EMERGENCIAS

HEMORRAGICAS
PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
Dr. MARCO WALTER
GONZALES RAMIREZ
Gineco Obstetra del Hospital General I
“José Soto Cadenillas” Chota

1
2
 Evolución de la MM, Perú. RMM por 100,000 nv.
400
ENDES 2009

350
Muertes maternales por 100,000 nacidos vivos

300

265

250
218
203
200 183

150
1996
2000
100 103
2009 (7-13)
2004-08

50 2009

0
1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 3
MUERTES MATERNAS INMP 2010
 TOTAL DE PARTOS
VAGINALES…………...10,134…49.7%
 EGRESOS POR CESAREA
6744….33.1%
 ENF HIPERTENSIVA ….1694 …7.83
PREECLAMSIA….1620….98.65%
 HEMORRAGIA
OBSTETRICA.1731..8.5%
DPP..90…5.2
HEMORRAGIA POST PARTO..338..19.5%
PLACENTA PREVIA..143…8.3%
 INFECCIONES
MATERNAS.2543..12.48%
RPM…1355..53.3%
ITU….990…38.9%
SIFILIS..36….1.4%

4
 ABORTO
DEFECT COAGU
LACION HEREDADOS

TRAUMAS DEL CANAL

MOLA
HEMORRAGIA
I TRIMESTRE

POLIPO
ENDOCERV

EMBARAZO
ECTOPICO

5
ABORTO

6
ABORTO DEFINICIÓNES
 FIGO.-INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO ANTES DE 22
SEMANAS 0 500GRMS DE PESO,Y CON UNA MEDIDA TOTAL
DE 20 CMS AUN CUANDO LA MEDICINA MODERNA LOGRA
SUPERVIVENCIA DE BEBES DE 23 SEMANAS.-POR ELLO SE
DEBERÍA CONSIGNAR SEGÚN OMS COMO LA PERDIDA ANTES
DE LAS 20S
 FRECUENCIA.- 15-25 % DE EMBARAZOS CLÍNICAMENTE
RECONOCIDOS Y 50 % DEL TOTAL DE CONCEPCIONES
 PARA FINES ESTADÍSTICOS INTERRUPCIÓN HASTA 28
SEMANAS O 1000 GRMS
 SUPERVIVENCIA DE RN EN INMP DE NOMBRE ALONSO DE 26
SEMANAS CON 580g DE PESO POR RCIU DEBIDO A PES
7
OTRAS DEFINICIONES

 ABORTO INSEGURO: ES EL REALIZADO POR

PERSONAL NO CAPACITADO Y EN LUGARES SIN
CRITERIOS HIGIENICOS
 ABORTO INDUCIDO .-ES LA TERMINACION
DELIBERADA DE UN EMBARAZO
 ABORTO ESPONTÁNEO. RESULTA DE LA
INTERRUPCIÓN DE UN EMBARAZO SIN QUE MEDIE
UNA MANIOBRA ABORTIVA APROXIMADAMENTE
ENTRE 10% Y 15% DE TODOS LOS EMBARAZOS
TERMINAN EN ABORTO ESPONTÁNEO. ESTE TIPO
DE ABORTO REQUIERE POR LO GENERAL
TRATAMIENTO Y HOSPITALIZACIÓN
8
CLASIFICACIÓN DEL ABORTO
ABORTO PROVOCADO.-ABORTO TERMINADO CUANDO EL FETO NO ES VIABLE
ABORTO INSEGURO.-REALIZADO EN CONDICIONES DE RIESGO.-
PROCEDIMIENTO REALIZADO POR PERSONAS SIN LAS HABILIDADES
NECESARIAS O EN AMBIENTE QUE NO REUNE LAS CONDICIONES MÍNIMAS DE
HIGIENE
ABORTO SÉPTICO.-ABORTO COMPLICADO POR INFECCIÓN
TAMBIEN SE CLASIFICA EN
EMBARAZO ANEMBRIONADO
 ABORTO ESPONTÁNEO.-PERDIDA DE EMBARAZO CUANDO EL FETO NO ES
VIABLE, SE PRODUCE EN EL 25% DE TODOS LOS EMBARAZOS
SE DIVIDE EN VARIAS ETAPAS.-
 AMENAZA DE ABORTO
 ABORTO INMINENTE
 ABORTO INEVITABLE
 ABORTO EN CURSO
 ABORTO INCOMPLETO
 ABORTO COMPLETO
 ABORTO RETENIDO
 ABORTO FRUSTRO
9
ABORTO LEGAL
 El único caso de aborto no sancionado por la ley es el
que se realiza para salvar la vida de la mujer o evitarle
un mal grave o permanente.
 En la Ley de Salud existe una norma legal que obliga
al personal médico a denunciar los casos en que
existan indicios de aborto
 Las mujeres que se someten a un aborto pueden ser
sancionadas con penas de 1 a 3 años de cárcel,
mientras que aquellos que lo practican pueden ser
condenados por 6 años de pena privativa de la
libertad.
2009 EN INMP 1530 =21.71%

