HEMORRAGIA DEL I

TRIMESTRE
 HEMORRAGIA I TRIMESTRE

El sangrado vaginal del primer trimestre es una

entidad frecuente, ocurre en aprox. 25% de los
embarazos.
Una metrorragia del I trimestre x general es una
amenaza de aborto mientras no se demuestre
lo contrario.
CUADRO CLÍNICO

Sangrado autolimitado
debido a implantación Hemorragia con dolor
del embrión en el intenso y cuello uterino
endometrio dilatado Aborto
Dx. Diferencial: Cuadro de
abdomen agudo
 E. Ectópico
Para dx. Hemorragia en I mitad del embarazo: Anamnesis y
exploración física adecuadas + examenes aux. pudiendo ser
por:
EMBARAZO
ECTÓPICO
ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA

ABORTO

HEMORRAGIA
CLASIFICAC. HEMORRAGIA GENITAL EN EL I
RIMESTRE
1°OBSTÉTRICAS 2°NO OBSTÉTRICAS
• Aborto • Cervicitis

• Embarazo ectópico • Ca de cervix.

• Enfermedades del trofoblasto • Miomas

• Pólipos

• Trauma genital….etc.
ABORTO
ABORTO
“Expulsión o la extracción de un embrión o un feto con un peso igual o
<500 g, o con menos de 22 sem. de gestación contadas a partir
de la fecha de FUR. -OMS

Los estudios han demostrado que aprox. 80% de los abortos ocurren en las
primeras 12 semanas de gestación.
ABORTO-CLASIFICACION

Espontáneo Inducido
ABORTO ESPONTÁNEO: INCIDENCIA
-Aprox. 25% de las mujeres embarazadas presentan hem. EN I TRIM.

- Aprox.12-20% terminan en abortos

-Del total de abortos aprox. 80-90% ocurren antes de la semana
12
Aumento del riesgo de aborto:
◦ Aumento de la paridad
◦ Edad materna y paterna
ABORTO SEGUN SU ETIOLOGÍA:
ABORTO TEMPRANO (<12SDG)
FACTORES FETALES:
-Desarrollo anormal del cigoto/embrión
-Embarazo anembriónico
-Anormalidades genéticas

FACTORES MATERNOS:
Edad avanzada, Infecciones, Enfermedades crónicas, Malformaciones uterinas, Anomalías
inmunológicas
TRASTORNOS GENÉTICOS
-Aprox. 80% abortos con anomalías Trisomías autosómicas
50%
Trisomía 13,16, 18, 21,
22
genéticas, sobre todos antes de la
semana 8.
◦ Errores en Meiosis I o II maternal o
paterna Triploidía (suele
acompañarse de
◦ Superfecundación Monosomía X
deneración
◦ División cromosómica sin división placentaria hidrópica)
citoplasmática

Anomalías
Tetraploidías estructurales
cromosómicas
EDAD AVANZADA
-Aumenta en proporcióndirecta a la edad materna.

-En mujeres menores de 20 años la frecuencia es del 12%,

aumentandoal 26% en mujeres de 40 años.
-Para las mismas edades paternas, el incrementosupone un
aumentodel 12 al 20%.
-Pérdida de las facultades reproductivas.
INFECCIONES
causa rara de
aborto en el I trim.

Complejo TORCH.
Principalmente
Toxoplasma Gondii

VIH
Sífilis
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Cualquier • Cardiopatías
enfermedad que • Hemoglobinopatías
comprometa • HTA y enfermedades colágeno: infartos placentarios
seriamente la salud • Diabetes Mellitus  pacientes diabéticas conhiperglicemia y
• elevación de los niveles de hemoglobina
de la madre está glicosilada en el primer trimestre, tienen un riesgo
asociada con un
incremento en la significativamente elevado de aborto espontáneo
• Hipotiroidismo
incidencia de aborto.
TRASTORNOS ENDOCRINOS
Deficiencia en la producción de estradiol durante la fase folicular y lútea
Inadecuada respuesta endometrial a la progesterona circulante
La insuficiencia del cuerpo lúteo y la diabetes son las causas más
frecuentes.
Cuerpo lúteo necesario para implantación y mantenimiento del embarazo
durante las primeras 12 semanas. Insuficiencia lútea ocasiona un desarrollo
endometrial inadecuado, como consecuencia de la insuficiente secreción o
actividad de la progesterona.
Tto: Medico (progesterona o HCG).
ANOMALÍAS UTERINAS

Causa del 15% de abortos con desarrollo fetal adecuado.

