DISEÑOS

DESCRIPTIVOS / EXPERIMENTALES
Mg. OSCAR RELUZ SALAZAR
 REQUISITOS PARA HACER UN DISEÑO

1. Útiles para medir la magnitud de los eventos, daños, hechos

de salud – enfermedad.
2. Tener claro el problema a investigar
3. Formular una hipótesis científica (investigador)
4. Seleccionar y abstraer las variables adecuadas
5. Seleccionar sujetos de estudio adecuados
6. Elegir procedimientos adecuados de recolección de datos
7. Hacer un adecuado plan para analizar e integrar los datos

2
 Diseños de investigación, perspectiva
epidemiológica
 Los estudios epidemiológicos consisten en efectuar
comparaciones de las frecuencias de enfermedad entre
individuos con diversos grados de exposición (expuestos
Diseños de investigación

y no expuestos), donde se tiene en cuenta también el

efecto de otros factores que puedan afectar la
comparación (modificadores de efecto y/o confusores).

3
 Diseños de Investigación Epidemiológica
(Rothman)
Estudios Experimentales
Ensayos Clínicos
Diseños de investigación

Ensayos de Campo
Ensayos Comunitarios de Intervención

Estudios No Experimentales
Estudios de Cohorte
Estudios de Casos y Controles
Estudios Transversales
Mortalidad Proporcional
Ecológicos 4
 Estrategias de Diseño en Estudios
Epidemiológicos (Hennekenns)
Estrategias de Diseño Epidemiológico

Estudios Descriptivos Estudios Analíticos

Diseños de investigación

Estudios de
Poblaciones Individuales Observacionales Intervención

Estudios de Reportes de Caso Casos y Controles Ensayos Clínicos

Correlación

Series de caso Estudios de Cohorte

Estudios Transversales Prospectivos Retrospectivos 5

 CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS
EPIDEMIOLÓGICOS

A) Intervención del investigador:

Activa Experimental o Cuasiexperimental
Pasiva Observacional

B) Direccionalidad:
Causa Efecto
Causa Efecto

C) Temporalidad: Pasado Futuro

Prospectivo
Retrospectivo
Ambipectivo
6
 CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS
EPIDEMIOLÓGICOS

D) Número de poblaciones estudiadas:

Descriptivo
Comparativo

E) Número de mediciones hechas:

Transversal
Longitudinal

F) Método de Recolección de la Información:

Primarios Prospectivo Prolectivo
Secundarios Retrospectivo Retrolectivo
7
 EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA

Distribución de la enfermedad, determinando la población afectada,

localización geográfica, y su frecuencia de acuerdo a tiempo.

tiempo, lugar y persona = Cuándo?, Dónde? y Quién?

Genera pistas para formular hipótesis

8
 EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA

Busca demostrar las causas de los problemas de salud y el cómo éstas

influyen en la generación del efecto.

factores, asociación = Por qué?, Como?

Comprueba hipótesis: Casos y Controles y

Cohortes.
9
DESCRIPTIVOS
 Epidemiología Observacional
Estudios Descriptivos

Realizan una descripción del estado de salud de

la población utilizando los datos disponibles.
No intentan analizar el vínculo entre exposición y
efecto (relación causal)
Suelen basarse en estadísticas de mortalidad y
morbilidad analizando su comportamiento según
edad, sexo, o grupo étnico durante períodos
concretos de tiempo 11
 Utilidad de los Estudios Descriptivos

El conocimiento de la distribución y frecuencia de

las enfermedades en un país permite:
 Distribución eficiente de los recursos
 Planeación adecuada de programas de prevención y
de educación
 Proporciona la primera pista para formular hipótesis
sobre los factores determinantes o causales de la
enfermedad.

12
 Condiciones para la clasificación de los
diseños (atributos)
 De acuerdo a la medición de las variables.
Diseños de investigación

 Transversales (Un grupo único de observaciones de

una población, en un punto en el tiempo).

 Longitudinales (Al menos dos grupos de

observaciones o el monitoreo continuo de una
población a través del tiempo).

