Tratamientos en Reumatología

Caso clínico
• Paciente mujer de 60 años
• Ama de casa con 5 hijos
• TE de 2a
• Sintomas principales:
• Mareos, deposiciones oscuras, dolor
articular generalizado con aumento de
volumen
• Paciente refiere que inicia enfermedad hace
2 a cuando pierde a un hijo, con dolor
articular en manos, rodillas también refiere
fuerza muscular disminuido en brazos y
piernas, falta de apetito
• Vecina le recomienda una pastilla muy
buena ( diclofenaco)
• Desde esa fecha se automedica con
diclofenaco a veces interdiario
• Hace 2 días mareos y deposiciones oscuras
 AINES
Son agentes paliativos para el dolor
Son antiinflamatorios y antipireticos
No modifican la historia natural de una
enfermedad inflamatoria o de un proceso
destructivo
No disminuyen erosiones en AR,
ni retrasan la formación de osteofitos en OA
• Mecanismo de Acción (1)
El acido araquidónico (Constituyente de la Memb.
Cel.)es convertido en Prostaglandinas o
leucotrieno por la acción de la fosfolipasa A2 ó C
utilizan como catalizador a la ciclooxigenasa y a la
peroxidasa
Los AINES inhiben específicamente la actividad de
la ciclooxigenasa; Entonces reducen la conversión
de ácido araquidónico en prostaglandina
Existe 2 isoformas relacionadas de la enzima
ciclooxigenasa, que se diferencian en la
regulación y expresión de la actividad enzimática
• Mecanismo de Acción (2)
Existe 1 forma constitutiva COX 1 que es inhibida
por todos los AINES disponibles en diversos
grados
La COX 1 se expresa variablemente en la mayoría
de los tejidos: regula los procesos celulares
normales y es estimulada por hormonas o
factor de crecimiento
Se cree que es importante para mantener la
integridad de la mucosa gástrica y duodenal
• Mecanismo de Acción (3)
La COX 2 es una isoforma inducible, generalmente
indetectable
Aumenta durante los estados de inflamación
Existe evidencia de que la actividad de la COX2 es
inhibida por glucocorticoides
En menor grado también es inhibida por los AINES
Todos los AINES tienen Acción sobre las 2
isoformas pero en diferente grado
• Metabolismo
Los AINES son metabolizados principalmente
en el hígado y excretados en la orina
• Vida Media plasmática
El piroxicán tiene la vida media más
prolongada con 57+-22 horas
El diclofenaco tiene una de las vidas medias
mas cortas con 1.1+-2 horas
• Efectos tóxicos
Las reacciones inespecíficas incluyen rash típico en
la piel y fotosensibilidad
Tinitus se presenta en pacientes que reciben dosis
elevada de salicilatos
Los efectos secundarios de los AINES sobre el
sistema nervioso central incluyen meningitis
aséptica, Psicosis y disfunción cognoscitiva
(ancianos, Indometacina)
La hepatotoxicidad se puede presentar, sulindac se
ha asociado a mayor incidencia de colestasis,
Lumiracoxib (Prexige)...
• Toxicidad Gastrointestinal
Los Aines tradicionales pueden causar un amplio rango de
problemas gastrointestinales:
Esofagitis, estenosis esofágica, gastritis, erosiones de la
mucosa, hemorragia, perforación por úlcera péptica con
hemorragia significativa y muerte.
También tendría efecto sobre mucosa del intestino delgado
y grueso
Endoscopia: Producen clásicamente erosiones superficiales
o hemorragia submucosa en cualquier sitio del aparato
digestivo, pero mas frecuente en el estómago cerca del
área pre pilórica y en el antro
Pueden inducir disfunción de la permeabilidad del intestino
Dispepsia se describe como una de las causas para la
suspensión del AINE
• Es necesario el uso de terapia concomitante con
Misoprostol o inhibidores de la bomba de
protones en pacientes con antecedente de
Problema GI.
