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DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO

DIRECCION EJECUTIVA DE INTELIGENCIA SANITARIA


DIRECCION DE ESTADISTICA, INFORMATICA Y TELECOMUNICACIONES

REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA


Sistema de Información HIS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD OCULAR Y


PREVENCIÓN DE LA CEGUERA
2018
Lic. Ray Milton Valderrama Alvarez
Email: ray77va@hotmail.com
Cel: 984-514349 – rpm:#984514349
INSTRUCCIÓN GENERAL DEL REGISTRO
TAMIZAJE Y DETECCIÓN DE CATARATA MEDIANTE EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL

I-1, I-2, I-3, I-4, excepcionalmente de la categoría II-1


Actividad realizada por personal técnico de salud capacitado

Cuando en la evaluación, el paciente esta normal


DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Normal P D R SO Z006
HORA
AF25145 1 56 A N N
ATC M P D R
2. Determinación de la Agudeza Visual 30 99173
1 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA
REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. P D R 25
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
DPTO DONDE ENFERMO 4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y
6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

SO=Salud Ocular
Cuando en la evaluación, el paciente tiene algún problema de la vista

DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FAMILIAR
FINANC
CENTRO POBLADO
EDAD SEXO
CON_ING
ES SE
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
GES
CONDICION CIE _CPT

DE PROCEDENCIA Disminución de la Agudeza Visual sin


1. P D R H547
AF25145 1 56 A N N especificación
HORA M
ATC 2. Determinación de la Agudeza Visual P D R 200 99173
2 DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL M C C 3. P D R 70
09:21 (DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y
6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Actividad realizada por personal profesional no medico capacitado
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Normal P D R SO Z006
HORA
AF25145 1 56 A N N
ATC M 2. Consejería Integral P D R SO 99401
3 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. Examen de los Ojos y de la Visión P D R Z010
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Determinación de la Agudeza Visual P D R 30 99173
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R 25
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y
HEMOGLOBINA
6. P D R
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
Discapacidad visual moderada,
1. P D R H546
HORA
AF25145 1 56 A N N monocular
ATC M
4 DOCUMENTO DE IDENTIDAD
2. Consejería Integral P D R SO 99401
ETNIA REGISTRO OPCIONAL M C C 3. Examen de los Ojos y de la Visión P D R Z010
09:21 (DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Determinación de la Agudeza Visual P D R 30 99173
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R 200
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Actividad realizada por personal médico capacitado:

DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Catarata Senil, no especificada P D R FOE H259
HORA
AF25145 1 56 A N N RF
ATC M 2. Consejería Integral P D R SO 99401
5 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA
REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI M C C 3.
Examen de fondo de ojo (Oftalmoscopia P D R 92250
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS - Directa)
DPTO DONDE ENFERMO
F 4. P D R
70214231 80
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Siempre y cuando se cuente con el oftalmoscopio

Determinación de la Presión Intraocular


DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Sospecha de Glaucoma P D R FOE
RF H400
HORA 56 A N N
ATC AF25145 1 M Determinación de la presión intraocular
2. P D R A 92100
6 DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL M C C 3.
bilateral
P D R N
09:21 (DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y
HEMOGLOBINA
6. P D R
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

A=Anormal N=Normal
En una sola Atención
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FAMILIAR
FINANC
CENTRO POBLADO
EDAD SEXO
CON_ING
ES SE
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
GES
CONDICION CIE _CPT
DE PROCEDENCIA
1. Catarata Senil, no especificada P D R RF
FOE H259
AF25145 1 56 A N N
HORA M
ATC 2. Consejería Integral P D R SO 99401
7 DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL M C C 3. Examen de fondo de ojo (Oftalmoscopia P D R 92250
09:21 (DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI

70214231 80
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
F
4. Directa)
Sospecha de Glaucoma P D R FOE H400
ACTIVI- D R R 5. Determinación de la presión intraocular P D R A 92100
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. bilateral P D R N
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Cuando el médico realice todas las atenciones
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Normal P D R SO Z006
HORA
AF25145 1 56 A N N
ATC M 2. Consejería Integral P D R SO 99401
8 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. Examen de los Ojos y de la Visión P D R Z010
(DNI)
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Determinación de la Agudeza Visual P D R 30 99173
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R 25
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Discapacidad visual moderada, P D R H546
HORA
AF25145 1 56 A N N
ATC M 2. monocular
Consejería Integral P D R SO 99401
9 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. Examen de los Ojos y de la Visión P D R Z010
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Catarata Senil, no especificada P D R FOE H259
70214231 80 F RF
ACTIVI- D R R 5. Determinación de la Agudeza Visual P D R 30 99173
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y
6. P D R 200
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
En el Establecimiento de Salud con capacidad resolutiva que recibe al paciente (de
destino)
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Ceguera de un ojo P D R DVC H544
HORA
AF25145 1 56 A N N
ATC M 2. P D R
10 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. P D R
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y
HEMOGLOBINA
6. P D R
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

DVC=derivación CONFIRMADA
DIAGNÓSTICO DE CEGUERA POR CATARATA

EE.SS de categoría II-2, III-1 o III-2,


excepcionalmente de las categorías I-4 y II-1
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Catarata Senil, Tipo Morganian P D R DVC H252
HORA
AF25145 1 56 A N N
ATC M 2. Examen de Ojos y de la Visión P D R Z010
Examen de fondo de ojo (Oftalmoscopia
11 DOCUMENTO DE IDENTIDAD REGISTRO OPCIONAL
09:21 (DNI)
ETNIA TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI M C C 3. P D R 92250
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS - Directa)
DPTO DONDE ENFERMO
F 4. P D R
70214231 80
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y
HEMOGLOBINA
6. P D R
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
PARA EL TRATAMIENTO
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
Extracción de catarata extracapsular con
1. P D R 1 66982
HORA AF25145 1 56 A N N implante de lente intraocular
ATC M
2. P D R
12 DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL M C C 3. P D R
09:21 (DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y
HEMOGLOBINA
6. P D R
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FAMILIAR
FINANC
CENTRO POBLADO
EDAD SEXO
CON_ING
ES SE
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
GES
CONDICION CIE _CPT
DE PROCEDENCIA
Facofragmentación (mecánica o
1. P D R 2 66850
HORA AF25145 1 56 A N N ultrasonido) con aspiración
M
ATC
13 2. P D R
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL M C C 3. P D R
09:21 (DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
CONTROL POST OPERATORIO DE CIRUGÍA DE CATARATA
Cuando personal de salud no médico realiza procedimientos para el control:
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
Otros cuidado especificados posteriores
1. P D R 2 Z488
HORA AF25145 1 56 A N N a la Cirugía
ATC
M
14 DOCUMENTO DE IDENTIDAD
2. Determinación de la Agudeza Visual P D R 70 99173
ETNIA REGISTRO OPCIONAL M C C 3. P D R 50
09:21 (DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

Cuando personal de salud médico realiza procedimientos para el control:


DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Catarata Senil tipo Morganian P D R H252
HORA
AF25145 1 56 A N N
ATC M
2. Cuidado Posterior a la Cirugía P D R 3 Z489
15 DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL M C C 3. Presencia de Lentes Intraoculares P D R Z961
09:21 (DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Determinación de la Agudeza Visual P D R 70 99173
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R 50
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
CONTROL Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE COMPLICACIONES POST QUIRÚRGICAS

DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CARRILLO BUSTAMANTE MARIA 15/07/1960


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
Síndrome vítreo consecutivo a cirugía de P D R
56 A N N
1. H590
HORA
AF25145 1 catarata
ATC M
16 2. Cuidado Posterior a la Cirugía P D R 3 Z489
09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL M C C 3. P D R
(DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO DEL RECIÉN NACIDO CON RETINOPATÍA DE LA
PREMATURIDAD

EE.SS categoría II-2, III-1 y III-2 con servicio de oftalmología

Factores de riesgo de RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD (ROP):


•Recién nacido con < 37 semanas de edad gestacional
•Recién nacido con peso < 2000 gramos
•Recién nacido que recibe oxigenoterapia.

Tamizaje
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CAMALA QUISPE JUAN 15/11/2016


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Normal P D R SO Z006
HORA
AF25145 1 1 A N N
ATC M 2. Oftalmoscopia Indirecta P D R 92225
17 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. RN de Muy Bajo Peso al Nacer P D R P0711
(DNI)
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Cuando se confirma el diagnóstico:
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CAMALA QUISPE JUAN 15/11/2016


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Retinopatía de la prematuridad P D R H351
HORA
AF25145 1 1 A N N
ATC M 2. Oftalmoscopia Indirecta P D R 92225
18 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. RN prematuro P D R P073
(DNI)
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
TRATAMIENTO DE RECIÉN NACIDO CON RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD

EE.SS categoría III-1 y III-2.

DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CAMALA QUISPE JUAN 15/11/2016


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Retinopatía de la prematuridad P D R H351
HORA
AF25145 1 1 A N N
ATC M 2. Destrucción de retinopatía extensa P D R 67227
19 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. P D R
(DNI)
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

CONTROL POST OPERATORIO DE RECIÉN NACIDOS CON RETINOPATÍA DE LA


PREMATURIDAD
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

CAMALA QUISPE JUAN 15/11/2016


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Retinopatía de la prematuridad P D R H351
HORA
AF25145 1 1 A N N
ATC M 2. Cuidado Posterior a la Cirugía P D R 1 Z489
20 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. P D R
(DNI)
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Evaluación Visual en Niños menores de 3 años en Establecimientos De Salud

Niño con alteración Visual


DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE JUANA 15/11/2015


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Control de crecimiento y desarrollo P D R 6 Z001
HORA
AF25145 1 6 A N N
ATC M 2. Alteración Visual no especificada P D R FOB H539
REF
21 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. Examen de Ojos y de la Visión P D R Z010
(DNI)
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Niño Sin alteración Visual
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE JUANA 15/11/2015


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Control de crecimiento y desarrollo P D R 6 Z001
HORA
AF25145 1 6 A N N
ATC M 2. Normal P D R SO Z006
22 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. Consejería integral P D R SO 99401
(DNI)
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Examen de Ojos y de la Visión P D R Z010
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Tamizaje de Errores Refractivos en Niños de 3 años a más en Establecimientos de
Salud

Niño con Tamizaje y Hallazgo Normal


DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE JUANA 15/11/2012


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Control de crecimiento y desarrollo P D R 2 Z001
HORA
AF25145 1 4 A N N
ATC M 2. Normal P D R SO Z006
23 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M C C 3. Consejería integral P D R SO 99401
(DNI)
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Examen de Ojos y de la Visión P D R Z010
70214231 80 F
ACTIVI- D R R 5. Determinación de la agudeza visual P D R 20 99173
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y P D R
HEMOGLOBINA
6. 25
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Niño con alguna probable patología
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE JUANA 15/11/2012


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Control de crecimiento y desarrollo P D R 2 Z001
HORA 4 A N N
ATC AF25145 1 M Discapacidad visual moderada,
2.
monocular
P D R SO H546
24 DOCUMENTO DE IDENTIDAD
M
C C
09:21 ETNIA REGISTRO OPCIONAL 3. Consejería integral P D R SO 99401
(DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Examen de Ojos y de la Visión P D R Z010
70214231 80 DPTO DONDE ENFERMO
F
ACTIVI- D R R 5. Determinación de la agudeza visual P D R 70 99173
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y P D R
HEMOGLOBINA
6. 50
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Tamizaje de Errores Refractivos en Instituciones Educativas en niños de 03 a 11 años.
UPS: 302305
Actividad realizada por personal técnico de salud capacitado:

Niño con Tamizaje


DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE JUANA 15/11/2012


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Normal P D R SO Z006
HORA
AF25145 1 4 A N N
ATC M 2. Determinación de la agudeza visual P D R 20 99173
25 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M
C C 3. P D R 25
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 DPTO DONDE ENFERMO
F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

Niño con Disminución de la agudeza Visual


DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE JUANA 15/11/2012


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1.
Disminución de la Agudeza Visual sin P D R H547
HORA
AF25145 1 4 A N N Especificación
ATC M
2. Determinación de la agudeza visual P D R 70 99173
26 M
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ETNIA REGISTRO OPCIONAL P D R
C C 3. 50
09:21 (DNI) TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 DPTO DONDE ENFERMO
F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Actividad realizada por personal profesional no médico capacitado
Niño con Disminución de la Agudeza Visual
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE CRISTINA 15/11/2008


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Discapacidad visual moderada, P D R H546
HORA
AF25145 1 8 A N N
ATC M 2. monocular
Consejería integral P D R SO 99401
27 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M
C C 3. Examen de Ojos y de la Visión P D R Z010
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Determinación de la agudeza visual P D R 70 99173
70214231 80 DPTO DONDE ENFERMO
F
ACTIVI- D R R 5. P D R 50
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