• Útero tabicado
• Miomas
• Sinequias uterinas
• Incompetencia cervical
FACTORES INMUNOLÓGICOS
El embrión y el trofoblasto representan material antigénico extraño al Sistema inmune
materno.
Cuando el sistema inmune falla, en el reconocimiento de la unidad feto-placentaria,puede
ocurrir un rechazo del producto.
OTROS FACTORES

Tabaco Alcohol Cafeína Radiación

Toxinas ambientales:
arsénico, plomo, Iatrogenia:
formaldehído, Traumatismos de gran Trabajo amniocentesis, biopsia
intensidad
benceno, óxido de corial
etileno
CUADRO CLÍNICO
DE ABORTO
Sangrado genital

Dolor tipo cólico en

hipogastrio
AMENAZA DE ABORTO (AA)
El diagnóstico clínico de AA se sospecha cuando
aparece secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el
orificio cervical cerrado durante la primera mitad del
embarazo.
20 a 25% de las mujeres al Cerca del 50% de estos
principio del embarazo y embarazos se abortará,
persiste durante varios días aunque el riesgo es mucho
o semanas. menor cuando se observa
actividad cardiaca fetal.

El embarazo ectópico
siempre se debe
considerar en el
diagnóstico diferencial de
amenaza de aborto.
ABORTO EN EVOLUCIÓN U EVOLUTIVO
Se caracteriza por sangrado genital más o menos abundante, sin
expulsión de estructuras gestacionales, contracciones uterinas
ocasionales y el cuello corto y permeable pero sin dilatación.
ABORTO INEVITABLE
Variedad que hace imposible la continuación de la gestación,
generalmente por la existencia de hemorragia genital y
modificaciones cervicales a través del cual se ven las
membranas ovulares íntegras.
ABORTO INCOMPLETO
Cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del producto de la
concepción y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina.
ABORTO COMPLETO O CONSUMADO
Aquel en el que la expulsión del producto de la concepción ha
sido total.
FETO MUERTO RETENIDO O DIFERIDO
El diagnóstico se hace con la ecosonografía que permite observar un
embrión o feto con ausencia de latido cardíaco y de un tamaño menor
al que corresponde para la fecha de amenorrea. El tratamiento es el
vaciamiento una vez que se hace el diagnóstico
ABORTO SÉPTICO

•Cualquiera de las variedades anteriores a las

que se agrega infección intrauterina

ABORTO HABITUAL

•Pérdida repetida y espontánea del embarazo

en tres o más ocasiones consecutivas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Interrogatorioacucioso y completo
FUM
Regularidadde los ciclos menstruales
Uso de métodos anticonceptivos
Duración de los síntomas
Examenfísico general, con énfasis en el ginecológico.
DIAGNÓSTICO ECOSONOGRÁFICO
El ultrasonido representa un instrumento valioso para el diagnóstico de esta
patología obstétrica, especialmente cuando se trata de discernir la viabilidad
y anticipar el pronóstico de un embrión.

Diagnóstico definitivo
A partir de la semana 6
Ausencia de latido
Integridad del saco gestacional
Deformación del saco gestacional
Feto con latido cardiaco
Ausencia de embrión
Saco vitelino
identificablle
LABORATORIO

Grupo
sanguíneo y
Hemoglobina Rh
y hematocrito
Determinación
cuantitativa
seriada de
HCG
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•El diagnóstico diferencial se debe hacer con las otras causas de
hemorragia del primer trimestre, bien sea de causa obstétrica o
no obstétrica.
•Separación corioamniótica
TRATAMIENTO
Amenaza de aborto
Ningún tratamiento ha demostrado verdadera eficacia. Se suele recomendar
reposo relativo y abstinencia sexual.

Aborto
Tratamiento quirúrgico o evacuación farmacológica
◦ Legrado bajo anestesia: Si el cuello está cerrado se procede a su dilatación con tallos de
Hegar.
◦ Si está dilatado se vacía directamente el contenido con una cucharilla o legra.
◦ Farmacológico: misoprostol vía vaginal, oxitócicos solos o asociados a prostaglandinas.
◦ Histerectomía: en aborto séptico grado III
COMPLICACIONES CID
Hemorragia

Aborto Sx
Diferenciar cuando el séptico Asherman
procedimiento se realiza bajo
la debidas condiciones de
antisepsia Perforación
uterina Infertili
durante el dad Muerte
legrado
EMBARAZO ECTÓPICO
(EE)
 EE
“Se denomina EE, aquel donde la
implantación embrionaria ocurre fuera del
endometrio”
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Intervenciones
DIU EPI tubáricas
El denominador común previas
es el retraso en el
transporte del óvulo, ya Progesterona Uso de
que se implanta allí Antecedente
como inductores de
donde se encuentre en el de infertilidad
anticonceptivo la ovulación
día 6-7 postfecundación.