• Uso de un AINE Cox.2 selectivo con
ac.acetilsalicilico en bajas dosis tiene una
incidencia de ulceras comparable al uso de un
AINE tradicional
• Factores de riesgo de toxicidad GI
Edad Avanzada
Antecedente de Ulcera péptica
Uso concomitante de glucocorticoides
Enfermedad cardiovascular significativa
Combinación de AINES
• Toxicidad renal
Las prostaglandinas y las prostaciclinas son
importantes para el mantenimiento del flujo
sanguíneo intrarrenal el transporte tubular
La inhibición con AINE puede producir alteraciones
de la FX renal: cambios en la función tubular,
retención de sodio, nefritis intersticial y toxicidad
renal reversible
Los AINES disminuyen también la capacidad de la
nefrona para regular el potasio, sodio y el
metabolismo del agua
Los AINES aumentan el efecto de la hormona
antidiurética disminuyendo la excreción de agua
libre y produciendo hiponatremia
• Toxicidad Cardiovascular
Es reconocido el efecto hipertensivo de los AINES
tradicionales
También incrementan el riesgo de desencadenar
ICC en ancianos
Esta relacionados a un riesgo incrementado de IMA
Los COXIBS están contraindicados en pacientes con
enfermedad cardíaca isquémica o antecedente de
accidente cerebrovascular
Prescribir con precaución en pacientes con factores
de riesgo para enfermedad cardiovascular
Los riesgos de eventos cardiovascular de los COXIBS
varia según la dosis y el tiempo de exposición
 Caso clinico
• Paciente mujer de 30 años
• Ama de casa con 2 hijos
• TE de 2a
• Sintomas principales:
• Dolor articular en manos muñecas
Codos, rodillas
• Paciente refiere que inicia enfermedad con
dolor y aumento de volumen en
articulaciones también refiere falta de
fuerza muscular, falta de apetito
• Acude a médico particular. Quien indica
Diprospan : una amp IM stat y diclofenaco
50mg x dia x 7 días
Ademas ordena análisis y control en 7 días
Paciente se siemte mucho mejor y como no
tiene dinero no se hace los analisis
• Se automedica con diprospan una vez al mes
• ANT. Niega
• Al examen fascie cushinoide
• Con obesidad central y acné facial
• Sinovitis de muñeca der y Ambas rodillas
• Atrofia de interoseos
 ARTRITIS REUMATOIDE
Es una Enfermedad
Su diagnostico:
-Conjunto de criterios clínicos
-Laboratorio
-Radiológico
Es una enfermedad progresiva con
-severo daño articular
-deterioro de su capacidad funcional
-con alta morbimortalidad si no hay un
tratamiento precoz
No existe tratamiento curativo
El Tratamiento debe ser agresivo e iniciarse
lo mas temprano posible
El Objetivo:
-lograr una remisión de la enfermedad
-o al menos un estado de baja actividad
DMARDs:
Constituye la CV del tratamiento farmacológico de AR

METROTEXATE

Medicamento de elección en mono o terapia

combinada
Dosis recomendada es de 7.5-25mg/semana, oral, SC.
o IM
Mx de acción: inhibidor competitivo de enzimas
dependientes de folato ( dihidrofolato reductasa),
Aumenta adenosina (fuerte efecto anti- inflamatorio)
Inhibe la IL-1 y el leucotrieno-4 y reduce los niveles de
enzimas proteolíticas
Buena absorción intestinal, con niveles
plasmáticos máximos en 1-2 horas
Excreción renal
Toxicidad hepática y hematológica
Neumonitis
Efectos gastrointestinales : Nauseas, Vomitos,
Mucositis
Alopecia, cefalea
Mayor riesgo de infecciones - hongos
CLOROQUINA –HIDROXICLOROQUINA
Son medicamentos anti-maláricos
Son compuestos 4-aminoquinolonas
Mx. de acción se cree que es por inhibición de la liberación
de IL-1 por monocitos, también impiden liberación de
enzimas lisosomales, retrasan la quimiotaxis, inhiben la
fosfolipasa A
Dosis recomendada es de 250-200 mg/día para CLQ-HCQ
Efectos adversos ocular : visión borrosa, maculopatia y
depósitos corneales, complicaciones severas como
retinopatía y atrofia macular
Efecto GI : nauseas, vómitos
Piel: rash, prurito, piel seca, hiper-pigmentación cutánea
Exantema , despigmentación del pelo
SULFAZALACINA
Derivado del acido 5-aminosalicilico que se metaboliza a través de la
flora intestinal del colon a sulfapiridina
Dosis recomendada es de 500-2000mg/día
Eventos adversos: citopenias
GI: náuseas, vómitos, ulceras orales, diarreas
Cefalea
Toxicidad hepática
Toxicidad Hematológica: leucopenia, trombocitopenia,
A aplasica, megaloblastica y/o hemolítica
Fotosensibilidad, y raramente Sd. de Stevens Johnson.
Alopecia
Produce oligospermia reversible (3 meses) con la suspensión del
tratamiento.