10
CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE PUEDE
REALIZAR UN ABORTO
 PARA SALVAR LA VIDA DE LA MADRE
 PARA EVITAR DAÑOS GRAVES PERMANENTES EN LA
SALUD FÍSICA O MENTAL DE LA MADRE
 SI EL EMBARAZO TIENE MENOS DE 24 S PARA EVITAR
DAÑOS EN LA SALUD FÍSICA O MENTAL DE LOS HIJOS
 SI ES PROBABLE QUE EL NIÑO PRESENTE GRAVES
DISCAPACIDADES FÍSICAS O MENTALES

11
PROTOCOLO DE ABORTO TERAPÉUTICO
DADO POR EL INMP 2007
 EN RAZON DEL CASO PRESENTADO POR
KAREN LLANTOY EN EL QUE NO SE LE ATENDIO
LA SOLICITUD DE INTERRUMPIR EL EMBARAZO
DE UN ANENCEFALICO LA ONU SE PRONUCIO
SANCIONANDO Y EXIGIENDO A LA INSTITUCION
UNA MILLONARIA SUMA DE REPARACION CIVIL,
DADO QUE EN EL PERU SE REALIZAN 410,000
ABORTOS INSEGUROS QUE PRODUCEN EL
15 % DE MM SE EXIGIO UNA LEGISLACION AL
RESPECTO.
12
PROTOCOLO DE ABORTO TERAPÉUTICO
DADO POR EL INMP 2007
 El protocolo abortista se titula “Manejo integral de la
interrupción terapéutica de la gestación menor de 22
semanas en el Instituto Nacional Materno Perinatal” y
contempla como legal el aborto hasta en "17 cuadros
clínicos o enfermedades que puede padecer la
paciente gestante".
 Esta lista incluye enfermedades como cáncer de
cerviX invasivo, lupus eritematoso, insuficiencia renal
crónica, neoplasia maligna del aparato
gastrointestinal, insuficiencia cardíaca, hipertensión
arterial crónica, cánceres ginecológicos que requieran
quimioterapia, entre otras. EL MINSITERIO NO SE HA
PRONUNCIADO AL RESPECTO.
13
RIESGO DE MORIR POR ABORTO INSEGURO

EDAD EN SEMANAS RIESGO

7S 0.567
8S 0.1
9-10S 0.2
11-12S 0.4
13-15S 1.7
16-20S 3.4
MAYOR 21 S 8.9

14
MUJERES EN EDAD FERTIL QUE SE PROVOCAN
UN ABORTO CADA AÑO

6
5,2
5
4
3 2,7
2
1,2
1 0,5
0
Perú Estados Canadá Países bajos
Unidos
Fuente: INEI-FNUAP “ Estado de la Población Peruana: 1997. Salud Reproductiva” AGI

15
AMEU ( Aspiración Manual EndoUterina )
 Recomendado por la
OMS en 1978 para el
manejo del aborto útero
menor de 12 semanas
 Ventaja de ser
ambulatorio reduciendo
costos y estadía y
seguridad en resultados
(cervix y útero)
 Biopsia de endometrio
 Aborto incompleto
 Aborto incompleto
séptico
16
 AMENAZA DE ABORTO
Metrorragia de poca intensidad
con dolor tipo contracción
uterina, o c cerrado y test de
embarazo positivo.
 Conducta:
 Hospitalización,reposo absoluto.
 Ecografía endovaginal (vitalidad
embrionaria o fetal, detectar
áreas de sangrado, detectar
marcadores de
cromosomopatias).
17
ABORTO EN CURSO
Metrorragias y/o contracciones
uterinas dolorosas y cervix
abierto con expulsión de
restos placentarios o polo
inferior del huevo que protruye
por el cervix entreabierto.
 Conducta:
 Hospitalización y ecografía
endovaginal para verificar contenido
uterino.

