INVESTIGACION Y

REPORTE DE INCIDENTES

EXPOSITOR: ARTURO PAREDES MEJIA

1

CONCEPTOS
GENERALES
 1 Conceptos Generales TERMINOLOGIA

Incidente.- Suceso acaecido en el

curso del trabajo o en relación con
el trabajo, en el que la persona
afectada no sufre lesiones
corporales, o en el que éstas sólo
requieren cuidados de primeros
auxilios. (D.S.005-2012-TR)
 1 Conceptos Generales TERMINOLOGIA

Accidente de Trabajo.- Todo suceso

repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional, una invalidez o la
muerte. Es también accidente de trabajo
aquel que se produce durante la ejecución
de órdenes del empleador, o durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad, y
aun fuera del lugar y horas de trabajo.
(D.S.005-2012-TR)
1 Conceptos Generales

Accidente Trivial o leve.- Es aquel que

luego de evaluado, el accidentado debe
volver máximo al día siguiente a sus
labores habituales. Se considera a todos
aquellos que incluso reciben atención
médica sin necesidad de tratamiento
posterior.
Accidente Incapacitante.- Es aquel que
luego de evaluación, el médico diagnostica
y define que el accidente no es trivial o leve
y determina que continúe el tratamiento al
día siguiente de ocurrido el accidente.

El día de la ocurrencia de la lesión no se

tomará en cuenta, para fines estadísticos.
1 Conceptos Generales

Accidente Fatal.- Es aquel en el que el

trabajador fallece como consecuencia de
una lesión de trabajo; sin tomar en cuenta
el tiempo transcurrido entre la fecha del
accidente y la de la muerte.

Para efecto de la estadística se debe

considerar la fecha en que fallece.
1 Conceptos Generales

Cuales y cuando se investigan los accidentes

Se investigan TODOS y “ahora” para evitar

accidentes en el futuro

Determinar las causas que lo

ocasionaron y recomendar las
acciones correctivas para evitar
recurrencias.
 Gestión de riesgos
La gestión de seguridad busca
primero “prevenir” la
ocurrencia de accidentes, y
después la “evitar”
recurrencia”.
1 Conceptos Generales

Y por que investigar accidentes… (1) ?

• Aprender de lo que sucedió

• Prevenir futuros accidentes
• Solucionar problemas antes de
que resulten en pérdidas
• Definir tendencias
• Cumplimiento legal
• Determinar los riesgos
1 Conceptos Generales

Y por que investigar accidentes… (2) ?

• Identificar las causas que originaron el

suceso.

• Analizar la información para identificar los

factores que contribuyeron.

• Diseñar planes apropiados de acción para

prevenir futuras pérdidas
1 Conceptos Generales

Quien debe investigar los accidentes… ?

“El Supervisor Inmediato

(obligatorio), el comité de SST, el
asesor de SST”

Los Supervisores, Jefes de Área,

Jefe General, Gerente, etc.
Según sea la magnitud y la
severidad de la ocurrencia de
estos
Y…. ¿porqué el supervisor?

Porque es el responsable directo del personal a cargo, y es aquel que tiene la

mayor experiencia e información de la actividad
1 Conceptos Generales

Y por que ocasionalmente NO se reportan los accidentes…?

• Falta de Comprensión: no se entiende la importancia

• Falta de Motivación: no se toca el tema
• Falta de Responsabilidad: erróneamente se piensa que “es
problema de otros”
• Temor a la sanción: nadie quiere involucrarse
• Temor a una mala imagen: creen que en lo futuro habrá
desconfianza
• Burocracia: se cree que el trámite es una pérdida de tiempo
1 Conceptos Generales

Cual es el Procedimiento…?

