EPILEPSIA:

ABORDAJE DEL PACIENTE ANTE LA

PRIMERA CONSULTA

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS

NEUROLÓGICAS
 EPILEPSIA ILAE 2005

Desorden cerebral caracterizado por una predisposición

permanente para generar crisis epilépticas y sus
consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y
sociales de esta condición.

 Crisis Epiléptica

 Alteración:
 Social
 Cognitiva
 Psicológica
 Neurobiológica
EPILEPSIAS… El Accidente de Phineas Gage: Su Legado a la Neurobiología. 2007
EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPILEPSIA EN
EL MUNDO

Poster ILAE / IBE / WHO Campaña Global Contra la Epilepsia: “Fuera de las Sombras” 4
EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPILEPSIA EN
EL MUNDO
INCIDENCIA ESPECÍFICA POR EDAD DE EPILEPSIA POR
GÉNERO EN ROCHESTER – MINESSOTA 1935 - 1984

5
 ETIOLOGÍA
 Según su etiología las epilepsias se clasifican
en:
– Epilepsias idiopáticas o
primarias
(genéticas).
– Epilepsias sintomáticas o
– secundarias
(patología adquirida).
CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS
 NEUROIMÁGENES EN EPILEPSIA
Modalidades de neuroimagen: RMN
 De elección en la investigación
de pacientes con epilepsia.
 Ventajas de la RMN:
– Uso de radiación no ionizante
– Excelente contraste de tejidos
blandos
– Mayor capacidad multiplanar
– Superior visualización de la
vasculatura
– Mayor especificidad
– Alta sensibilidad:
– Teslaje: RMN 3 T vs 1.5 T [48%
información adicional (40) – 65%
lesión evidente (23)]
– Experiencia del médico: 39% vs 91%
(Von Oertzen et al) 10
Nature. Imaging in The Surgical Treatment of Epilepsy. 2010
 PRINCIPALES MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS DAEs: POLITERAPIA RACIONAL
Mecanismo molecular de acción
Bloqueadores de canales de Na+
V-D
Bloqueadores de canales de
Ca++ V-D
(tipo T)
Bloqueadores de canales de
Ca++ V-D
(Tipo L, N, P/Q y R)
Moduladores alostéricos del
receptor GABAA
Inhibidores del catabolismo y
recaptación del GABA
Antagonistas del receptor NMDA
Antagonistas del receptor
AMPA/KA
Fijación a la proteína SV2A
Epilepsia 2005; 46(4S):31-7 / Epilepsy Research 2006; 68S:S21-S37 / Nat Rev Drug Discov 2010; 9(1):68-82
Fármacos
CBZ, PHT, VPA, FBM, LTG,
OXC, TPM, ZNS,
Lacosamida, Rufinamida,
Eslicarbacepina,
Licarbacepina,
Carisbamato
ESM, VPA, LTG, ZNS
CBZ, FBM, TPM, GBP,
PGB, LTG, OXC, ZNS, LEV,
Carisbamato
BZD, PB, FBM, TPM, LEV,
Ganaxolona, Retigabina
VPA, VGB, GBP, TGB,
Retigabina, Estiripentol
FBM
PB, TPM, Talampanel,
Parampanel
LEV, Brivaracetan,
Seletracetan
Consecuencias de la acción
Bloquean la propagación del potencial de
acción
Estabilizan las membranas neuronales
↓ liberación de neurotransmisores
↓ descarga focal
↓ propagación de la crisis
↓ despolarización lenta
↓ descargas punta-onda
↓ liberación de neurotransmisores
↑ hiperpolarización de la membrana
↑ umbral convulsivo
Atenúa las descargas punta-onda (BZD)
Agrava las descargas punta-onda (PB)
↓ descarga focal
↑ niveles de GABA en la sinapsis
↑ hiperpolarización de la membrana
↓ descarga focal
Agrava las descargas punta-onda
↓ la neurotransmisión excitatoria lenta
↓ la neurotoxicidad de aminoácidos
excitatorios
Retarda la epileptogénesis
↓ la neurotransmisión excitatoria rápida
Atenúa la descarga focal
↓ liberación de neurotransmisores
 ESPECTRO DE EFICACIA DE LAS DAEs
Crisis generalizadas Crisis parciales
(incluye
Ausencia Mioclónica Tónica Atónica Tónico-clónicas secundariamente
generalizadas)

Fármacos de espectro restringido

Etosuximida Carbamacepina (CBZ), Fenitoina (PHT)

(ESM) Gabapentina (GBP), Oxcarbacepina (OXC),
Pregabalina (PGB), Tiagabina (TGB),
Vigabatrina (VGB)
Lacosamida (LCM), Eslicarbacepina (ESL)

Fármacos de amplio espectro

Acido valproico (VPA), Benzodiacepinas (BZD), Fenobarbital (PB)

Lamotrigina (LTG), Levetiracetam (LEV), Topiramato (TPM), Zonisamida (ZNS), Felbamato (FBM)
Rufinamida (RFM)