18
 ABORTO INCOMPLETO

Consumación de un aborto en
curso que retiene parte de restos
placentarios.
 Conducta :
 Ecografía endovaginal para confirmar
vacuidad o presencia de restos
endouterinos.
 Si útero esta vacío, abstenerse de
legrar, pero administrar ergotamida.

19
 ABORTO INCOMPLETO

 Conducta :
 Ecografía endovaginal para confirmar
vacuidad o presencia de restos
endouterinos.
 Si útero esta vacio, abstenerse de legrar,
pero administrar ergotamida
 Ante metrorragia notable o restos
endouterinos, proceder a AMEU o L.U.
 Cuidados post AMEU o L.U.

20
 ABORTO RETENIDO (FRUSTRO)

 Conducta:
 En gestación menor a 12
semanas sin evidencia de
infección ni de problemas
hemorragiparos proceder a
AMEU con bloqueo paracervical
o sedación con petidina.

21
ABORTO RETENIDO (FRUSTRO)

 Conducta:
 En abortos de mas de 12
semanas evacuar producto
con prostaglandina
(Misoprostol) y luego L.U.; y
consejería en planificación
familiar.

22
CLÍNICA DEL ABORTO ESPONTÁNEO

23
 ABORTO ESPONTÁNEO

 Frecuencia: 15 - 25%
 Causas:
 Anormalidades cromosómicas
 Hormonales
 Infecciosas
 Uterinas y cervicales
 Tóxicas y ambientales
 Metabólicas y endocrinas
 Inmunológicas
 Iatrógenas
24
 ABORTO INDUCIDO

 El EMBARAZO NO DESEADO es el
antecedente más frecuente de un aborto
inducido y de un nacimiento indeseado.
 En Latinoamérica se calcula que 40 - 60% de
los embarazos, son no deseados.

25
 CAUSAS DEL EMBARAZO
NO DESEADO

 Educación sexual deficiente o nula

 Sobre valoración de la maternidad

 Ejercicio de la sexualidad con poca

claridad sobre el riesgo
reproductivo
 Uso deficiente o falla de métodos
anticonceptivos

26
 ATENCIÓN HUMANIZADA

Equipo interdisciplinario de salud

comprometido
Mantener una relación profesional.
Dar respuesta a los sentimientos de las
pacientes.
Usar lenguaje sencillo.
Darle secuencia a la información.
Comunicación no verbal

27
 EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE
SALUD EN EL MANEJO DEL ABORTO

 Cada miembro del equipo de salud contribuye al

mejoramiento de la calidad de atención que reciben
las pacientes:
– Estimulando la comunicación abierta.
– Asegurando la privacidad y
confidencialidad de lo que expresan.
– Manteniendo siempre un trato de apoyo y
respeto
28
 ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR
LA MORBIMORTALIDAD MATERNA
POR ABORTO
1. Intensificar los programas de educación
sexual
2. Mejorar la cobertura y eficacia de los
programas de planificación familiar
3. Acceso a los servicios de salud. Atención
integral al aborto incompleto
4. Manejar institucionalmente las
complicaciones del aborto.
Equipamiento adecuado de los servicios.
29
 Modelo de Atención Integral del
Aborto Incompleto
Instituto Materno Perinatal

Atención humanizada
Orientación
Procedimiento:
–Legrado uterino instrumental
–Aspiración eléctrica
–Aspiracion manual endouterina
Anticoncepcion post-aborto

30
EMBARAZO ECTÓPICO

31
 DEFINICIONES
 Embarazo ectópico: El huevo fertilizado se
implanta fuera de la cavidad endometrial del
útero.
 Embarazo Heterotópico ó combinado :
Presencia de un embarazo ectópico y de otro
implantado en la capa endometrial del útero.

