EVALUACION

PREOPERATORIA

LUZ ADRIANA CORREDOR PULIDO

RESIDENTE ANESTESIA
CARDIOVASCULAR
CIRUGIA NO
CARDIACA
I. Presentación del paciente
a. Historia
- enfermedades cardíacas de base
- factores de riesgo
- enfermedades asociadas
- si cardíaco : cambios síntomas
- medicamentos
- capacidad funcional
b.Examen físico
- signos vitales

- examen carotídeo

- examen cardiopulmonar

- palpación abdominal

- Ms Inf
c. Enfermedades asociadas
Pulmonares
 obstructiva – restrictiva
 hipoxemia , hipercapnia, acidosis
  trabajo respiratorio
 Si significativa :
- determinar capacidad funcional
- gases arteriales
- Espirometría + curvas flujo-volumen
Diabetes
- enfermedad metabólica más común

-  enfermedad coronaria

- isquemia silente

- FC post – cx

- Infusión intravenosa continua

Renales
-  riesgo eventos cardiacos

- estadío de la enfermedad

- diálisis o transplante

- mayor edad
 Si creatinina 1.4 – 2.0 mg/dl:
- factor de riesgo IR post cx
- creatinina > 2.6 mg/dl : riesgo diálisis post
cx
- creatinina pre cx > 2.0 mg/dl :
factor de riesgo complicaciones cardiacas
después de cx mayor no cardiaca
Enfermedad arterioesclerótica
• Carotídea : ICT o trastornos visuales

soplo carotídeo asintomático

síntomas o estenosis >80%
 Renovascular : HTA reciente comienzo
soplo abdominal
insuficiencia renal
 vascular periférico : claudicación
pulsos
Hipertensión
• tiempo

• tratamiento

• daño órgano blanco

• hipokalemia
 Severa reciente inicio
- prolongar cx electiva
- causas 2rias
 Leve – moderada
- no alteraciones
- cx
 Leve reciente dx
- tto luego de cx
 >180/>110

- control antes de cx
- si urgente : agentes rápido control
 Dislipidémico:
- riesgo si colesterol > 140

 Tabaquismo
II. Exámenes dx no invasivos
Si paciente con :
1. Dolor precordial
2. Angina
3. FCC
4. Diabetes  EKG
5. disnea
6. Tabaquismo
7. Hombres > 70 y mujeres > 50
 Si además historia de
a. IAM
b. Angina recurrente
c. FCC
d. Diabetes
e. Ondas q en EKG
 Si 3 o más : cateterismo
 1 o 2 : prueba de esfuerzo
ecocardiografía con ejercicio
 Si incapaz ejercicio
- ecocardiografía con dobutamina
- perfusión miocárdica con dipiridamol
 Exámenes de esfuerzo sea de estrés o
farmacológicos “gold standard”
 Estimación capacidad funcional
 Si incapaz para ejercicio
- examen de estrés farmacológico
III. Medicamentos pre -cx

 Bloqueadores canal del calcio(diltiazem)

 Beta – bloqueadores
 Nitroglicerina
 Agonistas alfa
 Beta – bloqueadores
- isquemia perioperatoria
- riesgo IM y muerte en alto riesgo
( 17 a 0 % y de 17 a 3.4 %)
- Comienzo días o semanas antes de cx
electiva
- FC 50 – 60 / min
 Atenolol, esmolol, metoprolol, labetalol
 Contraindicaciones relativas
- mala función ventricular
- enfermedad broncoespástica
- bradicardia sintomática o bloqueo
- alergia a beta bloqueadores
 Que hacer si paciente con factores de
riesgo para enfermedad coronaria y
necesario cx no cardiaca ?

Evaluar : 1.factores de riesgo cardiacos

2.capacidad funcional
3.riesgo quirúrgico
1. Factores de riesgo cardiacos
 Mayores  Intermedios
1. Síndrome coronario 1. Leve angina
inestable 2. IM previo por
2. Falla cardíaca historia o ondas Q
descompensada 3. Falla previa o
3. Arritmias compensada
significativas 4. DM
4. Enf valvular severa 5. IR
 Menores
1. Edad avanzada
2. EKG anormal
3. Ritmo diferente al sinusal
4. Pobre capacidad funcional
5. Antecedente de ACV
6. HTA mal controlada
 Riesgo mayor :
- IAM agudo < 4 – 6 semanas