13
 Condiciones para la clasificación de los
diseños (atributos)
 De acuerdo a la direccionalidad de las observaciones.
 Prospectivo (Se inicia con observaciones en el estado de
exposición con subsecuentes observaciones de un cambio en
Diseños de investigación

el estado de enfermedad)
 Retrospectivo (Se inicia con observaciones del estado de
enfermedad para después investigar el estado de exposición
previo).
 No direccional (El estado de exposición y enfermedad son
observados simultáneamente [involucra prevalencia]).

14
 Temporalidad de acuerdo a diferentes
tipos de estudios, en relación a
exposición y efectos
Exposición Enfermedad
?
?
Diseños de investigación

Exposición Enfermedad
?
?

?
?
= Presente
= Ausente
? = Por ser determinado Bases sobre las cuales el grupo es seleccionado al inicio del esudio
= Investigador al inicio del estudio 15
 Estudios Transversales
o de Prevalencia
Miden la prevalencia de una enfermedad en una
población determinada.
Las mediciones de la exposición y de su efecto
corresponden al mismo momento.
Resultan útiles para investigar brotes repentinos de
una enfermedad, constituyendo a menudo el primer
paso para la investigación de la causa.
Los estudios transversales ayudan a valorar las
necesidades de asistencia sanitaria de las poblaciones
estudiadas. 16
 Estudios de prevalencia responden a
preguntas tales como:
 ¿Qué tan frecuente es la hipertensión en
población adulta?
 ¿Qué porcentaje de pacientes manifiesta
disconformidad con la atención recibida?
 ¿Cuál es la frecuencia de bebedores problema
de acuerdo a su sexo y el nivel
socioeconómico?

17
Utilidad de los Estudios de Prevalencia

 La descripción de un fenómeno de salud

 La identificación de la frecuencia poblacional
de un problema de salud.
 La generación de hipótesis de trabajo
(explicatorias).

18
 ESTUDIOS TRANSVERSALES DE
PREVALENCIA
VENTAJAS
 Simplicidad de su Diseño (problema a investigar)
 Rápidos (facilidad de información)
 Bajo costo
 Uso del muestreo
 Determinan la prevalencia de los factores de
riesgo
19
 ESTUDIOS TRANSVERSALES DE
PREVALENCIA

DESVENTAJAS
 No permiten establecer la causalidad. (datos son
recolectados y referidos en un solo momento).
 No se establece el criterio de temporalidad.
 Gran posibilidad de sesgo.
 Presencia de factores de confusión.
 Las medidas de los análisis solo permiten
determinar prioridades no metas.
20
 ESTUDIOS TRANSVERSALES DE
PREVALENCIA

RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

 Cuestionarios
 Revisión de registros
 Pruebas de laboratorio
 Exámenes físicos
 Procedimientos especiales
21
ESTUDIOS TRANSVERSALES DE
PREVALENCIA
ANALISIS
Medidas de frecuencia:
 Frecuencias absolutas: CASOS
 Frecuencias relativas: PREVALENCIA
PROPORCIÓN
Medidas de Asociación:
 Chi cuadrado
22
 MATRIZ PARA EL ANALISIS
Casos (efecto)
C C
E a b ni
Exposición
E c d no

mi mo n
MEDIDAS DE FRECUENCIA:
Prevalencia global = enfermos / Total de la muestra.
P = mi / n
Prevalencia en expuestos = Enfermos expuestos / expuestos
Pi = a / ni
Prevalencia en no expuestos = Enfermos no expuestos / no exp.
Po = c / no 23
 ESTUDIOS ECOLÓGICOS
 Unidad de análisis: población
 Termino que deriva de la frecuencia del uso
de las áreas geográficas y de períodos de
tiempo como base para el análisis
 Centra el análisis en determinar si existe
relación entre la exposición a un factor o el
tener una determinada característica y la
presencia de una determinada enfermedad
en la población