32
FISIOLOGÍA DE LA TROMPA UTERINA
 La trompa deriva del
conducto de Muller conecta
la cavidad peritoneal con el
medio externo
 Tiene una longitud de 10 a
12 cmts y se divide en
intersticial-itsmo,ampula y
fimbria o infundíbulo
 1ra función es la captura del
óvulo bajo influencia
hormonal y ponerlo en
contacto con el
espermatozoide
 2.-capacitación del
espermatozoide
 Nutrición y sostén del óvulo
fecundado

33
FISIOLOGÍA DE LA TROMPA
 Las contracciones en el oviducto viajan a una velocidad de 1-2
Mm./seg. un óvulo desde la fimbria al útero viajaría en un
minuto pero dura 3 a 4 días
 Existe dos mecanismos de propulsión los cilios con un
mecanismo de velocidad constante hay menos en el istmo y las
contracciones de la pared muscular solo existe actividad
contráctil en el istmo y es mayor que en la fimbria –Sind de
Kartagener los cilios estan inactivos pero hay embarazos
 Durante la menstruación la propagación de la actividad
contráctil es como 1 hacia el útero en el dia8- a12 (predominio
estrogenico) la actividad se propaga hacia la unión
ampuloitsmica, mientras otra actividad se inicia desde el útero
para los espermatozoides. desde el día 14 al18(predominio
progesterona) es solo hacia el útero
 El desarrollo de trofoblasto adecuado con progesterona haría el
progreso del producto hacia el útero un nivel critico de P/E
alteraría la motilidad generando implante anormal-En general
los estrógenos estimulan y la progesterona inhibe la actividad 34
en el oviducto.
EMBARAZO ECTOPICO
INCIDENCIA : 1-2% del total de gestaciones.
Tubárico 97%
Ampular 4-43%
Fímbrico 55-93%
Istmico 5%
Intersticial 1.5-2.5%
Ovárico 0.5%
Abdominal 0.03%
Cervical 0.1%
Heterotópico 1/ 30 000

35
 OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA-
EMBARAZO ECTÓPICO- LOCALIZACIÓN
 EN LA TROMPA 98.3
AMPULA (a)79.6 es intraparietal
ITSMO (c) 12.3-
FIMBRIA (b) 6.2
INTERSTICIAL CORNUAL (d) 1.9)
 ABDOMINAL 1.4% X ABORTO
TUBARICO
 OVARICOS 0.15%
 CERVICALES 0.12% 1 DE
12422 EMBARAZOS
 HETEROTROPICO 1 DE 3889
EMBARAZOS 36
IMAGEN ECOGRAFICA CASO IEMP 2005

37
ECOGRAFIA DE EMBARAZO ECTOPICO
 Se observa el anillo
trofoblastico diferente
del quistico
 Se puede ver una
vesicula vitelina
 Un coagulo de
desprendimiento
 Se pueden ver latido
fetal (FT)
 Los ovarios oo
38
OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA
EMBARAZO ECTÓPICO

39
ETIOPATOGENIA
1. Alteración del mecanismo de nidación del
huevo

2. Alteración de receptividad de la mucosa

tubárica

3. Transmigración del huevo fecundado

40
 ALTERACION DEL MECANISMO DE
NIDACION DEL HUEVO

1. EIP 6. DIU
2. Adherencias 7. Anticonceptivos de
peritubáricas. bajas dosis.
3. Defectos 8. Infertilidad
congénitos de la 9. E. Ectópico previo
trompa.
4. Tumores pélvicos
5. Cirugía tubárica
41
ALTERACION DE RECEPTIVIDAD DE
MUCOSA TUBARICA

- Endometriosis de trompa.
- Alteraciones de peristalsis y actividad
ciliar.

42
TRASMIGRACION DEL HUEVO FECUNDADO

- Externa
- Interna

43
FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO

 Esterilización tubaria (BTB) (RR=9.3)

 Embarazo ectópico previo (RR=8.3)
 Exposición dietiletilbestrol (RR=7.2)
 Uso de DIU (RR=6.3)
 Patología tubaria documentada (RR=4.2-4.5)
 Cirugía tubaria (reconstructiva) (RR=2.5)

44
FACTORES DE RIESGO
RIESGO MODERADO

 Antecedente EPI (RR=2.5-3.7)

 Infertilidad (RR=2.1-2.5)
 Poliandria (RR=2.1)

45
FACTORES DE RIESGO
BAJO RIESGO

 Cirugía abdominal previa (RR=0.9 – 3.8)

