Programa de formación en cirugía mínimamente invasiva para MIR2007

Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para DUEs2007

CEQTt

Centro de Entrenamiento Quirúrgico y transferencia tecnológica

Web: http://www.uniovi.es/ceqtt
 Objetivos-Método
Aportar información Conocimientos
Enseñar habilidades Destrezas

Innovación docente
Compatible con labor asistencial
“Conciliable”
No intensivo

3R
 Aprendiendo en el trabajo

 Relativamente desorganizado
 Imprevisible/Oportunista
 Consume tiempo de asistencia
 Costoso
 Dificil ajuste a lo exigido-programación
 Impide una adecuada validación-evaluación
 “Puede poner en peligro la vida del paciente”
 Simulación
 Se prepara un escenario que recrea la realidad
del ambiente de trabajo
 Expone ante situaciones dificiles, infrecuentes,
…
 Permite desarrollar habilidades técnicas
 Habilidades de comunicación-interpersonales
 Entrenamiento en equipo
 Ventajas de la simulación
 Aprendizaje centrado en:
 Necesidades del alumno (no del paciente)
 “Se puede repetir”

 A nuestro ritmo

 “Se puede fallar-hacerlo mal”

 Permite medir-evaluar
 Se puede corregir de inmediato
¿Por qué recurrir a la simulación?
 Simuladores virtuales laparoscópicos

Simulador virtual

Reachin’s Laparoscopic Trainer (B y BC)

Sim Surgery
MIST-VR (Classic i Procedius)
VEST (One)
LapSim
VLI y LSW
Lap Mentor
LS500
ProMIS
 Short term benefits for laparoscopic colorectal resection
Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller J
Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd003145

Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer

Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J
Br J Surg 2006; 93(8): 921-928

 Menor morbilidad
 Menor infección herida
 Menos dolor
 Requiere menos analgésicos
 Menor Respuesta al estrés quirúrgico
 Más precoz tolerancia digestiva
 Menos afectación de la función pulmonar
 Menos tiempo de hospitalización

 Sin diferencias en recurrencias o supervivencia

 Especialidades endoscópicas

Cirugía General y del Aparato

Digestivo
Urología
Ginecología
Cirugía torácica
Cirugía pediátrica
Traumatología
ORL

Neurocirugía, C. Vascular,
Cardiaca, Maxilofacial, etc
 Cirugía mínimamente invasiva
 Objetivo : invasión mínima

 Compromisos :
 1) Perdida de la sensibilidad tactil
 2) Perdida de la tri-dimensionalidad
 3) Espacio de trabajo disminuido
 4) Posibilidades limitadas de aspiracion/irrigacion

 Exigencia : DISECCION SIN HEMORRAGIA

 Bisturi
ultrasónico
Insuflador
Bisturi
eléctrico
Sist.Foto

Equipo
Ulrasonidos
Endocirugía Video Impresora

Fuente de luz Video

Grabador

Cámaras
Monitor
Mezclador
Imagen
 Cirugía clásica/ Endocirugía

 Tecnológico-dependiente
CONTROL EN SUS MANOS  Altamente instrumentalizada
 Todo a través de aparatos
 Sujeta a fracaso por fallo técnico y
no del cirujano
 Comprobación preoperatoria
 Instrumental y aparataje
 EXTERNO al paciente
 Insuflador
 Fuente de luz y cable
 Equipo óptico
 Laparoscopio
 Cámara TV
 Monitor
 Sist. documentación
 Irrigación-aspiración
 Electrocoagulación disección
 EN CONTACTO
 Aguja de insuflación
 Trócares
 Instrumental
 Pinzas, portaagujas, etc
 Endosuturas
 Endobolsas
 Sistemas protección-apertura
incisión asistencia
 Cánulas irrigación
 Terminales de corte y
coagulación
 Torre endoscópica

Sistemas endoscópicos

 Distensión
 Iluminación
 Transmisión imagen
 Bombas de perfusión
 Instrumentación
 Transporte y almacenamiento
 Insuflador de CO2
 Neumoperitoneo mantenido
 Alto flujo (9–35 l/min)
 Control
 del flujo
 de la P intraabdominal
 Volumen consumido

 Calentador
 Filtro-aspirador humo
 Humidificador
 Sistemas de iluminación
ºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solar

Fuentes de luz
Xenón 6000ºK
Luz solar 6400ºK
Metal-Haluro 5000ºK
Halógena 3400ºK

Consejos:
Trabajar con intensidad 75-100%
Cables de luz (adaptadores) Control de horas de uso
Cables de fibra óptica Buena refrigeración
Cables de gel Evitar quemaduras
Regulación manual
 Sistemas de iluminación

Cable de luz de fibra óptica

Esterilizable en autoclave
Diámetro de 3 a 5 mm
Gran flexibilidad

Rotura de fibras-puntos negros

Cable de luz de gel

NO esterilizable en autoclave
Cubierta rígida
> Aumentan la temp. color
Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...)

Ocular (Canal de trabajo opcional:

Toracoscopio)
Carcasa metálica (1-12mm)
Fibra óptica -iluminación
Lentes o fibra-imagen ( Angulos de
visión:0º, 30º, 45º)
Cierre hermético y estanco
(esterilizable/desechable)
Videolaparoscopio

• Excelente imagen gracias a montar

el elemento fotosensible (chip
CCD) en el extremo

• Sistema todo en uno. No precisa

adaptador

• Autoclavable
5 ,5 y 11 mm
 Aguja óptica de Veress

Control visual
Protector
Reutilizable
 ¿Qué características mínimas debería poseer una
cámara de endoscopia?