- IM > 6 semanas y < 6 meses con

miocardio en riesgo de infarto
 Riesgo intermedio

- hipertensión con hipertrofia ventricular

izquierda
2.Capacidad funcional
 Predictor riesgo perioperatorio y
sobrevida largo plazo
 METS
 3.5 ml/kg/min si 70 Kg
 Mala < 4
moderada 4 –7
excelente > 7
 Si estable con factores de riesgo

capacidad funcional mejor
predictor riesgo cardiaco
 3. Riesgo quirúrgico

(Reported cardiac risk often greater than 5%)

High  Emergent major operations, particularly in the
elderly
 Aortic and other major vascular surgery
 Peripheral vascular surgery
 Anticipated prolonged surgical procedures
associated with large fluid shifts and/or blood loss
 (Reported cardiac risk generally less than 5%)
•Carotid endarterectomy surgery
•Head and neck surgery
Intermediate •Intraperitoneal and intrathoracic
surgery
•Orthopedic surgery
•Prostate surgery
 (Reported cardiac risk generally less than 1%)
•Endoscopic procedures
Low† •Superficial procedure
•Cataract surgery
•Breast surgery
Estrategia evaluación cx no
cardiaca
1.Factor de riesgo mayor
* evaluación cardiológica para
intervención cardiaca antes de cx
2.Intermedios
* si 1 o más : evaluar riesgo cx
capacidad funcional
 Cx intermedia con CF < 4 METS
- exámenes cardiacos no invasivos

 Cx intermedia con CF > 4 METS

- Cx con estrategias  riesgo cardiaco
perioperatorio.
 Cx alto riesgo con < 5 METS + 1 o 2
riesgos intermedios

exámenes estratificación cardiaca
 Cx alto riesgo con > 5 METS + 1 o 2
riesgos intermedios : Cx con manejo
estrategias disminución de riesgos
 Cx alto riesgo + > 3 factores de riesgo
intermedios :
- ecocardiografía con dobutamina
- cateterismo
* Capacidad funcional > 10 METS
3. Riesgos menores
- Cx sin exámenes adicionales

- Beta bloqueadores si mala capacidad

funcional y van cx intermedio o alto
riesgo.
- Si factores intermedios con capacidad
funcional límite : evaluar con factores
menores ( si >2 : exámenes )
4. Cx bajo riesgo
- sin factores riesgo mayores : no
exámenes sin importar capacidad
funcional
Indice de riesgo cardíaco
preoperatorio
 Variables
1.historia
- > 70 años
- IAM
2. Examen físico
- S3 o PVC > 12 cm H2O
- Estenosis aórtica
3.EKG
- ritmo distinto sinusal
- >5 complejos ventriculares
4. Estado general
- PaO2 <60 o PaCO2 > 50 torr
- K <3.0 o HCO3 < 20 mEq/l
- BUN >50 o creatinina > 3.0
- enfermedad hepática
5.Operación
- intraperitoneal
- intratorácica
- aórtica
- emergencia
Situaciones especiales
 1. Revascularización coronaria antes de
cx no cardiaca
- resultados exámenes cardiacos positivos
para EC
- Condiciones :
a. Riesgo revascularización no exceda
riesgo cx no cardiaca sin ella
b. Revascularización  riesgo cardiaco de
cx no cardiaca
c. Tiempo de recuperación corto : cx no
cardiaca no demorada

- mortalidad CABG 3 %
- Mortalidad PTCA 0.5 %
- No hay estudios controlados
aleatorizados para evaluar eficacia de la
revascularización coronaria profiláctica
- Si cx no cardiaca y PTCA anterior :
esperar 90 días
- Si CABG esperar de 3 a 6 meses
2. Si IAM esperar para cx no cardiaca de
4 a 6 semanas ( excepción cx urgente)
3.Enfermedad valvular
- guías ACC/AHA : si severa : predictor
clínico mayor : aplazamiento o
cancelación
- Anesthesiology 2003 :
EA severa : cx cardiaca segura
cuidado perioperatorio
cambios patofisiológicos

No información con respecto a EM severa

o insuficiencias valvulares severas.
Cirugía
Cardiaca
Morbilidad
1. Eventos adversos cerebrales :
- Devastador