Anormalidades Técnicas de Cambios en la

del desarrollo reproducción fisiología
tubárico asistida tubárica.
LOCALIZACIÓN
FRECUENCIA
Aprox. 1-2%
Hay un incremento en los últimos años, aunque ha descendido su mortalidad.
La coexistencia de embarazo ectópico y eutópico es excepcional (1/30 000) y
se llama embarazo heterotópico.
CUADRO CLÍNICO de EE
A menudo los síntomas y signos de una EE son sutiles o incluso inexistentes.
•Amenorrea (6-8 semanas)
•Hemorragia leve o manchado vaginal intermitente
•Síntomas propios del embarazo.

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO:

•Dolor intenso en los cuadranteinferiores del abdomen:agudo, lancinante o desgarrante.
•Alteraciones vasomotoras: vértigo, síncope
•Hipersensibilidada la palpación abdominaly exploración pélvica bimanual, sobre todo al mover el cérvix.
•Fondo se saco vaginal posterior se abulta por la presencia de sangre en el fondo de saco de Douglas.
•Síntomas de irritación diafragmática: dolor en cuello u hombro.
LABORATORIO
β-HCG: aumenta más lentamenteen comparacióncon los embarazos normales.
Progesterona sérica: cuando la concentraciónes mayor de 25ng/ml se excluye la
posibilidad de embarazo ectópico con una sensibilidad de 92.5%.
Niveles menores de 5ng/ml sugieren feto muerto o embarazo ectópico.
- disminución de la hemoglobinao hematocritohacen referencia a hemorragia .En 50%
de los casos se observan grados variables de leucocitosis.
ECOGRAFÍA
Indispensable para confirmar el diagnóstico clínico. También permite ubicarlo y calcular su
tamaño.
TRANSVAGINAL
Puede dar diagnósticode seguridad en caso de demostrar la presencia de saco gestacional
en la trompa, con embrión y latidocardiaco (5% de los casos).
TRANSABDOMINAL

En ausencia ecográfica de un embarazo uterino, el resultado

positivo en el análisis de hCG-b, líquido en el fondo de saco y
una tumoración anormal en la pelvis, es casi seguro que se
trate de un embarazo ectópico
EVOLUCIÓN
10% Resolución
espontánea: Aborto
tubárico

90% Rotura tubárica

TRATAMIENTO EN FONE-I

• Conducta • Tratamiento con • Tratamiento

expectante metotrexate quirúrgico
• Laparoscopia o
Laparotomía
• Salpingostomia
• Salpingectomía
ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL (ETG)
ENFERMEDADTROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL (ETG)

<<El término de ETG se aplica a un amplio grupo de

condiciones benignas o malignas que ocurren en las mujeres en edad
reproductiva, en las cuales existe degeneración del tejido derivado del
corion, con abundante producción de HCG, cuyo genoma es
fundamentalmente paterno y que responden muy bien a la quimioterapia>>.

Se divide en tumores molares y no molares.

VARIEDADES

Tumor
Mola Mola
Coriocarcinoma trofoblástico
hidatiforme hidatiforme
del lecho
completa parcial
placentario
EPIDEMIOLOGÍA
-1/1 500 embarazos
-80% regresa espontáneamente
-15% progresaa enfermedad trofoblásticapersistente no metastásica
-5% enfermedad trofoblástica metastásica.
-Mola invasora 1/15 000 embarazos
Coriocancinomas
◦ 50% provienen de una mola
◦ 25% abortos
◦ 20% embarazo normal
◦ Metástasis vía sanguínea.
MOLAHIDATIFORME
Anomalías de las vellosidades
coriónicas consistentes en
proliferación trofoblastica y
edema del estroma velloso.
Casi siempre ocupan la cavidad
uterina aunque a veces se
desarrollan como embarazos
ectópicos.
MOLAHIDATIFORME COMPLETA
Vellosidades coriónicas como vesículas claras: degeneración hidrópica y edema velloso.
Ausencia de vasos sanguíneosvellosos
Grados variables de proliferacióndel epitelio trofoblástico
Ausencia de elementos embrionarios (feto, amnios).
Diploides de origen paterno:46XX
15-20% datos de enfermedad trofoblásticapersistente
25-60% quistes de la teca luteínica en ovario: resultado de la estimulaciónexcesiva de
elementos luteínicos por las grandes cantidades de hCG secretada por las células
trofoblásticas en proliferación.
MOLAHIDATIFORME PARCIAL
Hay elementos de tejido fetal
Cambios hidatiformes focales o menos avanzados
Hay hinchazón de progresiónlenta dentro del estromade vellosidades coriónicas
caracterizadas por ser siempre avasculares, mientras se respetan las vellosidades vasculares
que tienen una circulaciónfetoplacentariafuncional.
Cariotipotriploide: 69XXX, 69XXY, 69XYY.
Conjunto haploidematernoy dos paternos.
Feto no viable con múltiples malformaciones.
Restricción simétrica del crecimiento.
Enfermedad trofoblásticapersistente: 1-5%
MOLAHIDATIFORME
Factores de riesgo mola hid.
Edad materna en los
extremos del espectro Embarazo molar previo Anticonceptivos orales
reproductivo.

