HISTORIA

CLNICA
MAGISTER: JEOANNA
LIZRRAGA CARRASCO
DEFINICIN:
La historia clnica es un documento mdico legal
que debe consignar en forma clara y ordenada
toda la informacin referente a la enfermedad y la
atencin de salud recibida por un paciente.
TIPOS DE HISTORIA CLNICA
HISTORIA CLNICA DE URGENCIAS
HISTORIA CLNICA DE HOSPITALIZACIN
HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA
HISTORIA CLNICA CONSULTA EXTERNA
FINES DE LA HISTORIA CLNICA
1. Asistencia, Docencia e Investigacin
2. Aspectos Legales, administrativos.
ESQUEMA DE LA HISTORIA CLNICA
I. HOJA GRFICA
III. EXAMEN FSICO
II. ANAMNESIS:
A. Funciones Vitales y Antropometra
A. Filiacin B. Examen Clnico General y por Sistemas
IV. PRESUNCIN DIAGNSTICA
B. Enfermedad actual
V. PLAN DE TRABAJO
C. Funciones Biolgicas VI. HOJA DE TERAPEUTICA

D. Antecedentes VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

VIII. EVOLUCIN MDICA
1. Antecedentes Personales IX. ANOTACIONES DE ENFERMERA
a) Generales X. EPICRISIS

b) Fisiolgicos

Crecimiento y Desarrollo
Salud Sexual y Reproductiva

c) Patolgicos

2. Antecedentes Familiares

E. Revisin Anamnsica de sistemas y

aparatos (accesoria)
I. HOJA GRFICA
La hoja grfica es un calendario que nos ofrece una
idea global de la evolucin clnica del paciente.Los
modelos pueden variar entre instituciones y unidades
clnicas pero por lo general se consignan:
Nmero de das de hospitalizacin
Registro diario de las funciones vitales
Registro diario del peso del paciente.
Registro diario del volumen urinario, deposiciones y
balance hdrico.
Registro de terapias, procedimientos o transfusiones.
II. ANAMNESIS
La anamnesis recoge la informacin clnica relatada por
el paciente (Directa) o familiares (Indirecta) o de
ambos (Mixta).

Es importante tomar en cuenta las circunstancias en

que ingres el paciente al establecimiento de salud y
quien lo acompaaba
II. ANAMNESIS:
A. FILIACIN:
Nombres y Apellidos completos
Fecha de nacimiento
Gnero
Edad
Estado Civil
Documento de identidad (DNI, pasaporte, Carnet de extranjera, etc.)
Direccin actual y telfono
Grado de instruccin
Ocupacin actual
Religin y restricciones especficas relacionadas al culto
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Persona responsable o de contacto
Fecha de atencin, ingreso o admisin
Fecha de registro de la historia clnica
II. ANAMNESIS:
B. ENFERMEDAD ACTUAL
Se debe registrar y detallar el problema clnico que motiva el
ingreso del paciente
1. Tiempo de enfermedad
2. Forma de inicio (insidioso, sbito)
3. Curso de la enfermedad (progresivo,
intermitente, agudo, crnico)
4. Sntomas principales
5. Relato cronolgico de la enfermedad: detalle
cronolgico de la secuencia ordenada de
sntomas, considerando sus caractersticas
semiolgicas, factores desencadenantes,
agravantes y calmantes si los hubieran.
II. ANAMNESIS:
C. FUNCIONES BIOLGICAS
1. Apetito
2. Sed
3. Orina
4. Deposiciones
5. Sudor
6. Variaciones del peso
7. Sueo
8. nimo
II. ANAMNESIS
D. ANTECEDENTES:
1. PERSONALES:
A) GENERALES: Aqu se incluyen los relacionados al entorno,
vivienda, hbitos, estilos de vida, ejercicios, hbitos nocivos
y viajes recientes.

B) CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
problemas durante su gestacin.
tipo de parto): pre trmino, a trmino, pos trmino.
Parto eutcico o distcico (vaginal o abdominal).
Peso al nacer
II. ANAMNESIS
D. ANTECEDENTES
1. PERSONALES:
Obsttricos
C) Salud Sexual y Reproductiva:
Fecha probable de parto
Historia y hbitos sexuales: Edad de Edad gestacional
inicio de relaciones sexuales, frecuencia Vacunas antitetnicas
de relaciones sexuales, nmero de
Gravidez y paridad
parejas sexuales, Nmero aproximado
de parejas a lo largo de su vida y en el
ltimo ao