 Fumadoras (RR=2.2-2.5)
 Duchas vaginales (RR=1.1-3.1)

46
EMBARAZO ECTOPICO TUBARICO
CURSO CLINICO

 Rotura tubárica
Ampular 7-12 sem
Istmico 5-7 sem
Intersticial > 12 sem
 Aborto tubárico
 E.ectópico roto
organizado (crónico)
 Implantación secundaria
(interligamentario)

47
EMBARAZO OVARICO
CRITERIOS DE SPIEGELBERG

1. Trompa ipsilateral intacta.

2. Saco fetal ovario.
3. Conectado útero por el lig útero-ovárico.
4. Pared del saco tejido ovárico
definido.

48
EMBARAZO CERVICAL
CRITERIOS PATOLÓGICOS DE RUBIN

1. Glándulas cervicales en situación

opuesta a la unión placentaria.
2. Unión placenta-cérvix estrecha .
3. La placenta debajo de la entrada de los
vasos uterinos o la reflexión peritoneal
sobre la superficie anteroposterior
uterina.
4. Los elementos fetales no deben estar
en el cuerpo uterino.
49
EMBARAZO CERVICAL
CRITERIOS CLINICOS DE PAALMAN

1. Hemorragia tras amenorrea, sin

dolor
2. Cérvix blando y tamaño, >= útero
3. Productos de concepción unidos a
endocervix y confinado a él
4. Desaparición OCI

50
EMBARAZO ABDOMINAL
CRITERIOS DE STUDDIFORD

1. Trompa y ovario normales sin pruebas

de embarazo recientes.
2. No fístula útero placentaria.
3. Embarazo se relaciona
exclusivamente con la superficie
peritoneal , sin posibilidad de
implantación secundaria temprana

51
SINTOMAS
 Dx antes de la aparición de síntomas.
 Se correlacionan con la EG, expulsión de
sangre a través de los extremos fímbricos del
oviducto o la rotura tubárica.
 Antes de rotura: dolor vago o cólico, difuso, uni
o bilateral.
 ¼ px : Dolor hombro (irritación del diafragma
por hemoperitoneo).

52
SINTOMAS

 Durante la rotura dolor

 1/3 px con EE roto presenta síncope, vértigo y
la necesidad urgente de defecar.
 Mayoría con RMENSTRUAL, a veces uno o más
episodios de sangrado menstrual irregular.
 Sangrado vaginal con grumos, o regla típica,
pero casi nunca como un aborto.
 RM de 6 sem o más.
 5-10% expulsión del molde decidual
53
54
SIGNOS:

 El signo mas frecuente

hipersensibilidad abdominal y en
anexos durante la PalpacionBM.
 Masa anexial, 1/3 uterino <
RM.
 °T infrecuente 5-10 % rotura
tubárica, y casi nunca > 38 °C.

55
EXAMEN FISICO
 Palidez  Masa anexial
 Hipotensión  Dolor anexial

 Taquicardia  Abombamiento de

 Signos de fondo de saco de

embarazo Douglas.
(Chadwick).  Irritación

 Sangrado peritoneal
vaginal anormal. (peritonismo).
 Shock.

56
HOSPITALIZACION
TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO
COMPLICADO O NO COMPLICADO

 Reposo absoluto
 Permeabilización de vía ev .

 Monitorización de funciones vitales estricta.

 Exámenes auxiliares

57
EXAMENES AUXILIARES
 Hemoglobina- hematocrito.
 Grupo RH.

 Hemograma.

 Beta-HCG.

 Progesterona

 Sedimento Urinario.

 Ecografía transvaginal ó pélvica, doppler

58
CULDOCENTESIS

59
LAPAROSCOPIA

 Tiene 2-5% de falsos negativo.

