ANESTESIA RAQUiDEA

ANESTESIA RAQUÍDEA
PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ

RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB
ANESTESIA RAQUÍDEA
Analgesia
Analgesia
Sensitiva
Sensitiva
Bloqueo
Bloqueo Bloqueo
Bloqueo Volumen
Simpático
Simpático Motor
Motor
Concentración
Espinal
Espinal
Epidural Dosis
Epidural
Caudal
Caudal
Miller´s Anesthesia Seventh Edition. Charter 51. Churchill Livingstone

ANESTESIA RAQUÍDEA
A pesar de las similitudes, hay diferencias fisiológicas y
farmacológicas.
Raquídea Epidural
Masa de mdto (volumen) pequeña Masa de anestésico grande con

carente de efecto sistémico. riesgo de efecto sistémico.

• Coagulopatías.
• Infecciones cutáneas.
• Hipovolemia.
Relativas
• Sépsis.
• Enfermedades neurológicas previas.
• Negativa del paciente.
• Posición.
Absolutas
• Hipertensión Intracraneal.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
 Sépsis en sitio distinto al de punción.

(corioamnionitis o infección de
extremidades inferiores)
 Enfermedad cardíaca: niveles

sensoriales por encima de T6 es una
contraindicación relativa para
anestesia espinal.
 Estenosis aórtica.

The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16
ANATOMÍA
 Bloqueo sensitivo ME.

 Inicio
 Tronco encefálico
 Termina distalmente
 Cono medular
L3 en lactantes, L1 en adultos.
30% - T12, 10% - L3.
Espacio subaracnoideo S2

ANATOMÍA
 Tamaño de las raíces nerviosas tienen una gran variabilidad
interindividual.
 Raíces dorsales (sensitivas) > raíces anteriores (motoras).
 Volumen del LCR solo guarda relación con el peso.

 Responsable del 80% de la variabilidad de la altura del
bloqueo y de la regresión del bloqueo motor y sensitivo.
 El Vol del LCR disminuye con el aumento de la presión
intra-abdominal.

ANATOMÍA
MENINGES
 Piamadre: Muy vascularizada.
 Aracnoides: Avascular, responsable del

90% de la resistencia a la migración
farmacológica.
 Duramadre: Extensión de Duramadre

craneal. Va desde agujero magno hasta S2
(filum terminal)

ANATOMÍA
 SS: LCR, nervios raquídeos,

trabéculas, vasos sanguíneos, lig.
Dentados.
 Espacio Subdural (virtual): líquido

seroso. Fracaso ocasional.

ANATOMÍA

ANATOMÍA

ANATOMÍA

ANATOMÍA

EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
 Bloqueo adrenérgico α1 y β. FC y TA
 Simpatectomía depende altura del bloqueo.
 2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raquídea)
 Misma altura con epidural.
 Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 – 18%

 Ancianos Cardiopatas: RVS 25% y GC 10%
 Ptes coronarios RVS 33%
(La precarga depende de la posición del paciente durante la anestesia

espinal)
CARDIOVASCULARES
 Factores de Riesgo para Hipotensión
Hipertensión Altura del

Hipovolemia > 40 años
perioperatoria Bloqueo
Consumo Procedimiento
Obesidad
alcohol crónico urgencia
(Si una paciente normovolémica se coloca con las piernas elevadas por
encima del corazón, no debería haber cambios significativos en el gasto
cardíaco después de la anestesia espinal.) 20 grados
CARDIOVASCULARES
 FC puede descender por bloqueo alto.
 Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.
 Bloqueos más altos de T4

 Normotensos: TAM 32%. FSCE no cambia.
 Hipertensos: TAM 50%. FSCE 19%.
 FSCO: similar a la TAM.
Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina)

Replanteamiento de la Cocarga.
RESPIRATORIO
Pocas consecuencias clínicas.
 Vt: sin cambios.

 Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por parálisis de la
musculatura abdominal. (Frénico – Diafragma)
Paro respiratorio poco frecuente.
 Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del encéfalo.

(Frénico – Diafragma)
 Precaución en ptes con discapacidad respiratoria por parálisis de
músc. respiratorios.
GASTROINTESTINAL
Náuseas y vómito se relacionan hasta 20% de los ptes
 Hiperperistaltismo secundario a una actividad parasimpática

(vagal) sin oposición. (Atropina T5)
Bloqueos > T5, hipotensión, opiáceos, antecedente.
Ph de la mucosa gástrica es mayor en la analgesia

peridural que endovenosa.