Procesador digital de alto contraste

Zoom PARAFOCAL
Resolución > 450 líneas
Sensibilidad mín. 3 lux (3 CCD)
Control electrónico de la luminosidad
 Consejos útiles
Cámara de TV

Evitar golpes
Evitar esterilización
Foco a 5-6 cm con endoscopio
Memoria balance blancos
Limpieza zapata conexión
 Monitores

Resolución 400 a 600 líneas

Tamaño > 20”
Ajuste del contraste - max.
2 monitores – twinvideo
Homologación MD

Pantallas planas (LCD, TFT…)

Sistemas de documentación

Videograbadoras

DVD
VHS <250 líneas
S-VHS 400 líneas
Betacam > 500 líneas
Hi-8
U-Matic > 330 líneas
Sistemas de documentación - esquema resumen

Monitor Vídeo
Cámara
UCC
Impresora SCB

DVD AIDA
CODEC
Telemedicina DICOM 3
Insuflador,
(Integración) luz...
Irrigación/aspiración
 Elemento importante
 Asegurar alto flujo y P
 3000 ml/min

 1800 mmHg

 Hidrodisección
 Cánulas 5-10 mm
Corte y coagulación

 Monopolar
 Coagulador de Argón
 Bipolar
 Termocoagulación
 Bisturí ultrasónico
 Clips y ligaduras (lazos)
 Corriente monopolar (+)
 Aplicacion universal
 > 80% del total
 Usada en la cirugia abierta desde
1928
 Económica

Aspectos negativos
 Particularidades en materia
de seguridad
 Carbonización de tejidos
 Lesión térmica de tejidos adyacentes
 Problemas de limpieza instrumental
 Producción de humo
 Corriente monopolar(-)
Lesiones térmicas
 Porqué?
– Percepción difícil de la profundidad de penetración
– Propagación de la corriente por los puentes tisulares
– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)
– Aislamiento defectuoso
 Dónde?
– Vesicula biliar, coledoco
– Intestino delgado, colon...

Peligro: perforación disimulada!

 Corriente bipolar
 Más segura que la monopolar
 Aplicable sólo
a las estructuras tubulares
 Significativamente más lenta que la corriente
monopolar
 Disminución de humo
 Lesión térmica de los tejidos
 Capacidad de corte muy limitada
 Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte

LIGASURE
Sellado de vasos de <7 mm
Fusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energía
Generador bipolar
No se precisan ligaduras
 Bisturí ultrasónico
Principio de funcionamiento
 Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal
 El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz.
 Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio

Rompe los puentes de hidrógeno

dentro de la célula Desnaturalización de las
proteínas

VENTAJAS
No carbonización de los tejidos Oclusión
No lesión térmica de tejidos adyacentes segura de
No producción de humo arterias de
No depósito carbonilla en los instrumentos diámetro < de
Duración de la operación reducida 4 mm
Mejor visibilidad por menor sangrado
Endosuturas
 MECÁNICAS
 EndoGIA/EndoCEEA
 Endoclips
 CONVENCIONAL
 Nudo intracorpóreo
 Nudo extracorpóreo
 EndoStich
 Insuflación: Aguja Veress
 Neumoperitoneo
 Punta protegida retráctil
 Inventariable/desechable
 Standard 11 cm

 Hasson (Tec. Abierta)

 Trócares
Fungible/Inventariable (Autoclavable)
0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)
Válvula automática
Obturador agudo
Longitud 5-15 cm
Fácilmente desmontable
¿Diseño EndoTIP?
Instrumental

Mangos-empuñaduras:

Sin fijación aislado

Con fijación de Manhes aislado
Con fijación cremallera aislado
Metálica sin fijación metálica
Metálica con fijación de índice
Instrumental

Efectores:
Agarre
Corte
Disección
Cánulación
Porta-agujas

Pinzas bipolares
 Instrumentación básica

3 pinzas agarre atraumáticas

Disector curvo
Tijera curva
Cánula irrigación-succión
Aplicador de clips
Electrodo en L, J…espátula/ Cauterio
Complementos

 Soportes óptica
 Morceladores
 Gasless  Laparolift
 Sistemas cierre
 Protectores herida-
asistencia
Sistemas de cierre
Sistemas de protección-apertura
incisión de asistencia
Extracción de vísceras con protección
de bordes (metastasis/infecc)
Mano-asistencia
 Otros
 Separadores
 Inventariable (Diamond-Flex)
 Desechable
 Rígido (abaníco)
 Blando (neumático)
 Sistemas de fijación de
mallas
 Reabsorbibles Pariefix
 Irreabsorbibles (metálicos) Protack
Sistemas integrados: OR1 Sistemas integrados EndoAlpha
(Storz) (Olympus)

Sistemas integrados Endosuit (Stryker)

Desarrollo tecnológico

ViewSite – pantalla plana

Control parámetros
Presentación en monitor
Telemando
Pantalla táctil
Por reconocimiento de voz
Robótica
Natural Orifice TransEnteric Surgery (N.O.T.E.S)
 www.uniovi.es/ceqtt

joseignacio.rodriguez@sespa.princast.es

Servicio de Cirugía General y del Aparato

Digestivo
Hospital de Jarrio

Gracias por vuestra atención