24
 ESTUDIOS ECOLÓGICOS
CARACTERÍSTICAS
1) Inician la evidencia
epidemiológica.
2) Generan Hipótesis
Etiológicas.
3) Su unidad de observación
es la población.
4) Correlaciona variables.
5) No tiene temporalidad, ni
direccionalidad.
6) Por el hecho de analizar
grupos, no se pueden
concluir a nivel individual.
7) Son estudios de realización
rápida.
8) Son estudios de bajo costo.
9) Son convenientes para plantear
la existencia de correlaciones.
10) Son adecuados para el estudio
de variables que ejercen
exposición homogénea en
poblaciones.
11) Permiten el estudio de efectos
de medidas de intervención de
aplicación poblacional.
25
 APLICACIONES DE ESTUDIOS
ECOLOGICOS
 Exploración de patrones geográficos que sugieran la existencia de
correlaciones de etiología ambiental.
 Comparar tasas de enfermedad en una misma población a lo largo del
tiempo (series de tiempo).
 Describir o predecir tendencias de la presencia de enfermedad en
poblaciones múltiples.
 Establecer la existencia de asociación entre la exposición promedio o
prevalencia de un factor y la presencia de una enfermedad en muchos
grupos poblacionales
 Establecer si el cambio en el nivel promedio de exposición o prevalencia
de factor produce un cambio en una población definida
 Estimar si los cambios en la exposición promedio modifican la presencia
de la enfermedad en diferentes grupos poblacionales 26
 ESTUDIOS ECOLÓGICOS
VENTAJAS
 Es rápido.
 Bajo costo.
 La información está disponible.
DESVENTAJAS
 No puede determinar si existe asociación entre
una exposición y una enfermedad a nivel
individual .
 Incapacidad para controlar variables
potencialmente confusoras 27
 ESTUDIOS ECOLÓGICOS
ANÁLISIS
Medidas de Frecuencia
• Prevalencia
• Mortalidad
Medidas de Asociación
 Coeficiente de Correlación
• Pearson
• Spearman
 Coeficiente de Regresión
Medidas de Impacto Potencial
• “Fracción Etiológica” 28
 Ecológicos o de correlación
“CONTAMINACION AMBIENTAL Y ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOS: ESTUDIO
ECOLOGICO EN LA OROYA”
¿Existe correlación entre el número de consultas diarias en
los servicios de urgencia por enfermedades respiratorias
agudas en niños y los niveles de contaminación ambiental
en La Oroya a través del año 2008?
 Relación entre Ingresos provinciales
per cápita y expectativa de vida
22000
Ciudad de Buenos Aires
20000

18000

16000
Ingresos per cápita

14000

12000

10000

8000 Santa Fe

6000 Formosa
Jujuy
4000
68,5 69,5 70,5 71,5 72,5 73,5 74,5

Expectativa de vida al nacer

Fuente: Perfil de País 1997, Naciones Unidas Argentina. Informe sobre Desarrollo Humano 1999 PNUD
 Series de casos
 Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de
pacientes con un diagnóstico similar.
 En estos estudios frecuentemente se describe una característica de una
enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis.
Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos
adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia
epidemiológica.
 Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven
para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La
presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito.
 La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de
un grupo control.
Series de casos
Series de casos
Reporte de un caso
Casos y controles

35
ANALITICOS
 Casos y Controles

 Estudio analítico observacional, en el que se selecciona dos grupos de

sujetos de acuerdo a la presencia (casos) o ausencia del evento (controles)
en estudio.
 Comparación de grupos respecto a la exposición previa a factores de riesgo
(FR) o protección (FP) para esclarecer su papel en la etiología de la
enfermedad en estudio.
 Este diseño representa una estrategia muestral del diseño de cohorte.

37
 Diseño
Casos
a) Definición: Criterios diagnósticos.
b) Selección: Caso incidente o prevalente.
c) Fuentes de obtención: empresas, hospitales, etc.
Controles
a) Selección: criterios de simultaneidad y homogeneidad.
b) Fuentes de obtención: hospitales, registros poblacionales con otras
enfermedades, empresa de la cual provienen los casos, vecinos, etc.