GASTROINTESTINAL
El flujo sanguíneo hepático se correlaciona con el flujo

sanguíneo arterial.
• No hay autorregulación del flujo sanguíneo hepático. Cuando el
flujo sanguíneo arterial disminuye, lo mismo ocurre con el flujo
sanguíneo hepático.
La PA debe ser controlada durante la anestesia para

mantener la perfusión hepática.
• Ningún estudio ha demostrado de forma concluyente la
superioridad de la anestesia regional o general en pacientes con
enfermedad hepática.

RENAL
La función renal tiene una adecuada reserva fisiológica. Los
descensos del Flujo Sanguíneo Renal tiene repercusión fisiológica
escasa.
• El flujo Sanguíneo renal es autoregulado. TAM 50 mmHg
Bloqueos Neuroaxiales Retención Urinaria.
 Retraso de Egreso Hospitalario.

 Evitar administración excesiva cristaloides.

TÉCNICA
Preparación
Preparación
Punción
Punción
P Posición
Posición
Proyección
Proyección

TÉCNICA
PREPARACIÓN
Quincke Sprotte Whitacre
Equipo Medicamentos
Agujas Intradurales:
 Cortantes. (Quincke – Babcock)
 Separan. (Whitacre y Sprotte)
 Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción.

 Grandes mejoran sensación táctil.

TÉCNICA
POSICIÓN

TÉCNICA
POSICIÓN
El paciente debe recibir algún sedante, pero no demasiado,

para estar cómodo durante el procedimiento.
El paciente debe ser capaz de cooperar antes, durante y

después de la administración de la anestesia espinal.

TÉCNICA
PROYECCIÓN Y PUNCIÓN
 Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.
 L2-L3, L3-L4, L4-L5.
 La piel se debe limpiar con una solución estéril de limpieza, y el
área debe ser cubierto de manera estéril.
 Habón cutáneo.
 Bisel paralelo a las fibras durales long.
 Anestesia local. opcional.

TÉCNICA
APROXIMACIÓN
MEDIANA
 Se palpa el espacio
deseado.
 La aguja se coloca con un
ángulo craneal leve de 10 a
15 grados.
 Avanza los tejidos y
ligamentos hasta llegar al
SS. (Duramadre)

TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
 Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.

 Las agujas espinales de pequeño calibre (26-29), esto
generalmente toma 5-10 segundos.
 Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro de 90 grados
puede ser útil.
 Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad de la aguja, y
colocar la aguja más craneal.

TÉCNICA
 Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad.

 > profundo al previo (apófisis espinosa inf) más cefálico.
 < profundo al previo (apófisis espinosa sup) más caudal.
 Igual profundidad. (lámina vertebral) Fuera de la línea media.
Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se reinserta

la aguja.
Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios

en la dirección cuando la aguja llega a las meninges.
TÉCNICA
 Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa, el

paciente puede sentir una parestesia.
 Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más probable es
una raíz nerviosa cola de caballo
 Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en contacto
con una raíz del nervio espinal del espacio epidural. La aguja debe
ser removida y redirigir hacia el lado opuesto de la parestesia.
 Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2 ml/seg.
0,5 ml/seg

TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA
 Sospecha de un ligamento interespinoso muy calcificado o

dificultad para flexionar la columna vertebral.
 El paciente puede estar en cualquier posición:
sentado, lateral, prono.
 Identificar el nivel correcto para la colocación de la anestesia
espinal. Palpar la apófisis espinosa.
 La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se dirige hacia
el centro del espacio.
 Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1 cm
inferior a la apófisis espinosa superior.

TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA

TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)
 Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1.

 Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas iliacas
posterosuperiores.
 Dirección cefálica y medial.
 Primera resistencia que se pasa es el ligamente amarillo.

TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)

FARMACOLOGÍA
La elección de un anestésico local se basa en la potencia del agente,
el inicio y duración de la anestesia y los efectos secundarios de la
droga.
La farmacocinética de los AL en el SS incluye la absorción y la

eliminación.
Absorción
1. La concentración de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo
2. El área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.
3. Contenido en lípidos del tejido nervioso.
4. Flujo sanguíneo del tejido nervioso.

FARMACOLOGÍA
La médula espinal tiene dos mecanismos para la captación de
los anestésicos locales.
1. Difusión del LCR a la piamadre y a la ME, que

es un proceso lento. Sólo la parte más superficial
de la médula espinal se ve afectada por la difusión
de los anestésicos locales.

FARMACOLOGÍA
2. Captación AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las áreas de la
piamadre que rodean los vasos sanguíneos que penetran en el SNC. Los espacios
de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras perineuronales que rodean
los cuerpos de las células nerviosas en la médula espinal y penetran en zonas más
profundas de la médula espinal.

FARMACOLOGÍA
El flujo sanguíneo determina la velocidad de eliminación de

los anestésicos locales del tejido de la ME.
Eliminación del AL en el SS es por absorción vascular en el

espacio epidural y el SS. Los AL viajan a través de la
duramadre en ambas direcciones.