- Incidencia : 0.4 – 80%

- Causas : hipoxia

embolismo
hemorragia
anormalidades metabólicas
 Cuidado : ECV post cx
 Deficits post – cx
- tipo 1 : defectos mayores, focales
estupor, coma
- tipo 2 : deterioro función intelectual
memoria
 Predictores complicaciones cerebrales :
- edad avanzada > 70
- hipertensión
 Tipo 1 : arterioesclerosis proximal aórtica

historia enf neurológica

BCIA
diabetes, HTA, edad
 Tipo 2 : consumo alcohol
disritmia
hipertensión
CABG o FC previa
• Microcirculación
• Hipotensión o perfusión inadecuada
 Estimación riesgo de mortalidad y ACV
- Edad - IM < 7 días
- Sexo femenino - FE < 40 %
- Obesidad - cx urgente
- Diabetes - cx emergente
- Enfermedad periférica
- Diálisis
- creatinina
 Complicación devastadora bypass : ACV
perioperatoria
 2da causa de mortalidad cx
 Relacionado con edad avanzada
 Tipo 1 -2
 Tipo 1:
- incidencia 3.1 %
- Mortalidad post bypass 21 %
- Arterioembolismo aórtico
* manipulación aorta
* ultrasonido epiaórtico
 ACV : aplazar cirugía
si componente hemorrágico :
extensión daño neurológico
* heparinización
* Bypass
 Demorar 4 semanas
 Enfermedad carotidea
- asociado con alteración tipo 1
neurológica
- Estenosis : > 30 % derrames post – cx
- Derrame en 2 – 9 día post cx
- Riesgo derrame > 18.8 % si estenosis
> 80 %
 Evaluar personas > 65 años
 >or asociación si enfermedad coronaria
principal izquierda : evaluar
independiente edad
 ICT y derrame
 Si cx carótida - coronarias
- combinada o por estadíos
- Última más usada
- Menor mortalidad y derrame
- Revascularización cerebral debe
anteceder la coronaria si enfermedad
carotidea significativa.
 IIa :
“ Endarterectomía carotídea está
recomendada antes o en forma
concomitante con el bypass si estenosis
carotidea sintomática o en
asintomáticos si estenosis del >80%
uni / bilateral.”
 Tipo 2
- >or estadío UCI, estadío y costos
- Microembolización
- Manipulación quirúrgica
-  post cx neurocognitiva 8 semanas
después.
2. Disfunción renal
- postoperatorio : creatinina > 2 mg / dl

 creatinina > o = 0.7

- factores de riesgo :

*edad avanzada *enf renal preexistente

*FCC *CABG
*diabetes
 Si falla renal preoperatoria

> riesgo de disfunción renal post cx

diálisis
 Si > 70 años + creatinina > 2.6
- riesgo diálisis
- opciones alternas

 Enfermedad renal terminal

- enfermedad cardiovascular mejor
predictor mortalidad
 Indicaciones bypass = a personas sin
falla renal terminal
 Trastornos múltiples comórbidos
 > riesgo de complicaciones
 Bypass puede realizarse en pacientes
con falla renal terminal en tto con
diálisis

mayor aumento de riesgos
morbilidad - mortalidad
3. Enfermedad pulmonar
- insuficiencia respiratoria post cx

- Atelectasia – colapso alveolar

- Alteración integridad capilar

- Efectos centrales por anestésicos


anormalidades intercambio gaseoso
 Importante :
- restrictivo – obstructivo
- EPOC : disfunción pulmonar
* obstrucción moderada – severa
*complicaciones post cx
 Medidas mejoría función respiratoria
* antibióticos si infección
* broncodilatadores
* suspender tabaquismo
* espirometría incentiva pre cx
* ejercicios respiración profunda
 Grado disfunción : VEF 1
- < 50 – 70 %
 Tensión arterial de oxigeno y dióxido de
carbono
- si hipercapnia > normal :
* riesgo moderado
* O2 domiciliario
4. Fibrilación auricular
- reciente comienzo post cx : 30 %

- Incidencia 2 a 3 día post cx

- Riesgo :

* EPOC * edad avanzada

* Enfermedad coronaria derecha
* isquemia auricular * suspensión b-bloqueadores
 Off pump y cx minimamente invasiva
- bajan riesgo
 Anticoagulación + cardioversión
 < 24 hrs : cardioversión
no anticoagulación
 > 24 hr : anticoagulación
 Fibrilación crónica : warfarina
Clasificación riesgo cardiaco
preoperatorio
 Sociedad de Cirujanos Torácicos
 Puntaje de severidad de la clínica de
Cleveland
 Modelo Nueva Inglaterra
 Modelo de NuevA York
 Escala de Parsonnet
Clínica Cardiovascular Santa
María
 Edad cx emergencia
 Peso < 65 K cx vascular previa
 Creatinina ACV
 Reoperación FE < 40 %
 Estenosis aórtica Hb < 11 gr
 Diabetes mellitus
 EPOC
 Insuficiencia mitral