MANAGEMENT OF CUSHING’S

SÍNDROME DURING
PREGNANCY: SOLVED &
UNSOLVED QUESTIONS
Thierry Brue, Vincent Amodru, Frederic Castinetti

Tania Raisha Torres Victoria

Artículo Neuroendocrinología
REVISTA

• IF: 4.3
• 5 yr IF: 4.24
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y 6 paginas impresas gratis
• Editor: Professor J A Romijn
 • MD, PhD, es Profesor de Endocrinología
(Universidad de Aix-Marseille)
• Jefe de Endocrinología en el Hospital
Timone (Assistance Publique - Marseille
Hospitals)
• Jefe del grupo de servicios "ENDO" de
Endocrinología, Nutrición, Diabetes y
Obesidad del Hospital Universitario de
Marsella
AU TO R : T H I E R RY B RU E
• Coordinador: Centro Nacional de
Referencia para Enfermedades Raras de
Origen Pituitario (DEFHY) y la red para
estudiar las causas genéticas de los
déficits pituitarios (GENHYPOPIT)
 INTRODUCCIÓN

• < 200 casos reportados

• Embarazo normal: estrías, HipoK, cortisol en plasma
y orina ↑ 2-3x
• Dx diferencial: hipertensión gestacional,
Feocromocitoma , aldosteronismo primario
• Etiología: Adenoma adrenal
• Receptores aberrantes: HGC, LHRH,
glucagón, vasopresina o post alimento
• Carcinoma adrenocortical :raro, mal pronostico
 COMPLICACIONES

Maternas Fetales

• HTA/ • Prematuridad
Preeclampsia • RCIU
• Diabetes • Aborto
• Fracturas espontaneo
• Falla cardiaca • Muerte
• Psiquiátricos intrauterina
• Infección • Hipoadrenalismo
• Muerte materna
 INTRODUCCIÓN

• Tratamiento desafío
• Leves: conservador controlando comorbilidades
• Cirugía adrenal o hipofisaria: 2do trimestre
• Metirapona permite control del hipercortisolismo
(Riesgo empeora hipertensión)
• Cabergolina opción alterna
• Anticoncepción no- hormonal hasta que obtenga
remisión biológica sostenida
 • Etiología predominante es un
adenoma adrenal reportado en
40-60% en contraste mujeres no
embarazadas donde la causa mas
frecuente es enfermedad de
¿CUÁL ES LA Cushing y adenoma 10-15% ,
EPIDEMIOLOGÍA DEL Carcinoma adrenal < 10%
HIPERCORTISOLISMO
DIAGNOSTIC ADO
DURANTE EL
EMB ARAZO? • ** el hecho de que la ovulación
puede ser más efectiva en
pacientes con enfermedad adrenal
mas que enfermedad hipofisaria
 ¿ COMO DIAGNOSTIC AR SX DE
CUSHING DURANTE EL EMB ARAZO?

EMBARAZO SX CUSHING
• Estrías delgadas, • Fatiga • Estrías gruesas, purpuras
blanquecinas • Aumento de peso • Fracturas patológicas
• HipoKalemia (vomito) • Hirsutismo TRIADA
• Hipertensión • Acné • Hipertensión
• Hiperglicemia • Inestabilidad • Equimosis
emocional • Debilidad muscular
• Estrías purpúricas
 C AMBIOS BIOQUÍMICOS

• Embarazo cambios bioquímicos: activación eje H-H-A y SRAA

C AMBIOS BIOQUÍMICOS

Lopes et al
1er T: < 6.9 nmol/L
2do T: <7.2 nmol/L
3er T: <9.1 nmol/L
E: 80-92%
 C AMBIOS BIOQUÍMICOS

• Embarazo Estimulación Eje RAA (↑ estrógenos y Renina

placentaria)
•  ↑ Aldosterona y Deoxicorticosterona  HipoK
• Wilson et al evaluó 106 embarazadas 1er trimestre parto
• Renina plasmática ↑ 2x al término 8va semana y doblo a semana 20
• Aldosterona incrementa 8-10x al 3er trimestre
 IMAGEN

• El diagnostico de etiología puede ser desafiante

• Secreción placentaria de ACTH y CRH lleva - ↑ ACTH en 50%

mujeres con SC adrenal

• US: ADRENAL
• IRM: hipofisario o adrenal sin contraste

ACTH
 ¿ CUALES SON LOS • HTA recién dx se considera:
DX DIFERENCIALES HTA pre-existente cuando dx
DE HIPERTENSIÓN en 1er trimestre e inicio del 2do
DURANTE EL trimestre (en contraste con
EMB ARAZO? preeclampsia e HT Gestacional)

• Formas 2darias de HTA ocurren

en 0.24% de embarazos:
1. ERC
2. Endocrinológicas:
Feocromocitoma y
• - Causa Tumoral mas común de HTA aldosteronismo primario
en embarazo 3. No – Endocrinológicas:
- Mortalidad 10-20% 1er trimestre
>50% estenosis arteria renal y
- No aumento de peso (SC) SAOS
- Proteinuria en ambos casos
- Dx: Metanefrinas urinarias
 CUALES SON LOS RIESGOS PARA
LA MAMÁ?