38
 Medición de la exposición

 Definición de exposición.
 Criterios para la clasificación.
 Fuentes de información:
a) Cuestionarios
b) Biomarcadores
c) Registros ocupacionales
d) Fichas clínicas

39
 Sesgos

a) Selección
b) Información
c) Del entrevistador

40
 Análisis de los Datos
La medida de asociación utilizada en este diseño es el Odds Ratio.
Ejemplo: Estudio de Casos y Controles de Enfermedad Coronaria.

Casos Controles
Enfermedad Coronaria Sin Enfermedad Coronaria

Fumadores 112 176

No fumadores 88 224
Total 200 400

41
 Continuación...

Proporción de Expuestos en casos = 112/200 = 56%

Proporción de Expuestos en controles= 176/400 = 44%

112 x 224
OR = -------------- = 1,62
176 x 88

INTERPRETACION Odds Ratio: Los fumadores tienen 1,62 veces más riesgo de tener una
enfermedad coronaria que los que no fuman.

42
 Ventajas

 Útil para estudiar enfermedades raras (de baja incidencia) o con

períodos de latencia prolongados.
 Permiten el estudio simultáneo de varios factores de riesgo.
 Requieren comparativamente menor número de sujetos.
 En general son menos costosos y duran menos tiempo.

43
 Limitaciones

 No se puede medir incidencia directamente.

 Dificultad en la selección de los controles.
 Mayor posibilidad de sesgos: sesgo de memoria, sesgo de confusión.
 Cuando se estudian enfermedades muy raras, la elección del grupo
de casos no suele ser aleatoria y se toma lo que existe.

44
Esquema de estudios de cohorte

45
  Experimento
Tipos de Estudios  Ensayo Clínico
De intervención o experimentales Controlado
No elegibles

Población blanco
Diseños de investigación

No participantes

Autoselección Selección aleatorizada

Aleatorización
Grupo expuesto Eventos Se pueden
Tiempo Persona estimar
Población de estudio medidas de
Grupo no expuesto Eventos incidencia
Tiempo Persona directamente

Inicia estudio

Tiempo de seguimiento

46
 Tipos de estudios de cohortes (I)
Según el momento de inclusión de los sujetos en la cohorte:

Cohortes Fijas
Todos los sujetos entran a formar parte de la cohorte en el mismo
momento del tiempo.

Cohortes Dinámicas
Los sujetos entran a formar parte de la cohorte en diferentes
momentos del tiempo.

47
 Tipos de estudios de cohortes (II)
Según la posición temporal del observador:

Estudios de cohortes prospectivas (o concurrentes)

En el momento de iniciar el estudio, aún no se ha producido el efecto
en ninguno de los sujetos sometidos a observación.

Estudios de cohortes retrospectivas

En el momento de iniciar el estudio, el punto final del seguimiento ya
ha tenido lugar.

Estudios de cohortes ambispectivas

En el momento de iniciar el estudio, el período de seguimiento ya se
había iniciado para alguno de los sujetos incluidos en las cohortes.

48
 Colección de datos de estudio cohorte

TIPO PASADO PRESENTE FUTURO

Prospectivo E D

Retrospectivo E D

Prospectivo E E D
 Análisis de datos en un estudio de cohortes (I)

Tabla Tipo de datos en Estudios de Cohortes

enfermos sanos

expuestos A B A+B
no expuestos C D C+D
A+C B+D A+B+C+D

Estimación de Incidencias
Las incidencias acumuladas en estudios de cohortes fijas.
Tasas de incidencia en el resto.

