 HISTORIA CLÍNICA

INTEGRANTES
CARHUA PONCE, CRISTAL.
MAYTA QUISPE, MARIBEL.
SANCHEZ SOLIS ,LIDIA LIZBETH.
SANTILLANA, GUILLERMO.
CHAMPA ,MARLENE.
 HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 02/10/2018 Hora: 5:00 PM

DATOS PERSONALES:

◦ Apellidos y nombres: L.J.D.

◦ Sexo: Femenino
◦ Edad: 26 años
◦ Lugar de nacimiento y nacionalidad: Ayacucho - Perú
◦ Estado civil: soltera
◦ Raza: mestiza
◦ Religión: católica
◦ Ocupación o profesión : ama de casa
◦ Domicilio: Residencia actual: Av. Puente piedra.
◦ Grado de instrucción: primaria
◦ Nombre y Apellido del pariente más cercano: J.Q .Y
RELATO

Primigesta de 20 semanas por FUR, acude

al centro obstétrico por CPN , leves cólicos
abdominales ,mareos y cefalea de baja
intensidad.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
◦ Apetito: alterado
◦ Sed: alterado
◦ Sueño: Alterado
◦ Peso : conservado

ANTECEDENTES PERSONALES: FISIOLÓGICOS

 Nacimiento: Nacida de parto eutócico (normal).

 En domicilio u hospital: Hospital
 A término o no: a término
Menarquia: 13 años Régimen catamenial ( RM ): Regular (4/30)
 Alergias: Niega
◦ Transfusión sanguínea: Niega
◦ Número de parejas sexuales: 1
◦ Métodos anticonceptivos: Ninguno
◦ PAP: 1 vez hace 2 años
◦ FUR: 20/05/18
◦ FPP: 27/02/19
◦ EG: 20 semanas
◦ FORMULA OBSTETRICA: G1, P0000
◦ Hábitos nocivos: no fuma, no bebe, no drogas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Cónyuge: vivo. Aparentemente sano
 Padre: vivo. Hipertensión arterial en tratamiento.
 Madre: viva. Aparentemente sano
EXAMEN FÍSICO:

Primigesta en AREG, AREN, AREH y LOPET

• Cabeza: conservada

• Cara: pálida y amarillenta

• Ojos: conjuntivas pálidas y pupilas hidratadas

• Oído: conservada.
SIGNOS VITALES:
◦ P.A: 125/90 mmHg
◦ FR: 30 rpm
◦ TºAxilar: 37°C
◦ Peso actual: 58 kg
◦ Talla: 1.52 cm
◦ IMC: 27
EXÁMENES AUXILIARES:

HB:10.6
GLUCOSA: 72 mg/dl
GRUPO Y FACTOR: 0 positivo
VIH Y RPR: negativo
EX.ORINA: cel. epiteliales regular y leucocitos .6-9 xc
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
◦ Primigesta de 20 semanas por FUR.
◦ Anemia leve
◦ ITU

TRATAMIENTO
Acido fólico 0.5mg vía oral x 30 días
Amoxicilina 500mg c/12 horas x 7 dias