PARA LA INVESTIGACION Y PREVENCION DE

ACCIDENTES E INCIDENTES
 Qu es?
Es un mtodo resultante de un
procedimiento cientfico:
Permite confrontarse a los hechos de
manera rigurosa
Facilita una mejor gestin de la
prevencin y disminuye los accidentes
Establece una practica de trabajo
colectivo.
 Para qu sirve este
mtodo?

Permite el anlisis de los accidentes de

trabajo en vistas a su prevencin
Introduce una lgica diferente a aquella
que va en bsqueda del culpable.
Posibilita la deteccin de factores
recurrentes en la produccin de los
mismos con el fin de controlar o
eliminar los riesgos en su misma fuente.
Cmo surgi este mtodo?
Los primeros estudios en Francia fueron
realizados por el INRS (Institut National
de Recherche en Segurit) 1970.
El ergnomo Robert Villate el IMPAC
(Instituto para el mejoramiento de las
condiciones de trabajo) de la CFDT
(Confederacin Francesa Democrtica
del Trabajo), publico posteriormente el
libro sobre el MAC y autoriz a Cesar
Neffa para hacer la traduccin del mismo.
Qu es el accidente segn
este mtodo?
El accidente es un sntoma del mal
funcionamiento del sistema de
trabajo en la empresa.
El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.
Adems, el accidente no puede ser
explicado por la infraccin de normas
de seguridad.
 Origen de la inseguridad

No existen errores meramente humanos

No existen errores meramente tcnicos
La tcnica es concebida por el hombre y controlada
por l.
La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen
humano pero ese origen no siempre est all donde
se tiende a ponerlo espontneamente.
EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS
CONSTA DE TRES FASES:

1RA FASE 2DA FASE 3RA FASE

Recoleccin de Construccin Administracin

la informacin del rbol de la
informacin
Metodologa Mtodo lgico- Medidas
para la recoleccin grfico correctivas
Calidad de la Anlisis de Medidas
informacin accidentes preventivas
 Primera fase del mtodo

La recoleccn de la informacin debe

realizarse:

Lo ms temprano posible
En el lugar del accidente
Por una persona que tenga conocimiento del
trabajo y de su forma habitual de ejecucin.
Condiciones para la 1er fase
Recolectar hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones y juicios de valor.
Utilizar un cuadro de observacin que
descompone la situacin de trabajo en
elementos de indagacin.
Investigar prioritariamente las variaciones, es
decir lo que no ocurri como antes
Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos
posible.
 1ra fase
calidad de la informacin
A continuacin nos referiremos sobre un mismo tema
de tres maneras distintas.

Segn el INDEC, la desocupacin es del 17%

La cifras de desocupacin estn creciendo
La desocupacin en Argentina es muy injusta.
Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?
Hechos, interpretaciones y juicios de valor
definiciones:
Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos).
Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy
caractersticas, son una unidad de informacin. Se
encargan de describir o mentir.
Interpretaciones: son una evaluacin. Un hecho o un dato
es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurdicos,
legislativos o cientficos. Estos ltimos son los que el
conjunto acepta como norma.
Los juicios: son una evaluacin, pero con un calificativo. El
que emite el juicio se constituye a l mismo como norma o
ley. El juicio es lo subjetivo.
 Qu analizar?

Analizar
Ni..
HECHOS
No
INTERPRETACIONES
JUICIOS DE VALOR
 Hecho, interpretacin o
juicio de valor?

Trabaja en posicin poco segura Interpretacin

Estaba distrado Juicio
Se cay de la escalera Hecho
Resbalo frente a la mquina Hecho
Negligencia para utilizar EPP Juicio
Fallecimiento fsico Hecho
Formacin profesional insuficiente Interpretacin
Acto inseguro Juicio
 Gua de observacin
RECOLECCION DE LA INFORMACION
En el momento del accidente:
Lugar de trabajo Normalmente:
Variaciones:
En el momento del accidente:
Momento Normalmente:
Variaciones:
En el momento del accidente:
Tarea Normalmente:
Variaciones:
En el momento del accidente:
Mquinas y equipos Normalmente:
Variaciones:
En el momento del accidente:
Individuo Normalmente:
Variaciones:
En el momento del accidente:
Ambiente fsico Normalmente:
Variaciones:
En el momento del accidente:
Organizacin Normalmente:
Variaciones:
 2da fase
construccin del rbol
Se construye partiendo del suceso
ltimo (dao o lesin) y delimitando sus
antecedentes inmediatos con el
propsito de evidenciar grficamente las
relaciones entre los hechos que han
contribuido a la produccin del
accidente. (usar lista de hechos)
 CONFECCIN DEL ARBOL
DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA A
IZQUIERDA PARA LUEGO PODER SER
LEIDO DE FORMA CRONOLOGICA.

CODIGO GRAFICO:
HECHO

HECHO PERMANENTE

VINCULACION

VINCULACION APARENTE
TRES PREGUNTAS CLAVES:

1.Cul es el ltimo hecho?

2-Qu fue necesario para que

se produzca ese ltimo hecho?