1. Acciones Inmediatas
2. Reunir Información
3. Analizar las Causas Significativas
4. Desarrollar Acciones Correctivas
5. Informe de Investigación
6. Seguimiento
7. Estadísticas
8. Recordatorio
1 Conceptos Generales

1 .- Acciones Inmediatas

• Tomar el control de la situación: de aquí depende el

éxito o fracaso de la investigación
• Atender a las víctimas: la persona es fundamental
• Determinar a quienes informar: se debe informar al
Supervisor inmediato y este a su vez informará al
Jefe de Área, Seguridad y la Gerencia
 1 Conceptos Generales

2.- Reunir Información

• Origen de la evidencia:
- Ubicación del evento
- Secuencia del mismo
- Posición del equipo, personas
- Antecedentes antes del evento
• Conservar la evidencia:
Delimitar (cintas, etc); muestras, fotos, etc.

• Entrevista: debe ser lo mas privada posible

(lugar seguro); tomado una actitud amistosa
1 Conceptos Generales

3.- Analizar las Causas Significativas

• Utilizar un método de
investigación
Se analizará la información
reunida mas no las causas más
evidentes al momento del
accidente

• Técnica del interrogante

¿Quién….....?
¿Qué ..........?
¿Cuando…..?
¿Dónde…....?
¿Cómo…….?
¿Cuánto.…..?
1 Conceptos Generales

4.- Desarrollar Acciones Correctivas

Disminuyen la probabilidad de
recurrencia
• Temporales (Mitigadoras)
Corrigen las causas inmediatas
(actos y condiciones sub-
estándares)

• Permanentes (Correctivas)
Corrigen las causas básicas
(factores personales y de trabajo)
1 Conceptos Generales

5.- Informe de Investigación

• Reúne la información necesaria de manera resumida.

• Describe en forma breve y sencilla la ocurrencia.
• Indica datos del accidentado o vehículo / equipo afectado
• Enumera las causas inmediatas y básicas así como las fallas en
el control
• Indica las medidas correctivas
• Evalúa la pérdida potencial real
• Deberá ser presentado dentro del plazo establecido por Ley
1 Conceptos Generales

6.-Seguimiento

Las acciones correctivas

deben tener responsables
y fechas límite; ya que los
accidentes tienen un
costo y no queremos que
se repitan.
1 Conceptos Generales

7.- Estadísticas

Toda investigación
deberá archivarse e
incluirse en las
estadísticas con el fin de
verificar como va la
tendencia con respecto
al plan de prevención de
accidentes
1 Conceptos Generales

8.- Divulgación

Terminada la investigación
deberá comunicarse y
tratarse en forma general en
reuniones de seguridad con
el fin de dar a conocer las
causas que originaron dicho
accidente
Que acciones adicionaría Ud…………………..
2

Métodos de
Investigación :
ARBOL DE
CAUSAS Y
EFECTOS
2 Métodos de Investigación: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS

Que es…?

Un Diagrama de Causa y Efecto es la representación de varios

elementos o probables CAUSAS de un sistema que pueden contribuir
al origen de un problema (ACCIDENTE).
También se le denomina “Diagrama
Ishikawa” o “Diagrama Espina de Pescado”
2 Métodos de Investigación: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS

Consideraciones para su uso

• Se debe recordar que los Diagramas de Causa y

Efecto únicamente identifican causas probables.
Aun cuando todos estén de acuerdo en estas causas
posibles, solamente los datos apuntan a las causas
reales

• El Diagrama de causa y efecto es una forma gráfica

de exhibir gran información de causas en un espacio
compacto. El uso del Diagrama ayuda a los equipos
a pasar de opiniones a teorías comprobadas.
2 Métodos de Investigación: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS

Consideraciones de uso
• Identificar el accidente: esta deberá ser
específico y concreto
• Registrar el accidente, escribiendo esta
en la parte derecha del diagrama
(cabeza del pescado)
• Dibujar y marcar las espinas principales;
estas representan el input principal
• Realizar una lluvia de ideas de las
causas del incidente
• Identificar las “causas más probables”
2 Métodos de Investigación: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS

Relación con otras herramientas

Un Diagrama de causa y Efecto normalmente

se relaciona con:
• Lluvia de Ideas (brain storm)
• Diagrama de interrelaciones
• Gráfica de Pareto
• Multi-votación
• Cinco Por Qué…s????
2 Métodos de Investigación: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS

Ejemplo del Diagrama de Causa y Efecto

Personas Equipo

Termostato roto
Pobre capacidad de
Cocina lectura Falla del Horno
muy
pequeña Medidor No puede entender recetas
Válvula de temperatura errada
mal
instalado Barrera del Idioma La torta se
Medio quema en el
horno
Mezcla sin revolver
Precalentado por Recipiente equivocado
mucho tiempo Horno sin enfriarse del uso
Error en el libro de cocina
anterior a mayor temperatura
Instrucciones confusas

Metodos Materiales
3
Técnicas de
desarrollo de un
Sistema de
Investigación
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

Consiguiendo Evidencias Físicas

• Procedimiento oficiales (firmados), rutinas de
mantenimiento, pruebas específicas, procedimientos de
instalación, diagnósticos de médicos, etc.

• Copia de las Políticas aplicables o aplicadas durante el

desarrollo del evento.

• Videos, grabaciones, datos de computadora, etc.,

relacionados con el evento

• Obtener ordenes de compra, registros médicos, ordenes

de trabajo, permisos de trabajo y mantenimiento,
resultados de pruebas de equipos, laboratorio químicos y
radiológicos, etc.
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

• Conseguir diagramas, planos, manuales de los proveedores,

especificaciones técnicas, diseño de la sala de control, etc.

• Obtener los registros de entrenamiento y documentación

referida al Análisis de Tareas y Planificación de Trabajo.

• Fotografías y videos de la escena

• Dibujos y diagramas de la escena

• Reúna elementos rotos o dañados como fusibles,

empaquetaduras quemadas, rodamientos dañados, etc.

• Recabe información de las condiciones medioambientales al

momento del desarrollo del evento.
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

• Obtenga la historia de operación, historia mecánica o

reportes de rendimientos operativos

• Obtenga reportes de aseguramiento a la Calidad

referidos al incidente

• Obtenga registros y resultados de

auditorías/observaciones/inspecciones realizadas.

• Obtenga copia de los reportes de incidentes

anteriores para establecer correlación con similares
naturalezas de origen.
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

Entrevista
Otra fase clave dentro del proceso es la que corresponde a
la entrevista de las personas involucradas en el incidente,
por ello se debe tener mucho cuidado en:

1. Iniciar ésta explicando al entrevistado el propósito de la

misma y que solo se busca evitar la repetición del evento
2. Solicitar al entrevistado que explique en “sus propias
palabras” lo que ha observado sin omitir ningún detalle. NO
LO INTERRUMPA.
3. Una vez que ellos hayan terminado, efectuar las preguntas
que Ud. tenga anotadas, mostrándoles si es necesario su
Flujograma de Eventos para precisar la información recibida
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

4. Efectúe preguntas directas para clarificar detalles

que pudieran haberse pasado por alto.
5. Revise su Flujograma nuevamente con ellos para
ver si es necesario agregar alguna información o
modificar la secuencia establecida (Time – Line)
6. Finalizar la entrevista señalando que si ellos
recuerdan algún detalle a posterior, pueden
regresar para proporcionarla a Ud. con toda libertad

Evite efectuar preguntas con el consabido y común ¿POR QUE?

dado que ello predispone al entrevistado a dar inconscientemente,
una justificación y no un relato veraz.
Use preguntas como ¿CÓMO PASO AQUELLO? o ¿QUE PASO?
 3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

Medición del rendimiento y la Existen tres tipos de mentiras:

implementación mentiras, malditas mentiras y
estadísticas Mark Twain

GRAFICOS PARETO
También llamado comúnmente regla “80/20”, es una
técnica que separa los “pocos vitales” de los “muchos
triviales”.

Una gráfica Pareto es utilizada para separar gráficamente

los aspectos significativos de un problema (accidente) de
los triviales, de manera que un equipo sepa a dónde dirigir
sus esfuerzos para mejorar.
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

¿Cuándo se utiliza?
• Para mejorar la calidad de un producto o servicio.