LEFLUNOMIDA
Dosis de 20mg/día
Eventos adversos hepato toxicidad
Toxicidad hematológica: mielo supresión
Efectos GI: nauseas ,vómitos, diarreas, ulceras
bucales
Alopecia
HTA
Los EA aumentan con el uso de alcohol y otros
DMARDs
AZATIOPRINA
Es un imidazol derivado de la 6-mercaptopurina
(análogo de la hipoxantina)
Buena absorción GI, excreción renal
Indicación de AR grave
Limitación de su uso por toxicidad hematológicas:
mielo supresión
Hepatotoxicidad
Pancreatitis
Reacciones de hipersensibilidad
Mayor Fc. De neoplasia (linfo proliferativo ) , dosis
acumulada dependiente
D-Penicilamina
• No se utiliza frecuentemente para AR.
• Se puede utilizar en Pac. Con AR con
manifestaciones extra-articulares refractarias
• Inicio de acción lento elevada frecuencia de
efectos secundarios: Leucopenia y trastornos
autoinmunes
• Dosis recomendada de 250 a 500mg/día
 Ciclosporina
Tiene eficacia clínica, Alto costo
Potencial de toxicidad renal irreversible
Aun a dosis bajas (2.5 a 5mg/Kg/día)
Limitado su uso para AR severa progresiva y refractaria a
otros DMARD
Hipertricosis
Sensación de frio/calor , enrojecimiento
Dispepsia, nauseas, diarreas
Temblor, parestesias, cefalea, hipertrofia gingival
HTA, neoplasia
 Ciclofosfamida
• Es un agente alquilante
• Altamente Eficaz
• Elevado perfil de toxicidad: oncogenicidad,
hemorragia vesical, toxicidad sobre medula
ósea, infertilidad
• Fármaco de elección para AR con Vasculitis
que no responden a Tto. convencional
 Agentes Biologicos
• Un producto Biológico o Fitofármaco es aquel que ha
sido elaborado con material de origen biológico
• Son extremadamente complejos
• Todas las proteínas tienen un potencial
inmunogénico: posible aparición de Ac. A moléculas
biológicas
• La ruta de administración debe ser EV produce
menos inmunogenicidad
• FNTa es una citoquina
• Inicia y mantiene la inflamación
• Agentes biológicos anti TNFa :
Adalimumab
Etarnercept
Infliximab
Certolizumab
Golimumab
• Tto. De elección: pac. con AR activa sin Rpta. a DMARDs
(3-6m), o con intolerancia a ellos
• En mono o terapia combinada
• Su eficacia aumenta en terapia combinada con MTX
• No hay evidencia que alguno de ellos deba usarse
primero
• No hay evidencia que alguno ellos sea superior en
eficacia ( no hay estudios comparativos)
• Se debe esperar hasta 6m por una Rpta. adecuada y
no se debe suspender por aparición nuevamente de
síntomas
• No se usa en infección aguda, crónicas activas,
insuficiencia cardiaca III y IV, antecedente de enf.
desmielinizante
• Los agentes anti TNFa aumenta el riesgo de
infecciones serias
• Infliximab se asocia a un incremento significativo en
la incidencia de infecciones serias : neumonia
• Incremento en riesgo de malignidad?
• Uveitis?
• Se debe solicitar Rx de torax, PPD
• Serología para hepatitis B y C
• Evaluación cardiológica
• D/c infecciones oportunistas
• HIV
• Adalimumab, 40mg SC cada 2 sem.
• Infliximab, 3m/kg a 10mg/kg EV en infusión
lenta (2Hrs), en 500cc de solución fisiológica,
0 -2 -6 semanas y luego cada 8 sem.
• Etarnercep, 50 mg SC x sem
• Certolizimab, 400mg SC x 3 dosis: 0 -2 – 4
sem y luego 200mg C/ 2 sem de
mantenimiento
• Golimumab, 50mg SC c/ 4 sem
Rituximab: Es Ac. monoclonal quimérico humano-
murino obtenido por técnicas de ingeniería
genética, se utiliza en monoterapia o en
combinación con MTX
Actua contra el linfocito B CD20 +
2 Dosis de 1gr EV separado por 15 días
Reinfusion a las 24 sem
Necesita premedicacion con metilprednisolona ev ,
paracetamol y antihistaminico
Abatacept proteína humana recombinante
• Inhibidor de la co estimulación de linfocitos T
• Dosis de 125mg semanal SC
Anakinra: un antagonista de receptores de IL-1
Se usa en combinación con MTX
 Osteoporosis
Bifosfonatos : Alendronato
 Análogos sintéticos del pirofosfato
 Pobre absorción, vida media sérica corta, pero vida media
ósea puede ser de hasta un año
 Mx de acción desconocido: revisten la superficie ósea y así
previenen la resorción ósea del osteoclásto, incrementa la
apoptosis del osteoclasto
 Aumenta densidad mineral ósea hasta en 6-8% por año en
columna vertebral y en cadera
 Reducción del riesgo de fx periférica en 30% y fx vertebral en
44%
 Efectos adversos: Irritación de la mucosa gástrica
 Ulceras orales o esofágicas, Nausea y vómitos
 Se han presentado informes sobre efectos secundarios
inusuales. Estos incluyen osteonecrosis de la mandíbula y
fracturas femorales atípicas:
 Ibandronato
• Disminuye el riesgo de fractura vertebral de ~50% en
3 años
• VO: mensual
• EV: 3 meses
Acido Zolendronico
• Dosis EV anual de 5mg disminuye el riesgo de
fractura vertebral en 70% aprox. y no vertebral : 25 %
y de cadera 41% en 3 años
Mayor riesgo de desarrollar arritmia cardiaca
 Hormona Paratiroidea (teriparatide)
 Uso en osteoporosis severa (pos-Menop.)