Lancet Neurol 2011; 10: 446-56

 CARACTERÍSTICAS FÁRMACO – CINÉTICAS (FC)
DE LOS FAEs DE 1° GENERACIÓN

Fármacos Biodisponibilidad Unión a Eliminación Vida Tiempo en

por vía oral proteínas (% Hepático / Media alcanzar estado
(%) plasmáticas Renal) (h) de equilibrio
(%) (días)
AVP ≥90 90 >95 H 11 - 20 2-4
CBZ† ≤85 75 >95 H 8 – 20 * 2–4*
CLB† ≥95 85 >95 H 10 - 30 7 - 10
PHT ≥80 90 >90 H 30 - 100 5 - 17
PB ≥95 55 75 H/25 R 70 - 140 12 - 24
ETX ≥90 0 65 H 40 - 60 7 - 10

Problemas con fármacos de 1ra generación:

 Pobre solubilidad en agua
 Extensa unión a proteínas
 Extenso metabolismo oxidativo
 Múltiples interacciones farmacológicas

The Neurologist 2008;14: S55-S65 / Epilepsia 2008; 49(7):1239-76

Diagrama de DAEs que provocan rash dérmico

Patrones de reactividad cruzada para CBZ / PHT / OXC / LTG

 CARACTERÍSTICAS FC DE LOS FAEs
DE 2° GENERACIÓN
DAE Biodisponibilidad Unión a Eliminación Vida Tiempo en
por vía oral proteínas (% Hepático / Media alcanzar estado
(%) plasmáticas (%) Renal) (h) estacionario (días)

GBP <60 0 100 R 5-9 1-2

LTG ≥95 55 90 H 15 – 35 3 – 6 **
**
LEV ≥95 0 66 R 6-8 1-2
OXC 90 40 45 H/45 R 5 - 15 2–3
PGB ≥90 0 100 R 5-7 1-2
TPM ≥80 15 30 - 50 H/50 – 70 R 20 - 30 4-5
PBM >90 25 50 H/50 R 16 - 22 3-4
TGB ≥90 96 >90 H 5-9 1-2
VGB ≥60 0 100 R 5-8 1-2
ZNS ≥65 50 >90 H 50 - 70 9 - 12

Ventajas potenciales de los fármacos de 2da generación:

 Mejor solubilidad en agua .... biodisponibilidad predecible
 Despreciable fijación a proteína .... no hay necesidad de preocuparse por hipoalbuminemia
 Menos dependencia del metabolismo hepático (CYP) ... tal vez una menor variabilidad en el
tiempo
The Neurologist 2008;14: S55-S65 / Epilepsia 2008; 49(7):1239-76
 USO Y PRESENTACIÓN DE LAS DAEs (ADULTOS)

Inicio Intervalo Dosis de

Titulación
DAE Presentación (mg / de dosis mantenimiento
*
día) diaria (mg/día)
Primera generación **
AVP Depakene® 500mg 500 3 veces 1000 – 3000 Rápida
CLB Urbadan® 10mg 10 - 15 3 veces 30 – 60 Lenta
CBZ Tegretol® 200 y 400mg 200 3 veces 800 – 1800 Lenta
PHT Epamin® 100mg 300 3 veces 300 – 600 Rápida
PB Luminal® 100mg 100 1 vez 150 – 300 Lenta

Segunda generación
GBP Neurontin® 300, 400 y 600mg 900 3 veces 2400 Rápida
LTG Lamictal® 5, 25, 50,100mg 50 2 veces 200 – 500 Lenta
LEV Keppra® 500 y 1000mg 1000 2 veces 1000 – 3000 Rápida
OXC Trileptal® 150, 300 y600mg 150 - 300 2 veces 600 – 2400 Lenta
PGB Lyrica® 75,150 y 300 mg 150 3 veces 150 – 600 Rápida
TPM Topamac® 25, 50, 100mg 25 2 veces 200 - 1000 Lenta
* Titulación (velocidad para llegar a dosis terapéutica): Rápida: <2 semanas, Lenta: 2-12 semanas /
** Adherencia
 RAZONES DE FALTA DE RESPUESTA A
TRATAMIENTO EN EPILEPSIA

 Diagnóstico equivocado:
– TPNE: psicógeno / orgánico.
– Simulación.
 Dosis inadecuada:
– Baja (ignorar el rango
terapéutico).
– EA que previenen un ↑ de dosis.
 Estilo de vida inadecuado:
– Pobre disciplina con uso de
DAEs: 70%.
– Hábitos nocivos.
 Comorbilidad psiquiátrica:
– Trastorno de ansiedad: 19 – 66%
– Depresión mayor: 20 – 57%
– Síntomas bipolares: 12%
– Psicosis: 9%
Treatment of Adults with Treatment – Resistant Epilepsy.
Therapeutic Strategies of Epilepsy. 2009.
EPILEPSIA FUERA DE LAS SOMBRAS