DISTRIBUCIÓN

BARICIDAD

MEDICAMENTOS
LIDOCAINA
 El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos con una

duración de 1 a 1,5 h.
 Una desventaja de la lidocaína ha sido la asociación con
síntomas neurológicos transitorios (SNT)
 SNT se presenta en aproximadamente el 14% de los
pacientes que reciben anestesia espinal con lidocaína.

MEDICAMENTOS
BUPIVACAINA
 Es una alternativa viable a la lidocaína para la anestesia

espinal con muy poca incidencia de SNT.
 El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos con una
duración de 210 a 240 min.
 Ha sustituido lidocaína como el más utilizado en anestesia
espinal en los Estados Unidos.

MEDICAMENTOS
TETRACAINA
 Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración de 210

a 240 minutos al igual que la bupivacaína.
 SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocaína.
Mepivacaína: incidencia de SNT muy variable, con tasas del

0% al 30%.
Ropivacaína introducida en 1996. Menos potente que la

bupivacaína.

ADITIVOS PARA LOS AL
VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA
INTENSIFICAN Y
PROLONGAN LA
ANESTESIA
FENILEFRINA
VASOCONSTRICCIÓN
LIMITA LA REABSORCIÓN SISTÉMICA DEL AL

SINDROME
DE CAUDA
EQUINA?? PROLONGA DURACIÓN ACCIÓN. MAYOR
TIEMPO DE CONTACTO CON LAS FIBRAS
NERVIOSAS.

EPINEFRINA
AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000)
Do a añadir 0,1 – 0,5 mg (0,1 – 0,5 ml)
Adición de 0,1 ml a 10 ml de AL (1:100.000)
Adición de 0,1 ml a 20 ml de AL (1:200.000)

OPIOIDES
 Se encuentran los 3 tipos de receptores en el asta dorsal de la

ME: (mu, Kappa, delta).
 Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina se han
utilizado por vía intratecal.
 Los efectos secundarios que se pueden ver incluyen náusea,
prurito, vómitos, depresión respiratoria, ileo, retención
urinaria.

AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)
 Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo sensitivo y

bloqueo motor.
 Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado por
mecanismos presinápticos y postsinápticos.
 Induce hiperpolarización en el asta ventral de la ME y
facilita la acción de los anestésicos locales, prolongando así
el bloqueo del motor cuando se usa como aditivo.
 Efectos secundarios incluyen hipotensión, bradicardia y
sedación.

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
 Prevenienen la descomposición de la acetilcolina y producen

analgesia cuando se inyecta por vía intratecal.
 Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de la
acetilcolina y la generación de óxido nítrico.
 Los efectos secundarios: náuseas y vómitos, bradicardia
ansiedad, agitación, inquietud y debilidad de extremidades
inferiores. (no permiten su uso generalizado.)

COMPLICACIONES
LESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE
 Tasa de complicación neurológica 0,03%.

 Daño neurológico puede ocurrir después de la introducción de
agujas en la médula espinal o los nervios, la isquemia de la médula
espinal, la contaminación bacteriana del espacio subaracnoideo, o
formación de hematoma.
 No se sabe si la inyección del anestésico local después de una
parestesia provocada se debería evitar.

COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA
 Se asocia con el uso continuo de microcatéteres espinales.

 El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia espinal se
asocia.
 Administración de dosis repetidas de la solución de AL a través de
catéteres continuos espinales o anestesia espinales múltiples.
 Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir Do de
anestesia espinal, el uso de un AL diferente también puede ayudar
a prevenir el síndrome de cauda equina.
 Evitar uso conservantes.

COMPLICACIONES
ARACNOIDITIS
 Puede ocurrir después de la inyección intratecal de AL o de

esteroides.
 Causas: incluyen la infección, sangre en el espacio intratecal,
sustancias neurotóxicas, las intervenciones quirúrgicas en la
columna vertebral, el trauma.
 Anestesia raquídea: punción dural traumática, anestésicos locales,
detergentes, antisépticos u otras sustancias que sin querer se
inyectan en el canal espinal.

COMPLICACIONES
HEMATOMA ESPINAL
 Rara complicación después de la anestesia espinal.

 Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.
 Factores de riesgo: la intensidad del efecto anticoagulante, edad
avanzada, el sexo femenino, antecedentes de hemorragia
gastrointestinal, el uso de aspirina concomitante, y la duración de
la terapia.
 La mayoría de los hematomas espinales ocurren en el espacio
epidural.
 Si aparecen síntomas neurológicos nuevos o hay undesarrollo
progresivo, se puede requerir cx inmediata. (RM columna vert.)

