CASO CLÍNICO

UNIV. SOFIA CONSUELO LÓPEZ AGUILAR

 ANAMNESIS
O Nombre: SPP HC: 1705217
O Edad: 4 meses Cama: 2114
O Sexo: Femenino
O Lugar de nacimiento: HNDAC
O Procedencia: Callao
O Forma de ingreso: Emergencia
O Fecha y Hora del ingreso: 05/05/18 – 10.30 pm
O Hora de hospitalización: 06/05/18 – 01.32 am
 ANTECEDENTES
GENERALES
• Material de vivienda: noble
• Habitantes por cuarto: 2
• Trabajo de madre: ama de casa
EPIDEMIOLÓGICOS
• Viajes recientes: niega
• Crianza de animales: 01 perro
• Enfermedades infecto contagiosas: Tía con rinofaringitis
• Contaminantes cercanos: Fábrica a 05 cuadras de casa
 ANTECEDENTES
PRENATALES GESTACIÓN
•Edad gestacional: 35 semanas
•Tipo de parto: Eutócico
•Lugar de parto: HNDAC
•Hospitalización post parto: Si, ictericia post parto por 04 días
NATALES
•Lactancia + Leche de fórmula

POSTNATALES
•Vacunas completas hasta los 4 meses
 Enfermedad actual
Funciones Vitales:
• Tiempo de enfermedad: 07 días • FR: 48x’
• Inicio: Insidioso • FC: 120x’
• Curso: Progresivo • SatO2: 96%
• T: 37*C

EMERGENCIA
RINORREA
TOS
Exigente Madre refiere: 1 NBZ

RUBICUNDEZ Funciones Vitales:

Episodios: 4 - 6 10 • FR: 40’
• FC: 130x’
VÓMITOS • SatO2: 96%
• T: 36.6*C

0 1 2 3 4 5 6 7 DIAS
 Relatos
O Madre refiere inicio de cuadro clínico hace 07 días con rinorrea que se
incrementa con los días.
O 05 días antes del ingreso se agrega tos exigente asociado a rubicundez
facial, rinorrea persiste.
O Hasta el día del ingreso presenta de 4-6 episodios de tos con
rubicundez.
O El día del ingreso a emergencia episodios de rubicundez con tos
aumentan de frecuencia a 10 veces por día, por lo que acude a
emergencia.
O Funciones vitales en emergencia: FR: 48x’ FC: 120x’ SatO2: 96% T:
37*C
O Funciones vitales en HC de emergencia: FR: 40x’ FC: 130x’ SatO2: 96%
T: 36.6*C
 EXAMEN FÍSICO
O Ectoscopia: Aparente regular estado general, de nutrición e hidratación.
O Piel y TCSC: Tibia, elástica e hidratada, llenado capilar >2”
O Cabeza: Normocéfalo
O Orofaringe: Congestiva
O Otoscopía: Conductos auditivos permeables, membrana timpánica no
eritematosa
O Tórax y pulmones: Simétricos, se auscultan sibilantes espiratorios.
O Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, pulsos periféricos
palpables.
O Genitourinario: No globo vesical, genitales adecuados para la edad y sexo.
O Locomotor: Moviliza las 4 extremidades, sin limitación funcional
O Neurológico: Despierta, activa, reactiva a estímulos.
EXÁMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA:

• WBC: 12 170/uL
• NEU: 5170/uL – 42%
• LYM: 6070/uL – 50%
• HGB: 10.5 g/dL
• HCT: 31.1 %
• PLT: 492 000/Ul

CONCLUSIÓN:
• LEUCOCITOSIS LEVE CON LINFOCITOSIS
• ANEMIA LEVE

PCR: 0.62 mg/dL

 DIAS HOSPITALARIOS
1 2 3 4
06/05/18 07/05/18 08/05/18 09/05/18
Frecuencia cardiaca 120 x’ 150 x’ 132 x’ 110 – 118 x’
Frecuencia 38 x’ 50 x’ 58-62 x’ 52 – 54 x’
respiratoria
Saturación de O2 89-90% 87-89% 92% 89 – 93%
Examen Físico: Tórax Simétrico, Simétrico, se Amplexación Simétrico,
y pulmones amplexación auscultan roncantes adecuada, tirajes amplexación
conservada, se en ambos campos subcostales. adecuada, se
auscultan roncantes a pulmonares, Roncantes difusos y auscultan subcrépitos
predominio de bases. subcrepitos en ambos subcrepitos en ambos y sibilantes
hemitórax campos pulmonares. espiratorios en
No sibilantes. hemitórax derecho y
de menor intensidad
en hemitórax
izquierdo.
 DIAS HOSPITALARIOS (SUBJETIVO)
•Madre refiere 05 episodios de tos asociados a rubicundez, niega SAT.
1

•Madre refiere 10 episodios de tos asociados a rubicundez facial, episodio de fiebre

2 (38.5*C) en horas de la tarde. Tos exigente que no permiten conciliar el sueño.

•Madre refiere 8 episodios de tos asociados a rubicundez de aproximadamente 2 – 4

3 segundos, niega SAT.

•Episodios de tos persisten pero de menor frecuencia, asociados a rubicundez facial.

4
 REVISION DEL TEMA
SINDROME COQUELUCHOIDE
¿Qué es?
Término que se utiliza para incluir
aquellos pacientes que presentan
un cuadro clínico indistinguible
de la tos ferina, además de no
identificar aún la presencia de
Bodetella pertussis o
parapertussis.
•H influenzae
•Moraxella catarrhalis
•M pneumoniae
•Adenovirus
Entre los agentes encontramos •Influenza virus
virus, bacterias: •Parainfluenza 1-4
•Virus sincitial respiratorio
•Citomegalovirus
•Virus de Epstein Barr
 EVOLUCIÓN
O Periodo catarral:
O Dura de pocos días a dos semanas.
O Clínicamente es indistinguible de
una infección leve del tracto
respiratorio alto manifestada por
rinorrea, lagrimeo y tos seca
moderada. Posteriormente se
presenta incremento de la tos y su
gravedad, y se inicia la presencia de La transmisión es máxima en el periodo
catarral, previo a la aparición de los
paroxismos entrando a la siguiente
paroxismos.
fase.
 EVOLUCIÓN
O Fase paroxística:
O Tiene una duración de 2 a 6 semanas
O Presenta de 5 a 10 episodios de tos
forzada en una fase espiratoria,
característicamente se presenta un
estridor (gallo) al final del paroxismo,
como un intento de inspirar a través de
una glotis estrecha y espasmódica,
suelen acompañarse de vómitos,
cianosis y apnea este último en caso
de lactantes pequeños.
 EVOLUCIÓN
O Periodo de convalecencia:
O Su duración es de 2 semanas
O Los síntomas disminuyen gradualmente en frecuencia y
gravedad, pero puede tomarle meses al paciente
restablecerse por completo y no es raro que se
presenten exacerbaciones por infecciones virales
subsecuentes.
EVOLUCIÓN
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Y POR LABORATORIO
DEL SÍNDROME
COQUELUCHOIDE Y
TOS FERINA:
 COMPLICACIONES
Más de la mitad de los bebés menores de 1 año de edad que contra
en coqueluche deben ser hospitalizados.
De los bebés 1 de cada 5 contrae neumonía
que son
hospitalizados 1 de cada 100 tendrá convulsiones
por
coqueluche: La mitad tendrá apnea
1 de cada 300 tendrá encefalopatía
1 de cada 100 morirá
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) - Junio 2012