 Ventajas:
1. Dx definitivo.
2. Terapéutico mediante laparoscopia
operatoria.
3. Inyección agentes quimioterápicos

60
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 SINDROME DEL MEDIO CICLO

 Cuerpo lúteo hemorrágico
 Quiste anexial complicado.
 HUD.
 Amenaza de aborto o aborto
 EPI
 Enfermedad del trofoblasto.
 Endometriosis
 Apendicitis aguda.
 Gastroenteritis.
61
EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO

CRITERIOS MAYORES DE DIAGNOSTICO

 Retraso menstrual

 Dolor pélvico

 Masa anexial

 Beta-HCG (+). (Aumento menor de 60% en

48 horas y/ó menor de 100% en 72 horas.)
 Ecografía

62
EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO

CRITERIOS MAYORES
 Hemoperitoneo

 Abdomen agudo

 Shock hipovolémico

63
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 RUPTURA = CIRUGÍA
 EE TUBARICO
 Radical vs Conservadora
 Laparotomía vs Laparoscopía

 Radical: Hemorragia, EE ≥ 5 cm, trompa

lesionada, paridad satisfecha
 Ideal: Salpingostomía lineal

 EE persistente (3.9-8.3%)

 Si ↓β HCG ≥ 50% → 85% no EEP

64
 ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
65
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
 Mola hidatidiforme:
 USA:
 1/600 abortos terapéuticos.
 1/1000-1200 embarazos.
 20% de estos desarrollarán secuelas malignas.
 Después de mola completa:
 Invasión uterina: 15%.
 Metástasis: 4%.
 Después de mola parcial: 4% enfermedad
trofoblástica no metastasica persistente.
 Enpaíses asiáticos la frecuencia es 15 veces
más alta.
 HNHU: 1.02/1000 embarazos (2005).

Soper: Obstet Gynecol, Volume 108(1).July 2006.176-187 66

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

 Coriocarcinoma:
 1/20000-40000 embarazos.
 50% después de embarazos a témino.
 25% después de embarazos molares.
 25% despues de otros eventos gestacionales.

 Probabilidad de cura:
 NTG de bajo riesgo: 100%.
 NTG alto riesgo: 75%.

Soper: Obstet Gynecol, Volume 108(1).July 2006.176-187

67
 PATRONES DE FERTILIZACIÓN
10%

90%

Kumar: Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease,

7th ed., Copyright © 2005 68
MOLA HIDATIDIFORME

 Clínica:
 Mola parcial:
 Sangrado.

 Ausencia de LCF.
 Útero aumentado: 3%.

 Preeclampsia: 3%.

 Gemelos:
 Embarazo normal y mola.

Soper: Obstet Gynecol, Volume 108(1).July 2006.176-187

69
MOLA HIDATIDIFORME
 Diagnóstico:
 Ecografía: “Panal de abejas”.
 hCG elevado + de lo esperado.
 Clínica:
 M. Completa:
 Mayoría: ECO antes de los síntomas.

 Sangrado: 97%.

 Hiperémesis: 6%.

 Hipertiroidismo: 7%

 Tamaño uterino  para edad gestacional: 28-50%.

 Preeclampsia: 1-27%

 Quiste tecaluteinico:15-20%.

ACOG practice Bulletin N°53: Soper: Gynecol Oncol 93(2004)575-585

Soper: Obstet Gynecol, Volume 108(1).July 2006.176-187 70
MOLA HIDATIDIFORME

 Mola completa:
 Vellos coriónicos distendidos marcadamente por
acumulación de fluido estromal.
 Un grado variable de proliferación de sincitiotrofoblasto y
citotrofoblasto.
 Completa ausencia de vasos fetales y de amnios.
 Mola parcial:
 Mixtura de vellos normales e hidrópicos.
 Evidencia de vasos y globulos rojos fetales.

71
 MOLA COMPLETA

Kumar: Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease,

7th ed., Copyright © 2005
72
 MOLA HIDATIDIFORME
PARCIAL COMPLETA
Kariotipo 69XXX/69XXY 46XX/46XY
Feto + frec. presente Ausente
Amnios, glóbulos rojos
Usualmente presente Ausente
fetales
Edema velloso Variable, focal Difuso
Prolif. trofoblastica Focal, leve a moder. Difusa, leve a severa
Diagnostico Gestación fallida Gestación molar
Tamaño uterino < edad gestacional 50% > edad gestac.
Quistes tecalutein. Raro 15-25%
Complicaciones Raro < 25%
Secuela maligna
<5% 6-32%
postmolar

Soper: Gynecologic Oncology 93 (2004) 575-585. 73

 MOLA HIDATIDIFORME
 Evaluación:
 Grupo y factor RH, Hemograma completo,
perfil de coagulación.
 Función hepatica y renal.

 hCG: Una antes y otra un días después de

la evacuación.
 Rx torax.

 Inhibina A y activina A (?).

