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¿Que es un incidente?
¿Que es un incidente?
¡Si vamos a
prevenir accidentes,
tenemos que investigar los
accidentes y los incidentes!
REFLEXIÓN
“La investigación ha probado que antes de que un
accidente ocurra han sucedido varios incidentes y
nadie los notó, investigó o controló.
PÉRDIDA
PÉRDIDA
PÉRDIDA
Diagrama Corbatín
FACTORES
CONTROLES AGRAVANTES C
MEDIDAS DE O
P CAUSAS
RECUPERACION
N
E
S
L CAUSAS E
C
I
CAUSAS EVENTO U
G LIMITE
E
N
R
C
O
I
CAUSAS
S A
•
• OPERACION
ARBOL ARBOL
•
• DE DE
•
•
EVENTOS
FALLAS
Investigar
Analizar
Reportes
Sellar el área del
accidente.
Entrevistar los testigos.
Sacar dibujos y medidas
de la zona del accidente.
Levantar muestras.
Decir que ocurrió paso por paso.
Analizar los eventos con las 6 preguntas claves:
◦ ¿Quien? ¿Quien vio el choque?
1. Causa directas de
lesiones
2. Causa de superficie
3. La raíz de las causas
del accidente
Una transmisión de energía
dañina que produce una
lesión o enfermedad.
Causas de
Superficie
Falta de Vigilar
Condiciones Falta de tiempo Comportamiento
Entrenamiento Inadecuado
Entrenamiento inadecuado
Observación e información
Recoja evidencia
Entrevistas
Documentos
Determine y
Analice causas Conceptos de análisis de causas
Plan de acción
Acciones Responsabilidades
Implementación y efectividad
Seguimiento DeOHSAS
las– Presentaciones
acciones – PDI - 11 – Versión 1
ÁRBOL CAUSAL- EJEMPLO
Planificación y
Accidente
evaluación de Caída de altura
mortal
riesgos deficiente
Supervisión
deficiente
No existen objetivos No uso de
estratégicos de
intervención según elementos de
prioridades Ausencia de protección
normas para
trabajo en
altura
Ejemplo de Investigación y Análisis de A.T .
FALTA DE CAUSAS CAUSAS TIPO DE PERDIDAS
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS ACCIDENTE