COMPLICACIONES
MENINGITIS
 Puede ser Bacteriana o aséptica.

 Fuentes infección: Contaminación del equipo para el
procedimiento, de los mdtos, infección del pte, flora oral del
anestesiólogo.
 Se sugiere envases de soluciones asépticas de ún solo uso.
 Aséptico: Contaminación química, detergentes.
 Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiológicos.
 Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans, Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Mycobacterium
tuberculosis.

COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
 Primera vez por el Dr. August Bier en 1898.

 Incidencia de hasta un 25%. Restricción de las actividades
cotidianas.
 Cefalea: elevación de la cabeza. o mejora con decúbito
supino.
Tracción sobre las raíces

Pérdida de LCR nerviosas y las estructuras
intracraneales cuando el
paciente está de pie.

COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN Presión LCR
 Dolor FSC Flujo

sanguíneo
 Diplopía, tinnitus, náuseas, vómito. cerebral FSC
 < Indicencia con edad y tipo agujas.
 Tto conservador: líquidos, cafeína, reposo en cama, analgésicos y
sumatriptán.
 1 a 6 semanas para que los síntomas se resuelvan espontáneamente.
 Pilar para tto invasico. Parche Hemático. (1 a 24 hrs)
 Eficacia 64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas.
 2do parche. Eficacia 90%.

COMPLICACIONES
 Complicaciones del Parche epidural:

 Dolor de espalda (35%),
 Dolor en cuello,
 Dolor en extremidades inferiores,
 Elevación de la temperatura transitoria,
 Parálisis de pares craneales,
 irritación de la raíz nerviosa,
 Convulsiones,
 Deterioro mental agudo,
 Hematoma subdural,
 Parestesias permanentes, y el síndrome de cauda equina.

COMPLICACIONES
 Tratamiento:
 Cafeina 500 mg IV, 1 a 2 Do. 300 mg VO.
 1 taza café 150 mg cafeina.

 Vasoconstricción, estimula SNC.
 Complicaciones: Convulsiones, FA.
 Sumatriptan:
 Agonista de la serotonina vasoconstricción cerebral
 Precaución en ptes con Enf. Coronaria, Ang, Prinzmetal.

COMPLICACIONES
ANESTESIA ESPINAL ALTA
 Puede producir insuficiencia respiratoria por isquemia

cerebral.
ISQUEMIA
GASTO CENTRO
TENSIÓN ARTERIAL
CARDIACO RESPIRATORIO
MEDULAR

COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
 Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro Car.

 Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la prevención.
(atropina, efedrina, adrenalina)
 Situaciones implicadas:
 Depresión respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%)
 Sedación excesiva.
 Disminución de la precarga.

COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
 BRADICARDIA (Tres tipos de receptores)
Barorreceptores de Células Marcapasos Mecanorreceptores

baja presión de la AD Coronarios. AI.
 Manejo según guias de ACLS.

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Miller´s Anesthesia Seventh Edition. Charter 51. Churchill Livingstone

Masa de mdto (volumen) pequeña Masa de anestésico grande con

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 Sépsis en sitio distinto al de punción.

 Enfermedad cardíaca: niveles

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 Volumen del LCR solo guarda relación con el peso.

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 Aracnoides: Avascular, responsable del

 Duramadre: Extensión de Duramadre

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 SS: LCR, nervios raquídeos,

 Espacio Subdural (virtual): líquido

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 Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 – 18%

(La precarga depende de la posición del paciente durante la anestesia

Hipertensión Altura del

 Bloqueos más altos de T4

Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina)

 Vt: sin cambios.

 Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del encéfalo.

 Hiperperistaltismo secundario a una actividad parasimpática

Bloqueos > T5, hipotensión, opiáceos, antecedente.

Ph de la mucosa gástrica es mayor en la analgesia

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El flujo sanguíneo hepático se correlaciona con el flujo

La PA debe ser controlada durante la anestesia para

Bloqueos Neuroaxiales Retención Urinaria.

 Retraso de Egreso Hospitalario.

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 Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción.

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El paciente debe ser capaz de cooperar antes, durante y

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 Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.

 Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad.

Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se reinserta

Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios

 Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa, el

 Sospecha de un ligamento interespinoso muy calcificado o

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 Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1.

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La farmacocinética de los AL en el SS incluye la absorción y la

2. El área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.

3. Contenido en lípidos del tejido nervioso.

4. Flujo sanguíneo del tejido nervioso.

1. Difusión del LCR a la piamadre y a la ME, que

El flujo sanguíneo determina la velocidad de eliminación de

Eliminación del AL en el SS es por absorción vascular en el

 El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos con una

 Es una alternativa viable a la lidocaína para la anestesia

 Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración de 210