50
 Análisis de datos en un estudio de cohortes (II)

Estimación de Medidas de Asociación

Medidas de Fuerza de Asociación:

Riesgo Relativo (RR). Lo definimos como el número de veces que es

más frecuente la incidencia del efecto en los expuestos a un factor de
exposición, con respecto a los que no están expuestos.
RR=Ie/Io
El RR es el principal indicador de la FUERZA de la asociación
RR=1, frecuencia efecto igual en expuestos y en no expuestos, no
asociación. RR<1, factor de exposición no es causante del efecto,
protege frente a él.
0≤RR≤ ∞. 0=incidencia en expuestos es 0, infinito=incidencia en no
expuestos es 0.
51
Principales usos de los estudios de cohorte

•Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo

•Medir la incidencia de una enfermedad o condición.
•Permiten la cuantificación del riesgo
•Estudiar la historia natural de la enfermedad
•Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional
•Estudiar mas de una consecuencia para la salud derivado de
exposiciones

52
 Ventajas
 Temporalidad: La exposición precede al resultado debido a que la cohorte
está libre del resultado al inicio.

 Eficiente para estudiar exposiciones raras

 Puede ser usado para estudiar múltiples resultados

 Permite cálculo de incidencia de enfermedad en expuestos y no

expuestos.

 Minimiza sesgo de recuerdo

53
 Desventajas
 Tendencia a ser caros (gran tamaño de muestra) y consumidores de tiempo (largos
periodos de seguimiento)

 Pérdidas de seguimiento.

 Cuando múltiples resultados o incidencia de enfermedad específica es el

resultado de interés, sesgo puede ser un serio problema

 Ineficaz para estudiar enfermedades raras

54
 Desventajas
 No participación (sesgo de selección) – no puede ser asumido que
aquellos que eligieron participar tuvieron la misma prevalencia de
exposición o incidencia de la enfermedad, que aquellos que no
participaron.
 Una diferencia en la prevalencia de exposición en no participantes no sesgará los
resultados.
 Una diferencia en la tasa de la enfermedad entre los no participantes sesgará los
resultados

55
 Epidemiología Experimental

Una intervención, ensayo o experimento donde

se cambia una variable en un grupo de
personas.

Los efectos de la intervención se miden

comparando la evolución del grupo
experimental con la del grupo de control

56
 Epidemiología Experimental

Este tipo de estudios puede ser de tres

clases:
 Ensayo controlado aleatorizado
 Ensayo de campo
 Estudio cuasiexperimental

57
 Epidemiología Experimental
Ensayo Controlado Aleatorizado
 Investigación experimental destinada a estudiar un
nuevo protocolo preventivo o terapéutico.
 Las personas de una población se asignan de forma
aleatoria a uno de dos grupos llamados de tratamiento y
de control
 Los resultados se valoran comparando la evolución en
los dos o más grupos que se hayan formado.
 Para garantizar que los grupos a comparar son
equivalentes, los pacientes se asignan en forma
aleatorizada.
 Toda diferencia entre los grupos será un acontecimiento
aleatorio no debido a la influencia de los investigadores.
58
 Población a
estudiar

Selección
Participantes Potenciales

No participantes
Invitación a
Participar

No participante
Participante
Diseño de un
Ensayo
Asignación Aleatorizado
aleatorizada
Controlado
Grupo de
Grupo Control
Tratamiento

59
 Ensayo Controlado
Aleatorizado
Alta Precoz Alta Tardía Resultado
final
Pacientes con
Infarto
0 0 Muertes 507

6 10 Reingresos

No Complicado Complicado
0 5 Reinfartos
179 (excluidos)
328
3 8 Paciente con angina

Asignación Aleatorizada No incluidos en el estudio

80 99

Alta Precoz Alta Tardía

40 40

60
 Epidemiología Experimental
Ensayos de Campo

Participan personas sanas que se supone están

expuestas al riesgo de contraer una enfermedad.
Los datos son recogidos en el campo o sobre el
terreno entre personas de la población general no
ingresadas en instituciones.
El objetivo del estudio es prevenir la aparición de
enfermedades que pueden ocurrir con una
frecuencia relativamente baja.
61
 Ensayos de Campo
Reclutas del Ejército
1436
Ensayo de Campo
Vacuna contra Excluidos
Leishmaniasis 124
Cutánea Americana Asignación
Aleatorizada
1312

Tratamiento Control
Vacuna Placebo

Resultado Final del la Enfermedad Si No Si No

32 635 37 608

62
 Estudio experimental

 Se analiza prospectivamente el efecto de una intervención

impuesta a un grupo de sujetos seleccionados aleatoriamente de
una población objetivo. Lo óptimo es que exista un grupo de
comparación semejante que reciba una intervención de efecto
conocido (controlado), y que no haya información de
correspondencia sujeto-intervención (ciego). Según dónde se
imponga la intervención tenemos experimentos de laboratorio,
ensayos clínicos o estudios de intervención comunitaria.