• Cuando existe la necesidad de llamar la atención a los

problemas o causas de una forma sistemática.

• Al buscar las causas principales de un problema y

establecer la prioridad de soluciones.

• Al evaluar los cambios efectuados a un proceso

(antes y después).

• Cuando los datos pueden clasificarse por categorías.

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

Cuándo y para qué se utiliza

• Para analizar las causas

• Para estudiar los resultados

• Para planear una mejora continua

• Para evaluar los cambios efectuados a un

sistema (antes y después)
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

Cómo se utiliza
1. Seleccionar categorías para el tópico de análisis identificado

2. Reunir datos

3. Ordenar los datos de mayor categoría a menor

4. Totalizar los datos para todos las categorías

5. Computarizar el porcentaje del total que cada categoría

representa.

6. Trazar los ejes horizontales y verticales (gráficos)

7. Trazar la escala de los ejes verticales izquierdos para frecuencias

(de cero al total según calculó arriba)
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

8. De izquierda a derecha, trazar una barra para cada categoría en

orden descendiente. La “otra categoría” siempre será la última sin
importar su valor

9. Trazar la línea del porcentaje acumulativo que muestra la porción del

total que cada categoría de problemas representa

10. Trazar la línea de porcentaje acumulativo

11. Dar título a la gráfica y agregar fecha de cuando se obtuvo los datos

12. Analizar la gráfica para determinar los “pocos vitales”

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

CINCO POR QUÉS?

Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas durante la fase

de análisis de problemas para buscar posibles causas principales

de un problema. La técnica requiere que el equipo participante

pregunte “Por Que” al menos cinco veces, o trabaje a través de

cinco niveles de detalle. Una vez que sea difícil para el grupo

responder al “Por Que”, la causa mas probable habrá sido

identificada.
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

Como usarlo
1. Realizar una sesión de lluvia de ideas, normalmente utilizando el Diagrama

Causa-Efecto.

2. Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a

preguntar “Por qué así?” o “Por qué esta pasando esto?”.

3. Continuar preguntando Por Que al menos cinco veces. Esto reta al equipo a

buscar a fondo y no conformarse con causas “ya probadas y ciertas”.

4. Habrá ocasiones en las que se podrá ir mas allá de las cinco veces

preguntando Por Que para poder obtener las causas principales.

5. Durante este tiempo se debe tener cuidado en No empezar a preguntar

“Quien”.
3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación
Ejemplo
“Se descubrió que el monumento de Lincoln se estaba deteriorando mas rápido

que cualquiera de los otros monumentos de Washington” ¿Por Qué?”

• Porque se limpiaba con mas frecuencia que otros monumentos. ¿Por qué?

• Porque había mas depósitos de pájaros que en cualquier otro monumento.

¿Por qué?

• Había mas pájaros alrededor del monumento que en cualquier otro lugar,

en particular gorriones. ¿Por qué?

• Había mas comida preferida por los gorriones, específicamente ácaros.

¿Por qué?

• La iluminación utilizada en el monumento era diferente a la de otros

monumentos, esta iluminación facilitaba la reproducción de ácaros.

• Solución: Cambiar la iluminación

1

ANOTACIONES
IMPORTANTES
Art. 33 D.S. 005-2012-TR – Los registros obligatorios del sistema de Seguridad

y Salud en el trabajo son:

a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales,

incidentes peligrosos y otros incidentes en el que deben constar la

investigación y medidas correctivas.

Art. 35 D.S. 005-2012-TR - El registro de … accidentes de trabajo e incidentes

peligrosos deben conservarse por un periodo de 10 años.

Art. 42. D.S. 005-2012-TR - El comité de SST – Considerar las circunstancias e

investigar la causa de todos los incidentes, accidentes y enfermedades

ocupacionales que ocurran en el lugar de trabajo, emitiendo las

recomendaciones respectivas para evitar la repetición de estos.

Gracias