
el dinero recibido
• Ahora bien, la manera por la cual este dinero será utilizado, tiene una
incidencia en el ciclo siguiente, sobre la incitación de producir mejores
resultados
• Por ejemplo, si el personal recibe una prima o bonificación, en el ciclo
siguiente, este será motivado para hacer esfuerzos y mejorar los
resultados
45 |
 El contenido de las reglas del juego…

• En realidad, las reglas del juego solo se concentran en la etapa 2…Porqué?

• Interpretación liberal
• El prestador de servicios de salud sabe mejor que nadie como utilizar los frutos del
desempeño y en consecuencia no necesitaría reglas

• Porqué es preferible que las reglas del juego porten también sobre la
etapa 3?
• A menudo, se trata de dinero público entonces el incentivador es deudor
• El prestador de servicios de salud puede hacer malas elecciones (falta de
información, pero también presiones para una utilización que vaya mas hacia
intereses individuales que colectivo o de las poblaciones)
• Por una preocupación de armonización de práctica

46 |
Etapa 2. La apreciación del desempeño

• Las reglas del juego deben ser definir como será apreciado el desempeño
• 2 posibilidades:
– Idealmente, el incentivador esta interesado por el impacto en la salud de las
poblaciones pero es difícil medirlo
– entonces se interesará en los resultados "outcomes" como "numero de niños
vacunados".
– Poco importa como el prestador de servicios de salud alcanza los resultados… Es su
problema
– Hay que actuar sobre los insumos o "inputs", es decir inducir al prestador de
servicios de salud a cambiar los comportamientos y practicas. Por ejemplo, “ficha
medica bien rellenada": se piensa que eso tendrá una incidencia en los "outcomes".
Se entra en la caja negra
• Posibilidad de combinar los 2 enunciados expuestos

47 |
 La apreciación del desempeño…

• Una cuestión técnica:

Prima fija/proporcional o prima progresiva?
• Ejemplo de la vacunación
– El rendimiento marginal del esfuerzo es decreciente (siempre es mas difícil
alcanzar un niño suplementario)
– Ahora bien, a menudo, los dispositivos de incitación al desempeño hacen
la hipótesis del rendimiento marginal del esfuerzo constante
– En consecuencia, por los primeros niños, se acuerda una prima mucho mas
elevada con respecto a la dificultad del esfuerzo y rápidamente la prima
deviene insuficiente para motivar el esfuerzo suplementario
– Una prima progresiva corresponde mejor al rendimiento marginal del
esfuerzo decreciente

48 |
 La apreciación del desempeño…

Segunda característica :

– Al comenzar el proceso de contractualización, hay

acuerdos sobre el objetivo a alcanzar (objetivo)
• Por ejemplo, terminando el periodo de incitación, el prestador de
servicios de salud debe haber vacunado 50 % de los niños de un
territorio

– Sin objetivo, pero la regla general es que el prestador de

servicios de salud tenga interés a maximizar sus esfuerzos
• Por ejemplo, se indica que el incentivador paga 1$ por niño vacunado

49 |
 La atribución de la prima

• Una vez hecho el calculo, el incentivador debe pagar la prima al

prestador de servicios de salud
• Las modalidades de atribución de la prima deben ser claramente
establecidas en las reglas del juego
• Como resultante de la etapa 2, el prestatario de servicios de salud
dispone del dinero

50 |
 Etapa 3…

• El prestador de servicios de salud debe utilizar el dinero

recibido
(TRES posibilidades) :
1. Las reglas del juego definen precisamente lo que es
posible: el prestador de servicios de salud sigue las
reglas
2. Las reglas del juego no indican nada: el prestador de
servicios de salud puede hacer lo que quiera (dentro de
ciertos limites!)
3. Las reglas del juego indican que la utilización del dinero
debe ser el objeto de un contrato específico entre el
incentivador y el prestador de servicios de salud

51 |
 ¿Cual es la importancia de los frutos del
desempeño?

• ¿Que representan los frutos del desempeño en los ingresos

de un prestador de servicios de salud ?
• Esta pregunta es importante cuando condiciona la
disponibilidad del prestador de servicios de salud
• Varias consideraciones:
• Los frutos del desempeño son determinados por el conjunto del presupuesto de
funcionamiento del prestador de servicios de salud: ejemplo Haití
• Los frutos del desempeño constituyen una parte no despreciable del
presupuesto del prestador de servicios de salud : ejemplo CENTRO DE SALUD
Ruanda
• Los frutos del desempeño son considerados como fondos que no deben
sustituir el presupuesto normal, pero si un suplemento de motivación que no
cambien en nada las modalidades normales de producción de las actividades:
ejemplo, la compra de un televisor para la sala de guardia