-Soper: Obstet Gynecol, Volume 108(1).July 2006.176-187.

-Staging classifications and clinical, practice guidelines of gynecaecologic cancers.
FIGO Commite on Gynecologic Oncology. Intern J Gynecol Obst 70(2000)207-312.
74
HCG BAJO Y PERSISTENTE

 hCG bajos persistente: ≥ 3 meses.

 Falsos positivos (Fantasma).

 EnfTrofG inactiva.

 hCG de la hipófisis.

Cole LA et al. GTD: Management of cases with persistent low human chorionic
gonadotropin results. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)615-626. 75
HCG FANTASMA

 Falsos positivos:
 Reactividaden el suero pero no en orina.
 Resultados de hCG variables (+ 5 veces) o
negativos en algunos de 3 ó más pruebas
de hCG.
 Supresión de los resultados positivos por
bloqueantes de anticuerpos heterofilos.

Cole LA et al. GTD: Management of cases with persistent low human chorionic
76
gonadotropin results. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)615-626.
HCG BAJO Y PERSISTENTE

 ETG inactiva (quiescente):

 Ausencia de citotrofoblasto.
 hCG hiperglicosilada no detectada.

 Resolución espontánea: 69%.

 Malignización: 21-42%.

 Seguimiento: semanal (6 meses), bisemanal (2

años) y mensual después.
 Un caso de muerte por quimioterapia (en paciente
ETG inactiva).
Cole LA et al. GTD: Management of cases with persistent low human chorionic
77
gonadotropin results. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)615-626.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
 Coriocarcinoma:
 1/20000-40000 embarazos.
 50% después de embarazos a témino.
 25% después de embarazos molares.
 25% despues de otros eventos gestacionales.

 Probabilidad de cura:
 ETG de bajo riesgo: 100%.
 ETG alto riesgo: 75%.

Soper: Obstet Gynecol, Volume 108(1).July 2006.176-187

78
MOLA HIDATIDIFORME

 Tratamiento:
 Estabiliación.
 Transfusión.
 Correcciónde coagulopatías.
 Tratamiento de hipertensión.
 Evacuación uterina:
 Succión, dilatación y curetaje.
 Oxitocina: Iniciar luego de dilatar el cervix.
 Misoprostol u oxitocina no se recomiendan: riesgo  de
sangrado y secuelas malignas.
Soper: Obstet Gynecol, Volume 108(1).July 2006.176-187
79
MOLA HIDATIDIFORME
 Complicaciones:
 Más frecuentes en úteros de 14-16 sem. de
tamaño.
 Distress respiratorio durante la evacuación:
 Emblización trofoblastica.
 ICC: Anemia, hipertiroidismo, preeclampsia o
sobrecarga de fluidos.
 Histerectomía:
 Alternativa:
No decendencia.
 Riesgo de secuelas malignas: 3-5%.

80
Soper: Obstet Gynecol, Volume 108(1).July 2006.176-187
 MOLA HIDATIDIFORME

 Seguimiento:
 Método de detección de hCG con sensibilidad para ≤
2mUI/ml.
 Seguimiento semanal hasta que hCG sea indetectable en 3
muestras, luego continuará mensualmente por 6 meses y
luego cada 2 meses por 6 meses.
 Contracepción: Pildoras.
 Caída logaritmica de hCG: Puede gestar luego de 6
meses de controles normales, sino será en 12 meses.

-Staging classifications and clinical, practice guidelines of gynecaecologic cancers.

FIGO Commite on Gynecologic Oncology. Intern J Gynecol Obst 70(2000)207-312.
-Soper: Obstet Gynecol, Volume 108(1).July 2006.176-187. 81
 NEOPLASIA TROFOBLASTICA POST-
MOLA HIDATIDIFORME
 Meseta de 4 valores de hCG (+/-10%) en 3
semanas o más (días 1, 7 14 y 21).
 Incremento de hCG de más de 10% en 3 valores
en 2 semanas o más (dias 1,7 y 14).
 Persistencia de hCG detectable por más de 6
meses después de la evacuación.
 Si hay diagnostico histológico de coriocarcinoma.

FIGO comittee report: Intern J Gynecol Obst 83(2003)175-177.

ACOG practice Bulletin N°53: Gynecol Oncol 93(2004)575-585 82
GRACIAS

83