Ginecolgicos:
o Menarquia
o Fecha de ltima menstruacin
o Rgimen catamenial
o Mtodos anticonceptivos
o Flujo vaginal/genital
o Resultados del ltimo
Papanicolaou y mamografa (si
aplicara)
Intervenciones quirrgicas ginecolgicas
II. ANAMNESIS
D. ANTECEDENTES
1. PERSONALES:
d) Patolgicos:
Alergias y reacciones adversas farmacolgicas.
Enfermedades previas y su tratamiento.
Hospitalizaciones previas,
Intervenciones quirrgicas
Accidentes y secuelas.
Transfusiones sanguneas
Medicamentos que habitualmente consume
(incluir dosis y posologa)
II. ANAMNESIS
D. ANTECEDENTES
2. FAMILIARES:
Composicin familiar
Edad, estado de salud o enfermedad, hbitos
nocivos de los familiares y personas del entorno
cercano (si aplicara)
Enfermedades reconocidas como crnicas
(Diabetes mellitus, hipertensin, etc.),
hereditarias, familiares e infecciosas.
Enfermedades psiquitricas.
Consignar los familiares fallecidos y el motivo
de la muerte.
II. ANAMNESIS
E. Revisin anamnsica de aparatos y sistemas
Es una recoleccin ordenada de sntomas o signos que han
podido ser pasados por alto durante la entrevista
A continuacin se ofrece una lista de problemas comunes:
Piel y anexos: aparicin de lesiones, prurito,
cambios en la textura, Uas: cambios en la
coloracin y en la morfologa. Fragilidad
Tejido Celular Subcutneo: tumoraciones, edemas
Osteomioarticular: artritis, simetra.
Linfticos: presencia de signos inflamatorios.
Cabeza: cefalea, trauma previo
Ojos: Alteraciones en la agudeza visual, cataratas, escotomas,
ojo rojo, secrecin ocular, trauma ocular, orzuelo.
Odos: Otalgia, vrtigo, hipoacusia, secrecin tica, tinnitus.
Nariz: obstruccin de fosas nasales, rinorrea.
Boca: Lesiones en cavidad oral. Utilizacin de prtesis dentales
u otro dispositivo teraputico.
Laringe: ronquera, disfona, afona
Cuello: Bocio
Mamas: ndulos, galactorrea.
Aparato respiratorio: Cianosis, disnea, tos,
Aparato cardiovascular: Disnea, palpitaciones,
taquicardia, hipertensin arterial, hipotensin arterial
Aparato gastrointestinal: Dispepsia, pirosis, regurgitacin,
eructos, flatulencia, nuseas, vmitos, dolor abdominal,
diarrea, estreimiento, intolerancia alimentaria
Recto y ano: lesiones anales, hemorroides, abscesos,
prurito anal, prolapso anal, dolor anal.
Gnito urinario: disuria, poliaquiuria, pujo, urgencia
urinaria, incontinencia urinaria, nocturia, poliuria, oliguria,
anuria, hematuria, impotencia, eyaculacin precoz,
eyaculacin dolorosa, flujo genital, infertilidad,
tumoraciones genitales.
Neuropsiquitrico: confusin, delirio, demencia,
convulsiones, alucinaciones, insomnio, hipersomnia, estrs,
irritabilidad.
III. EXAMEN FSICO
A. SIGNOS VITALES y ANTROPOMETRIA

1. Frecuencia cardiaca
2. Pulso (especificar lugar de toma de pulso)
3. Frecuencia respiratoria
4. Presin Arterial
5. Temperatura (especificar si fue oral, axilar, rectal o
timpnica)
6. Peso, Talla, ndice de masa corporal,
Permetro abdominal y de cadera
III. EXAMEN FSICO
A. EXAMEN CLNICO GENERAL

Aspecto general: Ofrece una visin global del paciente a travs de la

observacin y un examen fsico mnimo:
Estado General: bueno, regular, malo
Concordancia entre edad cronolgica y aparente.
Estado de hidratacin, de acuerdo a turgencia de la piel, tono ocular,
humedad de mucosas
Estado de nutricin por antropometra, estado del tejido celular
subcutneo, signos carenciales
Facies: en caso pueda ser relevante o tenga signos distintivos
Grado de actividad: postrado, decbito dorsal, activo, pasivo
Hallazgos que ms llaman la atencin: signos clnicos sobresalientes
Uso de dispositivos visibles (por ejemplo va endovenosa, sonda vesical etc).
III. EXAMEN FSICO
C. EXAMEN CLNICO POR SISTEMAS
CABEZA (inspeccin, palpacin, auscultacin)
CUELLO:Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones.
MAMAS: Desarrollo, simetra, Ulceraciones, Ndulos
mamarios, Tumor mamario. Mastitis. Retraccin del pezn
TRAX
Inspeccin: forma, dimetro anteroposterior y transverso
Palpacin: vibraciones vocales, sensibilidad.
Percusin: resonante, matidez, sonoridad.
Auscultacin: ruidos respiratorios normales, respiracin
bronquial o traqueal, Ruidos respiratorios anormales.
III. EXAMEN FSICO
C. EXAMEN CLNICO POR SISTEMAS

CARDIOVASCULAR

Pulso venoso.
Pulso carotdeo,
Inspeccin: ubicacin
Palpacin. ubicacin
Auscultacin: Ruidos cardiacos, frecuencia, ritmo, intensidad.