Niño con Tamizaje y Hallazgo Normal


DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE CRISTINA 15/11/2008


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Normal P D R SO Z006
HORA
AF25145 1 8 A N N
ATC M 2. Consejería integral P D R SO 99401
28 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M
C C 3. Examen de Ojos y de la Visión P D R Z010
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Determinación de la agudeza visual P D R 20 99173
70214231 80 DPTO DONDE ENFERMO
F
ACTIVI- D R R 5. P D R 25
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Evaluación y Despistaje de Errores Refractivos en niños de 0 a 11 años

EE.SS de categorías I-2, I-3, I-4, y II-1


Cuando el niño tiene patología visual

DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE CRISTINA 15/11/2008


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Ametropía P D R FOB H527
HORA
AF25145 1 8 A N N RF
ATC M 2. Consejería integral P D R SO 99401
29 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M
C C 3. Examen de Ojos y de la Visión P D R Z010
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 DPTO DONDE ENFERMO
F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Diagnóstico de Errores Refractivos

EE.SS de categoría II-1, II-2, III-1 y III-2


procedimientos:
Dilatación Pupilar
Oftalmoscopia indirecta
Oftalmoscopia directa
Inspección con lámpara de hendidura
Fondo de ojo con dilatación
Refracción automatizada
Refracción manual
Refracción con cicloplejía
Diagnóstico

o Miopía (H521)
o Hipermetropía (H520)
o Astigmatismo (H522)
o Otros Trastornos de la Refracción (H526)
o Trastorno de la Refracción, no Especificado (H527)
Cuando el niño tiene patología visual de Error Refractivo
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE CRISTINA 15/11/2008


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Miopía P D R FOB H521
HORA
AF25145 1 8 A N N RF
ATC M 2. Consejería integral P D R SO 99401
30 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M
C C 3. Examen de Ojos y de la Visión P D R Z010
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Refracción P D R 92015
70214231 80 DPTO DONDE ENFERMO
F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

Cuando el niño no tiene patología visual de Error Refractivo


DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE CRISTINA 15/11/2008


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Normal P D R SO Z006
HORA
AF25145 1 8 A N N
ATC M 2. Consejería integral P D R SO 99401
31 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M
C C 3. Examen de Ojos y de la Visión P D R Z010
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. Refracción P D R 92015
70214231 80 DPTO DONDE ENFERMO
F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Tratamiento de Errores Refractivos

se realiza en EE.SS de categoría II-1, II-2, III-1 y III-2,

DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE CRISTINA 15/11/2008


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Miopía P D R H521
HORA
AF25145 1 8 A N N
ATC M 2. Consejería integral P D R SO 99401
32 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M
C C 3. Prueba y ajuste de anteojos P D R Z460
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 DPTO DONDE ENFERMO
F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)
Control de Pacientes con Errores Refractivos

EE.SS de categoría I-4, II-1, II-2, III-1 y III-2 u

realizan a los:
• 03 meses,
•06 meses,
•al año de iniciado el tratamiento y
•luego 01 control anual
DIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) - NOMBRE(2) - OTROS FECHA DE NACIMIENTO: DIA/MES/AÑO

RAMIREZ QUISPE CRISTINA 15/11/2008


20 HISTORIA CLINICA/FICHA
FINANC CENTRO POBLADO EDAD SEXO
CON_ING
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DX
SEM
CONDICION CIE _CPT
FAMILIAR ES SE GES
DE PROCEDENCIA
1. Miopía P D R H521
HORA
AF25145 1 8 A N N
ATC M 2. Consejería integral P D R SO 99401
32 09:21
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI)
ETNIA REGISTRO OPCIONAL
TRA NSEUNTE - A PP INS. EDUCA TIVA S - DNI
M
C C 3. Prueba y ajuste de anteojos P D R 2 Z460
CA SO(+) PA RA IDENTIFICA R CONTA CTOS -
4. P D R
70214231 80 DPTO DONDE ENFERMO
F
ACTIVI- D R R 5. P D R
DAD DISTRITO DE PROCEDENCIA SECTOR
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y 6. P D R
HEMOGLOBINA
ACOMAYO 5 PESO TALLA Hb.
(Kg.) (cm.) (valor)

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