Varones con alto riesgo de sufrir fx.
 OP inducida por corticoide
 Incrementa rápidamente el número de
osteoblastos, estimulando formación de nuevo
hueso, reduciendo así el riesgo de fx (vertebral
y no vertebral)
 La dosis recomendada: 20 microgramos SC/ día
(no mas de 18m)
 Efectos adversos: nauseas, cefalea,
hipercalcemia (1-3% de casos)
 Osteosarcoma
 No en pac. Con antecedente / radiación, con
niveles de la hormona paratiroidea elevados
 Denosumab
 Anticuerpo monoclonal completamente humano, producido mediante
tecnología del ADN recombinante
 Mx de acción: Actúa uniéndose al ligando del receptor activador del factor
nuclear kappa-B (RANKL) e impidiendo su unión al RANK (receptor) y la
consiguiente activación tanto pre-osteoclástica como del osteoclasto, lo
que ocasiona:
-inhibición de la formación, funcionalidad y supervivencia del
osteoclasto
 Indicado en Post-menopáusicas y varones con Ca de próstata (supresión
hormonal )
 Dosis: 60 mg SC cada 6 meses
 Produce disminución de fracturas vertebrales en un 68%, de fracturas no
vertebrales en un 20% y de fracturas de cadera en un 40% con tratamiento
por 3 años
 Este medicamento pueden hacer que niveles de calcio bajen mucho.
 Podría haber alto riesgo de infecciones.
 Se han presentado informes inusuales sobre la ONM
 Ranelato de Estroncio
 Aprobado para OP en Post-menopáusicas (no en USA)
 Dosis: 2gr/día, en polvo
 Vía Oral, pobre absorción, altera con ingesta de alimentos
 Mx de acción es mixto, Actúa a nivel de osteoblastos y osteoclastos
 Disminuye el riesgo de Fx. vertebrales 41%, no vertebrales 16% y de
cadera 36% luego de 3 años de Tto.
 Uso restringido por existencia de tres alertas sanitarias;
1ra en 2007 previniendo sobre la aparición del síndrome DRESS
(Drug Rash with Eosinophilia and Sistemic Symptoms),
2da en 2012 por el riesgo de trombo-embolismo venoso y
3ra en febrero de 2014, por aumento de riesgo cardiovascular
 Anomalías en transaminasas y deterioro de función renal ocurridos dentro
de la 8 primeras semanas de iniciado el tx (muy raro)
 Raloxifeno
Modulador selectivo de receptores estrogénicos
Dosis: 60mg /día VO
Indicado en Post-menopausicas y en Osteopenia
Aumenta la densidad mineral ósea hasta en 8%
por año
Reducción del riesgo relativo de nueva Fx
vertebral hasta en 55%
No ha demostrado reducción del riesgo de Fx
periférica (no vertebral y cadera)
Reducción del Colesterol total y LDL
Efectos adversos: mareos, calambres en MMII,
aumenta riesgo de trombosis venosa (% bajo)
 Terapia de Reemplazo Hormonal
• Estrógeno c/s progestágenos
Indicación: Prevención de osteoporosis
asociada a menopausia
• Aumenta riesgo de Ca de mama, de IMA. TEV,
DCV: Izquemico
• Reduce riesgo de fractura
• Produce incremento de masa ósea en 5-10%
en 1ro y 2do año de tx.
 Tratamiento y Prevención
Calcio en la dieta o mediante suplementos
(aproximadamente 1000–1200 mg/por día, pero
dependerá de la edad).
Vitamina D (400–1.000 IU/por día)
Cambios en el estilo de vida:
Evitar tabaquismo.
Evitar la ingesta de alcohol en exceso
Ejercicios con carga de peso (30 minutos/día.
Ejercicio para mejorar el equilibrio (Tai Chi o
yoga), ayuda a evitar las caídas.