HISTORIA CLÍNICA

RIVERA BUELNA FÁTIMA ESTEFANÍA

PRECIADO VILLEGAS JESÙS ALFREDO
DATOS GENERALES.

 Nombre: Micaela González Gómez

 Edad: 42 años
 Fecha de nacimiento: 29/septiembre/1974
 Sexo/Genero: Femenino
 Domicilio: Independencia #609, Colonia La Cantera
 Lugar de origen y de residencia: Yahualica de Gonzales Gallo, Jalisco
 Estado civil: Unión Libre
 Escolaridad: primaria completa
 Ocupación: ama de casa
 Religión: católica
PADECIMIENTO ACTUAL

 MOTIVO DE CONSULTA: fistula traqueoesofágica

 Factores predisponentes: Resección de la tiroides, traqueostomía
 Inicio: ingresó el 18 de enero de 2017
 Sintomatología: dificultad para respirar y para ingerir alimentos
 Evolución: (línea de tiempo )
 Estado actual: se encuentra estable, fue sometida a valoración pre quirúrgica por
el anestesiólogo y por nutrición
Fecha de cirugía: 01 de Febrero de 2017, turno matutino
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

 Se preguntaron antecedentes heredo familiares de abuelos, padres, hermanos,

hijos, tíos, primos y sobrinos; se negaron patologías como diabetes,
hipertensión arterial, cáncer, cardiopatías, nefropatías, malformaciones y de
cualquier otra índole.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

 Tabaquismo: Es exfumadora, consumió por 15 años un aproximado de 10

cigarrillos por día
 Alcoholismo: Exalcohólica, consumo ocasional
 Toxicomanías: negadas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

 Enfermedades congénitas: preguntadas y negadas

 Enfermedades de la infancia: Varicela, no recuerda la edad, sin secuelas
 Enfermedades actuales: preguntadas y negadas
 Medicamentos: Tiamazol 5 mg 4-3-4, Itraconazol 100 mg 1 cada 24 hrs.
 Quirúrgicos: Cesárea, extirpación de vesícula, tumor en la columna, fistula traqueoesofágica,
traqueostomía
 Alergias: a medicamento
 Intolerancia a los medicamentos: ¿Predninsona?
 Transfusiones: preguntadas y negadas
 Hospitalizaciones: Cesárea, extirpación de vesícula, tumor en la columna, fistula traqueoesofágica,
traqueostomía
 Antecedentes traumáticos: preguntados y negados
 Fracturas: preguntadas y negadas
 Tipo y RH: O+
ANTECEDENTES GINECOOBSTÈTRICOS.
 Menarca: 11años Menstruación: ciclos regulares con un ritmo de 3 días por cada
28 días, sin polimenorrea, sin hipermenorrea, sin dismenorrea FUM: 02/11/16
IVSA: 17 años Número de parejas sexuales: 2

 G: 2 P: 0 C: 1 A: 1
 Complicaciones: cesárea por macrosòmico
Lactancias: positiva, por un año
Métodos anticonceptivos: ninguno
Menopausia: x
Fecha de ultima Citología: no recuerda Resultado: normal
Mamografías: niega que le hayan realizado mamografías
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
 Síntomas generales: preguntados y negados
 Órganos de los sentidos
 Ojos: preguntados y negados
 Oídos: preguntados y negados
 Nariz: preguntados y negados
 Garganta: preguntados y negados
 Gusto: preguntados y negados

 Cardio-respiratorio: el esposo de la paciente refiere que ella se encontraba con dificultad

para respirar por la presencia de traqueostomía.
 Vascular: preguntados y negados
 Urinario: preguntados y negados
 Genital: preguntados y negados
 Mamas: preguntados y negados
 Abdomen: preguntados y negados
 Hemolinfatico: preguntados y negados
 Endocrino: preguntados y negados
 Nervioso: preguntados y negados
 Psiquiátrico : preguntados y negados
 Musculo-esquelético: preguntados y negados
 Dermatológico: preguntados y negados
 Dolor: preguntados y negados
 13 de Agosto de 2016
 Se le realizo un perfil tiroideo, se
obtuvieron los siguientes resultados:
 Triyodotironina Total 483.0 ng/dL (81-178)
 Tiroxina libre 2.74 ng/dL (0.7-1.5)
 Hormona Estimulante de la Tiroides 0.0
mcUl/mL
  TSH: 0.01 µUl/mL (0.27-4.20)
07 de Septiembre de 2016
 T4 Libre: 2.64 ng/dL (1.0-1.6 en
mujeres)
 Anticuerpos Anti Tiroideos: POSITIVO
 10 de Septiembre de 2016

 Se le realizo un Ultrasonido de tiroides, se

obtuvo el siguiente deagnostico:
BOCIO CON DATOS DE TIROIDITIS AGUDA
Signos y síntomas previos:
Caída de cabello
Temblor
Aumento de tamaño de la glándula
Exoftalmos
 11 de Octubre de 2016
TAC de cuello simple, con los siguiente
resultados:
 15 de Noviembre de 2016

 Solicitud de Estudio por parte de ORL:

 Serie esofagogastroduodenal con trago de bario
 Signos y síntomas: Disfagia y disfonía
 DX: Fistula gastroesofágica
 16 de Noviembre de 2016

 Solicitud de Estudio por parte de ORL:

 TAC de cuello contrastada
 Signos y síntomas: Disfonía, disfagia, odinofagia y exoftalmos
 DX: Edema de Reinke + Enfermedad de Graves + Tumoración benigna laríngea
 19 de Noviembre de 2016
 Se le realizo un esofagograma, arrojando
los siguientes resultados
 24 de Noviembre de 2016
 Estudio traqueoscópico:
 Conclusiones:
EDEMA DE REINKE (TIPO III)
ORIFICIO FISTULOSO DE 7 mm EN CARA
POSTERIOR DE LA VÍA AEREA APROX. A
1.5 cm DE LAS CUERDAS VOCALES.
 27 de Noviembre de 2016