63
 Estudio experimental

 Ventajas:  Inconvenientes:
 Aporta el mayor grado de  Coste elevado y
causalidad dificultades éticas y
técnicas
 Útil para valorar la eficacia
 Dificultades de validez
de intervenciones de externa por su rigidez de
cualquier tipo (preventivas diseño
o terapéuticas)  No útiles en el estudio de
 Máximo control de sesgos y causalidad de
confusores enfermedades por razones
 Repetibles y comparables éticas

64
 FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Fase I II III IV
Farmacología humana Exploratoria Comprobatoria Efectividad
o Terapéutica Farmacovigilancia

Sujetos 20 100-200 250-1000 >1000

Voluntarios sanos Enfermos muy Enfermos Heterogéneos
seleccionados
Finalidad Farmacocinética
Tolerancia Dosis-respuesta Dosis respuesta Dosis establecida
Dosis crecientes óptima

Farmacodinamia Eficacia 3 meses Eficacia Efectividad

Variables Variables clínicas

intermedias

Seguridad Reacciones adversas

menos frecuentes

Tipo Cruzados Paralelos Comparativos Tratamientos

crónicos

66
 Tienen inconvenientes...

1. PROMOTOR INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Fines: Registro y dar conocer sus fármacos

2. EFICACIA vs EFECTIVIDAD
Validez externa. Grupos reducidos, homogéneos, controlados

3. EFECTOS SECUNDARIOS: No se detectan <1/10.000

4. NO SUBGRUPOS POBLACION:
NIÑOS: 40% fármacos no están aprobados
67% reciben medicamentos no aprobados
ANCIANOS

5. NO PREDICEN EFECTO INDIVIDUAL

Sólo aportan la mejor evidencia disponible del efecto medio de una
intervención, pero no el resultado en un paciente concreto
68
 Ensayos clínicos: fraude

Ensayo CLASS*
Celecoxib 800 mg/d
Diclofenac 150
Ibuprofeno 2400
en OA y/o AR
N= 7968

USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que lucen bien”.
Celecoxib, Pfizer.*
*Silverstein. JAMA. 2000;284:1247

69
 TIPOS DE ENMASCARAMIENTO
EMPLEADOS EN LOS ENSAYOS CLINICOS

TIPOS DE ENMASCARAMIENTO
SIMPLE DOBLE TRIPLE
SUJETO
OBSERVADOR ————
ANALISTA DE DATOS ———— ————

= “Ciego” respecto al grupo de asignación del sujeto

———— = Puede conocer el grupo de asignación del sujeto

 DISEÑO CUASI EXPERIMENTAL

 Puede carecer de grupo de control

 No se realiza emparejamiento
 No se selecciona al azar
 Tienen debilidad para realizar
inferencias causales.
 Estudio cuasi-experimental

 Ventajas:  Inconvenientes:
 Más fáciles y  Menor control de
económicos que los sesgos y confusores,
ensayos clínicos posible efecto de
maduración y
 Puede ser la única
pseudoefectos de la
forma de hacer un
intervención (regresión
estudio experimental
a la media).
 Puede no existir
homogeneidad entre
grupos de comparación
72
 Cómo tomar los resultados de la investigación clínica?

 “No creerles nada”?.

 No prescribir nada de lo que no se esté convencido luego de apropiado análisis
crítico.

 “En Dios confiamos.

Todos los demás, muestren los datos” P. Politi

73