52 |
 Resumen

• Para analizar la puesta en marcha de los mecanismos de

incitación al desempeño, 5 elementos son importantes :
– Las reglas del juego están definidas con el recurso a la
reglamentación o por el de contractualización ?
– Las reglas del juego portan sobre la etapa 2 (casi) exclusivamente o
simultáneamente sobre la etapa 2 y la etapa 3 ?
– La apreciación del desempeño se basa en los "outcomes" o sobre
los "inputs" (cambio de comportamiento y de prácticas en la puesta
en marcha de las actividades) ?
– La incitación al desempeño tiene por objetivo que le prestador de
servicios de salud alcance un objetivo predefinido y maximizar los
resultados?
– Los frutos de la incitación representan una gran parte o una débil
parte del presupuesto del prestador de salud ?
53 |
 • El cambio de lógica es profundo… Aceptación
política, sindical, … de sociedad
• Objetivo común: mejorar el desempeño de los
prestadores (y no del sistema)
• Se trata de estrategias muy diversas

54 |
 Puntos a retener

1. Hay que poseer los medios financieros de las acciones: la

perspectiva de proyecto es mas fácil que el apoyo presupuestario
global
2. Nunca olvidar que los intereses de los actores divergen:
comportamientos oportunistas: gaming, dumping
3. Desempeño de la institución e hipótesis de que son los individuos
que hay que incitar; sistema complejo de un hospital
4. Cambio de comportamiento artificial: no se actúa sobre las causas
5. Efecto de acostumbramiento
6. Cual es la parte de la incitación al desempeño en el presupuesto
de un prestador de servicios ? Inclusión de todas las actividades o
sólo de algunas de estas
7. La cuestión de la verificación de los datos

55 |
 Mensajes

1.No hay que creer que hay solo una forma de hacer
las cosas
2.El rol de los socios es importante
– Son generalmente los iniciadores
– Se debe empujar pero no forzar
– No hay que desistir demasiado rápido

56 |
 Un poco mas allá aun…

• Utilizar el pago en base a desempeño para mejorar

resultados insuficiente
– El pago por desempeño no debe concebirse como un simple
dispositivo de recompensa que trae una respuesta mecánica del
personal de salud, pero, como un apoyo al proceso de cambio
• Mas que pagar por resultados alcanzados, se debe
recompensar a quienes mejora su desempeño… poco
importe de donde parten

57 |
 En resumen

• En un contrato clásico
– Se busca lograr lo que esta previsto en un contrato y nada
mas: no hay interés alguno en hacer mas y, a hacer menos si
no hay penalidades nos contentamos

• En un acuerdo por desempeño

– Se busca lograr que se exprese el máximo esfuerzo
suplementario (llegando a un mejor resultado de salud) se
recompense

58 |
 Algunos temas implícitos por la
contractualización

1. Basarse en las políticas nacionales de salud y se centren en las

prioridades y objetivos de la ASN
2. Creación de nuevas tareas y necesidad de nuevas
competencias para los funcionarios
3. Implementación de la función evaluativa y de un sistema de
información y definir una nueva repartición de los roles de los
diferentes componentes de la ASN
4. Creación de costos de transacción
5. Necesidad de un sistema bancario confiable y de una
legislación adaptada
6. Ausencia de corrupción y poder político estable
7. Riesgo de comportamiento que buscan solo beneficios en
detrimento de la calidad
8. Desarrollo la confianza y comprensión mutua
59 |
(Ridde, 2005)
 Datos probatorios (sobre contratos)

• Poco, poco, poco sobre la descripción de los

arreglos, de las sanciones, baja transparencia,
competencia, evaluación, seguimiento

60 |
(Ridde, 2005)
 Datos probatorios (FBD)

• Tres ejemplos emblemáticos: Haití, Camboya, Ruanda

• Bajo riesgo financiero
• Mucho apoyo internacional
o Haití: no hay comparación publico-privada
o Camboya: visión simplista y positivista, comparabilidad dudosa
o Ruanda: enfoque global en el marco de una política extensión de
CUS
• Validez externa discutible
• Trae malos recuerdos sobre las políticas de recuperación de
costos de los 1990s

61 |
(Ridde, 2005)
 • Calidad de los servicios
• Pocos datos sobre la calidad mas baja en el
sector privado
• Costo y eficiencia
• Privado no lucrativo mas eficiente (?) =>
eficiencia ≠ beneficio

62 |
(Ridde, 2005)
La transformación de los resultados - prima

• Una vez que los resultados son constatados, las

reglas del juego deben indicar como se
transformará esos resultados en primas
• El calculo debe ser claramente establecido en
las reglas del juego

63 |
 Relación entre comprador y oferente

MECANISMOS DE
REGULACION

GESTION DE LOS CONTRATOS PAGO A LOS OFERENTES

Especificación del
Pagos Pagos
objeto
prospectivos retrospectivos
(prestaciones)

Especificación del modelo

organizacional

Estructura de Instituciones Profesionales

gobernanza
64 64 |
 Elementos contextuales que influencian la
naturaleza de las relaciones contractuales

Características del
Capacidad del Naturaleza Características de mercado de
comprador de los los oferentes oferentes
servicios

Capacidades del
medioambiente Grado de confianza
de regulacion

Relaciones contractuales

65 |
(Palmer, 2000)
 Opción 1 Opción 2 Opción 3 Propuestas
Tipo de relación
Tipo de contrato
Contratantes

Financiamiento

Duración
Incentivos financieros
Pago de los contratos

Indicadores de
desempeño
Desempeño de la
comunicación
Coordinación/gestión
central/reforzamiento

Evaluador

de| evaluación
Tipo66