NUTRICIÓN PARENTERAL Lic.

Daniel
Navarro
PEDIÁTRICA
 INTRODUCCIÓN

 La nutrición parenteral (NP) se utiliza para tratar y alimentar

por vía venosa a los niños cuando el uso de la vía digestiva es
imposible o insuficiente. Permite aportar los macro y
micronutrientes necesarios para restaurar o mantener un
estado nutricional satisfactorio.
 INDICACIONES

 La NP está indicada cuando la alimentación oral o enteral es

imposible, está contra indicada o es insuficientes para
garantizar las necesidades nutricionales durante un período
más o menos prolongado (superior a 10 días o más
rápidamente en el lactante o el prematuro)
 ENFERMEDADES DIGESTIVAS

 Reducción de la superficie de absorción intestinal

 Representan las indicaciones más frecuentes

 Mecánico
 Síndrome del intestino corto, ya sea por malformación congénita
(atresia), o adquirida tras resección extensa (enterocolitis)

 Funcional
 Diarreas graves (atrofia de las vellositaria, displasia epitelial),
lesiones secundarias a radio o quimioterapia o a una malnutrición
intensa
 ENFERMEDADES DIGESTIVAS

 Dismotricidades primarias o secundarias

 Se trata sobre todo el síndrome de seudoobstrución intestinal
crónica, de la enfermedad de Hirschprung extensa

 Necesidades de mantener en reposo el tubo digestivo

 Poscirugías, fístulas digestivas, peritonitis, enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa, pancreatitis.
 ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS

 Constituyen en general indicaciones transitorias

 Déficits inmunitarios, quemaduras, politraumatizados, gran

prematuridad

La NP permite la supervivencia prolongada a pesar de una función

intestinal deficiente, incluso si no existe cura. No obstante puede no
servir si otras enfermedades evolucionan sin posibilidad de
tratamiento que ayude a sobrevivir, en estos casos particulares la
continuidad de la NP se convierte en objeto de discusión ética.
 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

 Nutrición parenteral central

 Nutrición parenteral periférica
 NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

 Tolera osmolaridad mayor de 900 mosmol/L

 Acceso venoso de larga duración (más de 7 días)
 La totalidad de nutrientes puede ser administrada mediante
esta vía
 Debe ser infundida en una vena de gran calibre, usualmente
la vena subclavia
NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
 NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

 Tolera osmolaridad desde 600 a 900 mosmol/L

 Acceso venoso de corta duración (menos de 7 días)
 Las venas periféricas no deben utilizarse en pacientes cuyos
requerimientos diarios rebasen las 100 g/kg/d y proteínas
superiores a 3 g/kg/d
 NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

 Ofrece beneficios en pacientes pediátricos seleccionados

Para suplementación de una ingesta inadecuada por vía

enteral: oral o por sonda.
Cuando hay riesgo de desnutrición, desnutrición leve o
moderada y estrés metabólico leve

 Como apoyo transicional

Cuando la ingesta del paciente está mejorando.

Hasta cuando pueda obtener un acceso central
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
 COMPOSICIÓN DE LA NP

 Aminoácidos

 Las soluciones tienen todos los aminoácidos esenciales y no

contienen glutamina. En general los pacientes pueden recibir
estas soluciones estándares sin necesidad de modificar su
composición incluso en casos de daño hepático o renal. El
apor te energético es de 4 kcal/g
 COMPOSICIÓN DE LA NP

 Glucosa

 Es la fuente energética de carbohidratos empleada en NP. La

equivalencia calórica es de 3.4 kcal/g.
 Su control es esencial ya que aportes muy altos pueden
causar hiperglicemia
 COMPOSICIÓN DE LA NP

 Lípidos

 Las emulsiones tienen TCL con alta concentración de w -6 y

TCM con concentraciones de w -3, w -6 y w -9. Las emulsiones
disponibles tiene concentraciones al 10% (con equivalencia
calórica de 1.1 kcal/ml) y al 20% (2.0 kcal/ml). Siendo
preferible estas últimas por tener proporciones mas
adecuadas de fosfolípidos.
 COMPOSICIÓN DE LA NP

 Vitaminas

 Contienen todas las hidrosolubles y las liposolubles a

excepción de la vitamina K. Esta será administrada
semanalmente por vía intramuscular
COMPOSICIÓN DE LA NP
 EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES
ENERGÉTICAS

 Los aportes energéticos deben tener en cuenta

 Las recomendaciones de macronutrientes

 La tolerancia frente a la administración de sustratos energéticos
 La ganancia ponderal alcanzada
EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES
ENERGÉTICAS
 APORTES PROTEICOS