3- Fue necesario algn otro

hecho ms?
 Relacin lgica de los hechos:
Enla bsqueda de los distintos
antecedentes de cada uno de los
hechos se pueden presentar las
siguientes situaciones:
 Encadenamiento o cadena:

Para que se produzca el hecho (x) basta

con una sola causa (y) y su relacin es
tal que sin esta causa el hecho no se
hubiera producido. Lo representaremos
de esta manera:

Y X

Ejemplo 1:
Lluvia Suelo hmedo
 Ejemplo 2 en cadena

El conductor de un coche deja las luces de

su coche encendidas por la noche, por lo
que a la maana siguiente se encuentra con
la batera descargada
Hechos:
1- luces encendidas por la noche
2- batera descargada a la maana siguiente

1 2
 Conjuncin
El hecho x no se producira si el hecho y no
se hubiera producido previamente, pero la
sola aparicin del hecho y no entraa la
produccin del primero, sino para que se
produzca es necesario que concurran y y z

Y Suelas de
goma lisas
X Resbala
Z Suelo hmedo
Y y Z son hechos independientes, no estn relacionados entre si,
Para que se produzca y no es necesario Z y viceversa.
 Ejemplos
Mariel recibe una llamada telefnica de un
amigo que habla mucho. La conversacin es
extensa y no apaga el horno de la cocina,
como consecuencia se quema el pollo que
estaba asando.

Hechos: 1
1- Mariel recibe la llamada
telefnica 3 4
2- Conversacin extensa
3- No apaga el horno 2
4- Se quema el pollo
 Disyuncin
Dos o ms hechos (x1,x2 etc) tienen una
sola causa y sta es necesaria y suficiente
para que se produzcan x1,x2,etc.

El camin se estrella
x1 contra la pared
Los frenos
y no responden
El camin atropella a
x2
un camin
 Ejemplo
Las luces de un coche quedan encendidas
por la noche, de tal forma que a la maana
siguiente la bocina no funciona ni el
encendido del coche. La batera se ha
descargado
Hechos: 2
1- luces del coche
encendidas toda la noche
2- bocina no funciona 1 4
3- encendido no funciona 3
4- batera descagada
 Hechos independientes

Tambin puede darse el caso de que no

exista ninguna relacin entre dos
hechos, es decir que sean
independientes.
Ejemplo:
1
1- Escalera deficiente
2- suelo hmedo

2
 3ra fase
administrar la informacin
A- Elaboracin de medidas correctoras:
buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el
accidente.
B- Elaboracin de medidas preventivas
generalizadas al conjunto de todas las
situaciones de trabajo de la empresa.
Planilla 1

ACCIDENTE N
Factores del Medidas Factores
accidente correctoras potenciales de
accidente
FPA-
- Enchufe en mal -Reparar enchufe -Falta de
estado -Cambiar por uno mantenimiento
nuevo de los elementos
de electricidad
Planilla 2

Puestos, equipos, Medidas preventivas

local
- Operario de taller - Revisar peridicamente
todas los elementos elctricos
- Operario de
hormigonera - Establecer mecanismos de
informacin y rpida
- Operario de sierra reparacin de elementos
circular deteriorados.

- Implementar con una

persona responsable e idnea
controles semanales de los
elementos elctricos
Planilla 3

Puesto o equipo

Factores potenciales Medidas de

de accidente FPA- prevencin
Falta de - Revisar peridicamente todas
mantenimiento en los los elementos elctricos
- Establecer mecanismos de
elementos elctricos informacin y rpida reparacin
de elementos deteriorados.

- Implementar con una persona

responsable e idnea controles
semanales de los elementos
elctricos
 Control y seguimiento de las
medidas preventivas

Registro y almacenamiento control

Medid Medid Puest Plazo Respo Costo fecha aplicacin Razon

as as ya o, s de nsable previst es de
adopt propu equip realiza s de o la no
adas estas o cin realiza aplica
previst rlo si no cin
os
 Ejemplo informe de accidente
Extraer los hechos y componer el rbol
El conductor Gonzlez, utiliza un camin para trasportar
materiales en una obra en construccin. En sus recorridos
toma habitualmente una estrecha pista de una sola mano. El
camin sufre una avera. Gonzlez utiliza entonces un camin
de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha vuelto
intransitable por la presencia del camin averiado, se ve
obligado a tomar otro itinerario que tiene una pendiente
pronunciada. Para reducir la velocidad en la bajada, aprieta el
freno. Este no responde. El camin choca contra una pared y
el conductor sufre una herida leve en la cabeza.

La investigacin muestra por otra parte que:

El camin de reemplazo accidentado no fue revisado
El conductor sobrecarg el camin para compensar el tiempo
perdido debido a la avera.
 Hechos producidos
1. Camin averiado 7. Pendiente
2. Pista de una mano pronunciada del
3. Pista habitual nuevo itinerario
intransitable 8. Camin de
4. Toma otro camino reemplazo no
revisado
5. Necesidad de 9. Frenos que no
compensar el responden
tiempo perdido por
rotura de camin 10.Choca contra la
6. Sobrecarga de pared
camin de 11.Herida leve en la
reemplazo cabeza
 1
Camin
averiado 3 4 7
Pista Toma otro Pendiente
intransitable camino pronunciada
2
Pista una
mano

5 6 9 10 11
Compensar Sobrecarga Frenos
choca Herida
Tiempo camin no responden

8
Camin no
revisado