 Programación quirúrgica (microcirugía) del servicio de ORL:

 DX: Tumor laríngeo en estudio
 06 de Diciembre de 2016
 Fecha de ingreso
 DX de ingreso:

Fistula traqueoesofágica + Hipertiroidismo

 07 de Diciembre de 2016

 Se realizo una endoscopia laríngea, se

obtuvo el siguiente diagnostico:
EDEMA BILATERAL DE CUERDAS VOCALES
PBE. SECUNDARIO A FISTULA
TRAQUEOESAFÁGICA
13 de Diciembre de 2016 Reprogramación Quirúrgica
26 de Diciembre de 2016  Reporte endoscópico:
 29 de Diciembre de 2016
 Se realizo una endoscopia gastrointestinal
y se obtuvo lo siguiente:
DX: fistula traqueoesofágica
 30 de Diciembre de 2016
 Fecha de Egreso, con diagnostico de:
 Reparación de Fistula traqueoesofágica
con recidiva
 Hemitiroidectomía derecha
 Hipertiroidismo
 EXPLORACIÒN FÌSICA
 Aspecto general:
Paciente con habitus ectomorfico, de buena apariencia general, cooperador, orientado en sus 3 esferas,
Glasgow de 15, con adecuada hidratación, capaz de deambular sin ayuda, sin marchas ni movimientos
anormales, sin posiciones o facies características, sin olores característicos, edad cronológica aparente
a la real.
 Signos vitales
 TA: 100/60 mmHg Temperatura: 36.2° C FR: 19 r/min FC: 72 l/min
 Somatometria
 Peso: 57.3 kg Estatura: 1.60 m IMC: 22.3
 Cabeza
 Cráneo: sin exos ni endostosis, cuero cabelludo de buena implantación, sin presencia de grasa, sin lesiones ni
cicatrices, orejas de buena implantación

 Ojos: cejas normales en cantidad y distribución de pelo, parpados sin datos patológicos, conjuntiva con adecuada
coloración y sin cuerpos extraños, fondoscopia y campimetría no realizadas
  Nariz: narinas permeables, con presencia de sonda nasogástrica
 Oídos: sin datos patológicos a la inspección
 Boca: cavidad oral con mucosas hidratadas con algunas cicatrices, lengua simétrica, con todas las
piezas dentales con presencia de caries

 Cuello : cuello simétrico, presencia de una cicatriz de aproximadamente unos 7 cm de

longitud en el lado derecho del cuello, presencia de una traqueostomía, sin presencia de
bocio, nodulaciones ni tumoraciones, tráquea centrada
 Tórax: normolineo, sin deformidades, sin trastornos de la respiración, ni uso de los
músculos accesorios, sin zonas hipersensibles, ampleaxión y amplexación adecuadas, a la
percusión se encuentran tonos sonoros en la zona pulmonar y mate en la región cardiaca,
campos pulmonares limpios y ventilados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni agregados
 Abdomen: no explorado
 Estomago: no explorado
 Hígado: no explorado
 Vesícula biliar: no explorado
 Bazo: no explorado
 Riñones: no explorado
 Páncreas : no explorado

 Extremidades
 Superiores: no explorado
 Inferiores: no explorado

 Genitales : no explorados
 Ano y recto: no explorado
 Neuro: no explorado
 Dermatología: sin alteraciones
LABORATORIALES Y SIGNOS VITALES.
18 de enero de 2017

BH Hg Htc Plaq Leu Neu     PSA

  13.5 41.08 406 8.3 54.6     66.7
QS, Glu Urea Crea Na K Cl Ca P
ES
  111 20.0 0.56 130 3.1 93 8.0 4.1
Tiemp TP TPT INR TGO TGP BT ALB LDH
os
  10.5 29.6 0.95 27 10 0.3 3.5 186

TA mmHg FC l/m FR r/m TC ° C

130/60 80 20 37
24 de enero de 2017

BH Hg Htc Plaq Leu Neu     PSA

  11.2 35.4 286 5.83 58.2     66.7
QS, ES Glu Urea Crea Na K Cl Ca P
  93 16 0.7 132 4.1 99 7.2 4.0
Tiempo TP TPT INR TGO TGP BT ALB LDH
s
  10.1 28.0 0.93 27 10 0.3 3.5 186

TA mmHg FC l/m FR r/m TC ° C

90/60 76 18 36
29 de enero de 2017

BH Hg Htc Plaq Leu Neu     PSA

  11.2 35.4 286 5.83 58.2     66.7
QS, ES Glu Urea Crea Na K Cl Ca P
  93 16 0.7 132 4.1 99 7.2 4.0
Tiempo TP TPT INR TGO TGP BT ALB LDH
s
  10.1 28.0 0.93 27 10 0.3 3.5 186

TA mmHg FC l/m FR r/m TC ° C

100/60 72 20 37
 Dx: Fistula traqueoesofágica
 Plan:
 Dieta polimérica por sonda nasogástrica
 Notas técnicas de prevención
 Solución salina 0.9% 1000cc IV c/24hrs
 MEDICAMENTOS:
 Omeprazol 0 mg IV c/24hrs
 Paracetamol 1 gr IV c/8 hrs en caso de dolor PRN
 Ondasetron 8 mg c/8 hrs IV
 NUC con 3 CC de SS c/6 hrs
 CGP
 SVPT