 La síntesis proteica depende

 La disponibilidad de los Aa y de la relación entre AaE y AaNE,

que debe situarse entre 0,45 -0,6•
El nivel del aporte energético óptimo se define mediante
la relación calórico-nitrogenada: de 30-40 kcal por 1 g de Aa o
entre 200- 250 kcal por 1 g de nitrógeno (1 g de proteínas =
0,16 g de nitrógeno). Las necesidades proteicas se estiman
entre 1-3 g/kg/día según la edad.
APORTES PROTEICOS
 APORTE GLUCÍDICO

 Los flujos horarios no deben exceder las capacidades de uso

metabólico (20 mg/kg/min)

 Los aportes se ajustarán teniendo en cuenta:

 los aportes glucídicos ligados a la administración de otras

perfusiones (antibióticos, etc.);
 los fármacos que modifican el metabolismo glucídico
(corticoides, análogos a la somatostatina, tacrolimús);
 los posibles aportes orales.
 APORTE GLUCÍDICO

 Para conseguir un uso energético óptimo, el aporte glucídico

no debe ser la única fuente energética; la sustitución de una
parte de las calorías glucídicas por lípidos reduce el riesgo de
efectos adversos. En la NP exclusiva, el aporte de glucosa
debe representar un 60-75% del aporte energético total no
proteico
APORTE DE GLÚCIDOS
 APORTES DE LÍPIDOS

 En la NP, el aporte de lípidos se realiza en forma de

emulsiones lipídicas inyectables (ELI), constituidas a partir de
aceites vegetales purificados y emulsionados en micelas
estabilizadas por fosfolípidos.

 Tienen una osmolaridad baja, lo que permite una excelente

tolerancia venosa, incluso en venas de pequeño calibre (al
contrario de lo que sucede con la glucosa) y un alto aporte
energético mediante un pequeño volumen (9 kcal/g, es decir,
1 ,8 kcal/ml).
 APORTE DE LÍPIDOS

 El aporte lipídico puede representar hasta un 25-40% del

aporte energético no proteico en un niño con NP y debe
permitir limitar el aporte de glucosa.

 Se alcanza la capacidad máxima de oxidación lipídica cuando

los aportes superan el 40% de las necesidades energéticas en
el recién nacido y el 50% en el lactante.
 APORTE DE LÍPIDOS

 No obstante, el aporte lipídico máximo en la NP debe situarse

entre 2-4 g/kg/día, es decir, 0,08-0,17 g/kg/h en el lactante
y 2-3 g/kg/día, es decir, 0,08-0,13 g/kg/h en el niño.
 NECESIDADES HIDROELECTROLÍTICAS

 En el lactante y el niño, las necesidades de agua sirven para

cubrir las pérdidas y las necesidades energéticas (1 ml de
agua/ kcal).

 Las pérdidas insensibles representan un cuarto del gasto

energético (1 ml de agua para 0,5 kcal) a las cuales hay que
añadir las pérdidas ligadas a la propia enfermedad del niño
(fístulas digestivas, ostomías, etc. )
NECESIDADES HIDROELECTROLÍTICAS
Nutrición Parenteral – Métodos de
Administración

Administración
Continua

Método

Administración
Cíclica
 Administración Continua

oConsiste en la infusión continua de

nutrientes durante 24 horas, con flujo
constante, sin interrupción.
oGeneralmente se inicia con una infusión
de 10 ml/hora progresando de acuerdo
con la tolerancia del paciente, teniendo
como parámetros los niveles séricos de
glucosa y la situación clínica del paciente.
 Administración Cíclica

Consiste en la infusión de NP en periodos de

12 – 18 horas, generalmente nocturnas.
Es el método ideal para pacientes
domiciliarios dado que la solución se administra
en la noche permitiendo al paciente desarrollar
sus actividades normales durante el día.
La infusión se inicia en forma escalonada a bajo
goteo, aumentando la velocidad cada 20 a 30
minutos hasta alcanzar el periodo de meseta en
el cual se mantiene a una infusión constante.
 Método de Indicaciones Ventajas Desventajas
Administración
•Pacientes • Menor • Restricción para
hospitalizados. probabilidad de la movilización del
Continua •Pacientes complicaciones paciente.
hemodinámicamente metabólicas a
inestables. corto plazo.
•Con control difícil de
glicemia.
•Pacientes • Permite mayor •Mayor
hemodinámicamente movilización a los probabilidad de
estables, con mayor pacientes sobrecarga
movilidad física. durante los hídrica.
Cíclica •Terapia nutricional a periodos de no •Dificultad para
largo plazo. infusión. alcanzar las
•Transición de NP a necesidades
nutrición enteral. nutricionales en
periodos cortos de
infusión.
Nutrición Parenteral – Sistemas de
Mezcla