ABDOMEN

Inspeccin: forma, simetra, movilidad, cicatrices, tumoraciones, hernias, heridas

operatorias.
Auscultacin: ruidos intestinales normales,
Percusin: timpanismo., matidez,
Palpacin: palpacin superficial, tensin abdominal, contractura, defensa,
sensibilidad, puntos dolorosos (McBurney,) Palpacin profunda: hgado, bazo,
riones, globo vesical, tero, tumoraciones.
III. EXAMEN FSICO
C. EXAMEN CLNICO POR SISTEMAS
GENITOURINARIO
Puntos dolorosos renales, puo percusin lumbar.
Genitales externos (segn corresponda):
Examen del glande, secrecin uretral, condilomas, lceras.
Examen testicular y de epiddimo, evaluando tamao, consistencia, sensibilidad,
tumoraciones,.
Vulva: lesiones glndulas de Bartholino, lceras, condilomas
Genitales internos (segn corresponda):
Examen con espculo.
Vagina, amplitud, elasticidad, flujo vaginal.
Crvix, cervicitis,
Cuerpo uterino, anteflexo, retroflexo, tamao, dolor a palpacin y movilizacin.
Anexos: trompas, dolor a palpacin y movilizacin
Ovarios: tamao, tumoraciones.
III. EXAMEN FSICO
C. EXAMEN CLNICO POR SISTEMAS

ANO RECTO:
Inspeccin, palpacin: secreciones, hemorroides, sangrado,
prolapso, ulceraciones, condilomas. Tono del esfnter anal,
ampolla rectal, tumoraciones, cuerpos extraos, examen
digital de prstata.
III. EXAMEN FSICO
C. EXAMEN CLNICO POR SISTEMAS
SISTEMA NERVIOSO

Motilidad: Movimiento voluntario. Amplitud y Fuerza

muscular
Sensibilidad: Sensibilidad superficial tctil
Equilibrio y marcha
Coordinacin: Coordinacin simple (prueba ndice-nariz,
ndice-ndice.
Reflejos
IV. ORIENTACIN, ATENCIN
Memoria
Memoria inmediata y memoria a largo plazo
Lenguaje
Comprensin oral y Comprensin escrita.
Comunicacin escrita y comunicacin oral.
V. DIAGNSTICO
En lo posible se requiere que se llegue al
diagnstico del problema que trae al
paciente como Diagnstico principal, los
Diagnsticos secundarios vienen a ser las
patologas de fondo.
En caso no se pueda llegar a una sola
enfermedad se pueden consignar
sndromes y problemas.
VI. PLAN DE TRABAJO Y
TRATAMIENTO

Sedescribe y sustenta el plan de diagnstico (pruebas

auxiliares, procedimientos,interconsultas, etc) y
medicacin para tratar la enfermedad
VII. HOJA DE INDICACIONES, TRATAMIENTO Y
MANEJO

Se describe toda la estrategia de manejo, que incluye:

Dieta
Posicin
Actividad fsica y restricciones para la misma.
Control de signos vitales, balance hdrico: frecuencia.
Medidas de precaucin o cuidados especiales
Tratamiento farmacolgico
Medicamentos en caso de necesidad y de acuerdo a la
evolucin
Informacin a entregar al paciente y familiares
Indicaciones de exmenes auxiliares o complementarios.
VIII. RESULTADO DE LOS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Aquse incluyen los relacionados con estudios de
imgenes y estudios especiales.
IX. EVOLUCIN MDICA
Se describe la evolucin del paciente durante su
manejo.
Habitualmente se utiliza el acrnimo SOAP para
recordar los aspectos a registrar:
S (subjetivo)
O (objetivo), incluye hallazgos clnicos y de laboratorio o
imgenes
A (Apreciacin clnica), manejo por problemas
P (Plan de trabajo)
X. ANOTACIONES DE ENFERMERA
Anotaciones que las enfermeras hacen a lo largo de
todo su turno. Aqu se encontrar la informacin
referente a los eventos ms importantes que el
paciente tuvo a lo largo del da, as como la hora de
administracin de medicamentos y realizacin de
exmenes auxiliares entre otros.
XI. EPICRISIS
Presenta un resumen de todo lo sucedido a lo largo
del manejo del paciente, desde su inicio hasta el
desenlace. Incluye un resumen de la anamnesis,
examen fsico, exmenes auxiliares y
complementarios, diagnsticos, tratamiento,
pronstico, y firma del mdico responsable del caso.
Se realiza cuando el paciente es dado de alta,
transferido o sea solicitado