Antecedente de aborto Tabaquismo Deficiencias vitamínicas

Edad paterna avanzada

CUADRO CLÍNICO
Amenorrea (1-2 meses)
Náusea y vómito considerables
Hemorragia uterina:manchado  hemorragia profusa
Anemia
Crecimiento uterino mayor a lo esperado
Quistes de la teca luteínicaen ovario
Útero de consistencia blanda
En general no se detecta FCF
Preeclampsia(25%)
Hipertiroidismo: tiroxina alta y TSH baja.
 DIAGNÓSTICO DE
Evacuación espontánea de tejido molar
MOLA HIDATIFORME

Amenorrea seguida de hemorragia

Ecografía: masa moderadamente ecogénica que llena la cavidad uterina, con numerosos
espacios quísticos pequeños que contienen líquido, que asemeja la imagen de un “panal de
abejas” o una “tormenta de nieve”.

Determinación de HCG
TRATAMIENTO MEDICO

Seguimiento regular dosaje HCGpara

Evacuación de la mola, SI detectar enfermedad
EMB <12 SEM. L.U. o induc. trofoblástica persistente
QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA
Se ha demostrado que el pronóstico a largo plazo para las mujeres con mola
hidatiforme no mejora con la quimioterapia profiláctica.

Pacientes de alto riesgo, como terapia concomitante al tratamiento

◦ Niveles basales de HCG antes del vaciamiento>100 000 mUi/ml
LEGRADO CON SUCCIÓN
Método de elección
Requiere anesthesia y en caso de ser necesaria dilatadores del cuello uterino.
Cureta de succión 10-12mm
Administrar oxitocina
Cuando el miometrio se contrae casi siempre se realiza curetaje minucioso pero suave con
una cureta cortante grande.
HISTERECTOMÍA

Se recomienda en pacientes con paridad satisfecha

(multiparas)
SEGUIMIENTO
Una vez realizado el vaciamiento, la paciente debe ser evaluada semanalmente con la
finalidad de descartar enfermedad trofoblástica residual
DOSAJES SERIADOS DE HCG
◦ Se realiza hasta que se encuentren valores normales por un período de tres semanas.
◦ Luego se hace una determinación mensual por seis meses
◦ Finalmenteuna vez al año.

Durante este período la paciente debe usar algún método anticonceptivo, al menos por un
año.
◦ Anticonceptivos orales.
ENFERMEDADTOFOBLÁSTICA
PERSISTENTE
Puede ser metastásica o puede ocurrir en el lecho molar.
Retención de tejido molar o niveles de HCG pasadas8 semanas desde la evacuación.
Descartar afección extrauterina.
Cerca del 40% al 50% de las pacientes con criterios de alto riesgo desarrollan ETG por lo
que está indicada la quimioterapia con agentes como el MTX, más terapia de rescate con
leucovorina.

Metotrexato Legrado Histerectomía

ENFERMEDADTROFOBLÁSTICA
METASTÁSICA
Es aquella situación en que la enfermedad rebasa los límites del útero.
Metástasis frecuentes en:
◦ Pulmón (75%)
◦ Vagina (50%)
◦ Cerebro
◦ Hígado

Toda mujer que con hemorragia o tumor en cualquier órgano que tenga
una historia reciente o remota de embarazo molar, aborto o parto, debe
someterse a un análisis de HCG para descartar una enfermedad
trofoblástica gestacional.
ENFERMEDADTROFOBLÁSTICA
METASTÁSICA
1°MAL PRONÓSTICO: 1 FACTOR DE RIESGO 2°BUEN PRONÓSTICO

HCG >100 000 mUI/ml No presenta ningún factor de riesgo.

Duración mayor de 4 meses
Metástasis cerebrales o hepáticas
Fracaso de quimioterapia previa
Edad maternal superior a 40 años.
TRATAMIENTO MEDICO
MAL PRONÓSTICO: quimioterapia combinada
Etopóxido, metotrexato, actinomicina, ciclofosfamida, vincristina.
Consigue tasas de supervivencia de 80-100%

BUEN PRONÓSTICO: Monoterapia con metotrexato.

Curaciones del 100%
Es menos tóxico que la combinada.
• EL FINAL