Mezcla 2: 1

Sistemas

Mezcla 3:1
 Mezcla 2: 1

oConsiste en una solución preparada

básicamente con dextrosa y aminoácidos
(2:1), vitaminas y electrolitos.
oTiene la ventaja de evitar relativamente el
crecimiento y contaminación bacteriana.
 Mezcla 3:1

oConsiste en la mezcla total de nutrientes (3:1),

de lípidos, aminoácidos, glucosa , electrolitos,
oligoelementos y vitaminas.
oLa administración continua de lípidos (24 horas)
mejora su utilización metabólica disminuyendo la
incidencia de reacciones adversas.
oPresentan mayor inestabilidad las cuales pueden
causar reacciones adversas.
oHay una probabilidad mayor de contaminación
en las mezclas que contiene lípidos.
Mezcla 2: 1 Mezcla 3:1
Nutrición Parenteral – Preparación

Ambientes
especialmente
diseñados

Bajo estrictas
Preparación condiciones
de asepsia

Personal
capacitado
 Central de Preparación de Fórmulas

La mezcla se realiza
en las unidades de
farmacia de cada
hospital,
garantizarán
las condiciones de
preparación (cabina
estéril con campana
de flujo laminar)
 Personal Capacitado

Debe ser realizada por un

equipo experto en
soporte nutricional, bajo
condiciones de máxima
asepsia y con el
conocimiento suficiente
de la estabilidad y
compatibilidad de los
componentes de la
mezcla.
Bajo estrictas condiciones de Asepsia
Nutrición Parenteral
Complicaciones
 Relacionadas
con el catéter

Complicaciones

Metabólicas
 Complicaciones
surgidas
durante su
inserción

Complicaciones
relacionadas con
el catéter
Complicaciones
mecánicas
relacionadas
con el catéter.
Complicaciones surgidas durante su inserción

Complicación Síntomas Conducta

•Dolor torácico •Examen radiológico.
(agravado con •Drenaje torácico del
inspiración neumotórax.
Neumotórax profunda) •Monitoreo.
•Disnea
•Cianosis
•Tos persistente
•Asintomático. •Constatación del
catéter seccionado.
Embolia de catéter •Retiro del catéter.
Complicación Síntomas Conducta
•Señales de •Retirar y reinsertar
tromboflebitis. el catéter.
•Edema e infiltración
Localización del tejido celular
inadecuada subcutáneo o en el
sitio de inserción del
catéter.

•Retorno de sangre •Retiro inmediato de

rojo vivo con presión la aguja.
Lesión arterial aumentada y
pulsátil.
Complicaciones mecánicas relacionadas con el
catéter.
Complicación Síntomas Conducta
•Dolor en la región del •Cambio del catéter y
acceso venoso central de vía de inserción.
o periférico, edema •Tratamiento medico
Trombosis venosa asociado con rubor. para la tromboflebitis.
•Edema del miembro
correspondiente al
lado del acceso
venoso.
•Interrupción del flujo. •Utilización de agentes
Oclusión del catéter •Precipitación de las antitromboticos.
venoso sales de calcio. •Remoción del catéter.
 Complicaciones Sépticas

Las complicaciones sépticas representan una

de las complicaciones más graves de la
Nutrición Parenteral , llegando a
comprometer
la vida del paciente.
Las infecciones en el sitio de inserción
pueden
ocurrir durante la inserción del acceso
venoso,
en la asistencia al paciente o pueden ser
provocados por fuentes de infecciones
secundarias presentes.
 Complicación Clínica Conducta
•Fiebre, temblor •Antibioticoterapia.
generalizado, •Toma de hemocultivos
Relacionados con el escalofríos. para determinar el
huésped microorganismo
comprometido.
•Buenas prácticas de
inserción, manipulación
y administración de NP.
•Fiebre, temblor •Buenas prácticas de
generalizado, preparación ,
escalofríos. conservación y
Relacionados con manipulación de NP.
soluciones utilizadas •Retiro de NP y análisis
microbiológico de la
mezcla.
•Control de calidad de la
mezcla.
 Complicación Clínica Conducta
•Rubor y dolor tipo •Cambio de catéter
ardor en la región de y envió de la punta
inserción del catéter. del catéter a estudio
Relacionados con el •Presencia de microbiológico.
catéter secreción purulenta. •No tomar muestra
de sangre, ni medir
la presión venosa
central a través de la
vía de acceso de la
NP.
 Complicaciones Metabólicas

•Hiperglucemia
•Hipoglucemia
•Hiperlipidemias
•Alteraciones Hidroelectrolíticas
•Déficit de vitaminas, oligoelementos, ácidos
grasos esenciales.
Nutrición Parenteral - Monitoreo