68% • Hipertensión 3% • Falla cardiaca

25% • Diabetes o
• Intolerancia glucosa 4% • Alteraciones
psiquiátricas

14% • Preeclampsia 2% • Infección de herida

5% • Osteoporosis y Fx 2% • Muerte materna

SC activo vs controlado: tenían mas DMG 36.9% vs 2.3% , HT Gestacional 40.5%

vs 2.3% y Preeclampsia 26.3% vs 2.3%
 CUALES SON LOS RIESGOS PARA
EL FETO?

43% • Prematuridad • Aborto

5% espontaneo o
muerte
intrauterina
21% • RCIU

6% • Mortinatos
2% • Hipoadrenalismo

SC activo vs No activo : pérdida fetal 23.6% vs 8.5% y

morbilidad fetal global 33.3% vs 4.9%
 • Pacientes con SC inducido por embarazo:
+ problemas y peor pronostico
• Adreescu et al. 3 pacientes con
hipercortisolismo + adenoma adrenal
¿CUÁNDO SE DEBEN
SOSPECHAR • 1 respuesta in vivo a producción cortisol:
RECEPTORES HCG, LHRH, glucagón, vasopresina
ABERRANTES EN EL • Previo embarazo  hipercortisolismo leve
HIPERCORTISOLISMO por estimulación glucocorticoide por LH y
DURANTE EL
↑ HCG lleven a hipercortisolismo franco
EMB ARAZO?
• Resultado es difícil de predecir: secreción
autónoma de cortisol puede suceder solo
durante embarazo o mantenerse
 ¿ CUÁL E S E L MOME NTO ÓP T I MO DE L A
CI RUGÍ A E N E L H I P E R CORT ISOLISMO
DUR ANT E E L E MB AR AZ O

• Adrenalectomía laparoscópica para CS en embarazo segura hasta 32 sdg

• Someten a tx quirúrgico Insuficiencia adrenal
• Dosis hidrocortisona embarazadas = no embarazadas
• Incremento en dosis en parto para evitar el riesgo de insuficiencia adrenal

ES POSIBLE EL USO
DE FÁRMACOS
ANTICORTISOLIC AS
DURANTE EL
EMB ARAZO?
- Tx médico deberá de reservarse
en casos específicos
• Manejo conservador de
comorbilidades: HTA, DM
Metirapona
Cabergolina(C)
(B)
• Control del hipercortisolismo
• EmpeorayHTA
Efectivo por acumulación de
seguro
• Deoxicorticosterona
2 casos embarazo logro(↑ riesgo
en altasdedosis
preeclampsia)
cabergolina y mantuvo con remisión
• Cruza barrera placentaria afecta síntesis
completa
adrenal esteroides

- Cirugía ponga peligro la vida Mitotano (D)(C)

Ketoconazol
- Si necesario: METIRAPONA
•• Bien tolerado
CI por madre
riesgo de y feto
teratogenicidad
opción más segura
•• Teratogenicidad potencial
NO datos de pasireotide
• Aumenta tasa de aborto en estudios
animales
COMO DEBE DE SER EL SEGUIMIENTO
DEL HIPERCORTISOLISMO DESPUÉS
DEL PARTO

Qx Hipofisario Qx Enf Cushing no

adrenal unilateral tratada
• Cortisol regular • Evaluación bq
• IRM hipófisis 3-6
meses
 C UA L E S S O N L O S D E S A F Í O S D I AG N Ó S T I C O S Y
TERAPÉUTICOS DEL CARCINOMA
A D R E N O C O RT I C A L D I AG N O S T I C A D O D U R A N T E
EMBARAZO

• < 10% de etiologías durante embarazo

• ENSAT: > severo que no embarazadas
• Dx: US, IRM
• Qx: resección incompleta y prematuridad con cesáreas en 25-50%
• Pronostico después embarazo fue peor que no embarazadas de
misma edad
• Estudio ENSAT: embarazo en 17 mujeres operadas por ACC 3
meses previo al embarazo > No había mayor riesgo de
recurrencia (bajo # pacientes y enf rara, Grado 1 y 2)
• Recomiendan un periodo 5 años posterior remisión previo a otro
embarazo
 Hipercortisolismo
e
hiperandrogenismo
COMO MANEJAR ANTICONCEPCIÓN
EN MUJER JOVEN CON SC
Supresion en Secrecion
Gonadotropinas
Amenorrea
• Ovarios pequeños con fibrosis, menor # folículos
primordiales y disminución en actividad folicular
• Riesgo de embarazo es bajo, considerar métodos Infertilidad
contraceptivos en pacientes de alto riesgo
• Estado de hipercoagulabilidad y mayor riesgo de trombosis
venosa profunda CI uso de ACO
• Estado de coagulación normal mejora 1 año después de
cirugía pero leve anomalías  Estudio coagulación completo
para buscar CI a estrógenos
• Embarazo NO esta recomendado Métodos NO
Hormonales
 Embarazo es evento raro en SC

Consecuencias de exposicion
materna y fetal a hipercortisolismo
pueden ser mortales

CONCLUSIÓN Evaluaciones bioquímicas repetidas

cuando considera SC

Cortisol saliva, marcador mas

confiable

Manejo se basa en tx de
comorbilidades y cirugía (riesgo-
Beneficio)

Embarazo debe de ser CI, almenos con

remisión BQ 1 año