SPOG

Implementacin de la Gua Tcnica Nacional para la

estandarizacin de la atencin Integral de la gestante
en la Interrupcin Teraputica del Embarazo

Dr. Miguel Gutierrez Ramos

Mdico Gineclogo Obstetra
Asesor Externo Permanente del Instituto Nacional Materno Perinatal
Ex Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa (SPOG)
Director General de Pathfinder International-Per
Presidente del Instituto de salud Popular (INSAP)
 Contenido

Experiencia en el Per
Implementacin de la Gua de aborto
teraputico
Conclusiones y recomendaciones
 Antecedentes
Desde antes del ao 1996 la Sociedad Peruana de
Obstetricia y Ginecologa coloca el tema del aborto como
un problema de salud pblica, por lo que es desarrollado
en sus diferentes congresos como tema oficial
Dr. Jorge Villarreal
En 1997, se desarroll el Tema Oficial "El aborto y la Salud Meja
Reproductiva y la Conferencia Magistral "El aborto:
Responsabilidad profesional del Obstetra Gineclogo" .
La SPOG forma parte de la iniciativa FIGO para la
Prevencin del Aborto Inseguro
Dr. Luis Tvara
Orozco
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. XII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa 1996. Tomo
del Congreso. Lima: SPOG 1997
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. Congreso extraordinario de Obstetricia y Ginecologa 1997.
Lima: SPOG 1998
Antecedentes

Con el apoyo financiero de ODA (DFID) en 1996 se introduce el

Modelo de la Atencin del Aborto Incompleto en un trabajo
conjunto del MINSA, con el Instituto Nacional Materno Perinatal (Ex-
Maternidad de Lima), y Pathfinder International, que consideraba el
embarazo no deseado como causa principal del aborto inducido,
pasando a un enfoque de Atencin Integral del Aborto Incompleto:
Orientacin/Consejera, Aspiracin Manual Endouterina
(AMEU) y Anticoncepcin post aborto
Este enfoque utiliz la filosofa de la Fundacin Educacin para la
Salud Reproductiva ESAR
Hasta el 2002 se lleg a introducir este Modelo en cerca de 50
hospitales del Per
Antecedentes

A KL, de 17 aos, le negaron en el 2001 el aborto teraputico a pesar

de tener el diagnstico de feto anenceflico debido a que no haba
riesgos en la salud de la gestante.
Su caso lleg al Comit de Derechos Humanos de las Naciones Unidas
(CDH), cuyo fallo en el 2005 determin que KL haba sido sometida a
tratos crueles, inhumanos y degradantes y obligaba al Estado peruano
a proporcionarle una indemnizacin, as como a adoptar medidas para
evitar que no se cometan violaciones semejantes en el futuro, lo cual
implicaba la aprobacin de una gua clnica o protocolo nacional para
la aplicacin del aborto teraputico.
 Desde el 2005 la Sociedad Peruana de Obstetricia y
Ginecologa y el Colegio Mdico del Per promueven talleres
sobre la Responsabilidad Mdica frente a la interrupcin
legal del embarazo, apoyando el derecho de las mujeres al
aborto teraputico; esto es, cuando el embarazo pone en
riesgo su vida o puede ocasionarles dao grave y permanente
en su salud fsica y mental, como en los casos de violacin y
malformaciones congnitas incompatibles con la vida.
 Per
El 13 de agosto de 2005, el Comit de Derechos
Sexuales y Reproductivos de la Sociedad Peruana
de Obstetricia y Ginecologa, el Colegio Mdico
del Per y el Centro de Promocin y Defensa de
los Derechos Sexuales y Reproductivos, llevaron a
cabo el Taller de sociedades mdicas para
identificar el perfil clnico para aborto
teraputico
 Participaron:
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa
Sociedad Peruana de Cardiologa
Asociacin Peruana de Diabetes
Sociedad de Gastroenterologa del Per
Sociedad Peruana de Hipertensin Arterial
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Sociedad Peruana de Nefrologa
Sociedad Peruana de Neumologa
Asociacin Psiquitrica Peruana
Mayo de 2005
Febrero de 2006
28 hospitales
 Hospitales del MINSA que tienen protocolo de Aborto Terapetico
Hospital Nacional Docente Madre Nio San
Hospital de Apoyo Vctor Ramos Guardia de Ancash
Bartolom
Hospital Beln de Trujillo Hospital de Apoyo Virgen de las Mercedes de Ancash
Hospital Nacional Hiplito Unanue Hospital Honorio Delgado de Arequipa
Hospital General Mara Auxiliadora Hospital Regional del Cusco
Hospital II - 1 Tarapoto Hospital EL CARMEN de Huancayo
Hospital Antonio Lorena del Cusco Hospital Nacional Dos de Mayo
Hospital Regional de Pucallpa Hospital Carlos Cornejo de Puno
Hospital Amaznico de Yarinacocha Hospital La Caleta de Chimbote
Hospital Daniel Alcdes Carrin de Huancayo Hospital Gooyoneche de Arequipa
Hospital Apoyo II Sullana Hospital Regional de Cajamarca
Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo Hospital Regional Felipe Arriola de Iquitos
Hospital Regional de Ayacucho Hospital Daniel Alcdes Carrin de Pasco
Hospital Docente Las Mercedes de Chiclayo Hospital Santa Rosa de Piura
Hospital Nacional Daniel A. Carrin del Callao Instituto Nacional Materno Perinatal
 El 15 de octubre de 2005, el Comit de Derechos Sexuales y
Reproductivos de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa, el
Centro de Promocin y Defensa de los Derechos Sexuales y
Reproductivos, llevaron a cabo el Taller responsabilidad mdica frente
a la interrupcin legal del embarazo, dirigido a los profesionales del
Instituto Nacional Materno Perinatal.
 Aprobacin de la Gua

El Ministerio de Salud, con fecha 27-

06-2014, se emiti la Resolucin 486,
mediante la cual se aprob finalmente
este documento normativo
 A pesar de tener las guas o protocolos en los hospitales, los
mdicos gineco-obstetras tena temor por problemas legales,
por considerar que no era tico realizar un aborto
teraputico, y en otras ocasiones hacan uso de la objecin
de conciencia.
Por lo tanto no se brindaban las atenciones a las mujeres a
pesar de que ellas lo solicitaban de acuerdo a como estaba
establecido en sus propios protocolos
Sin embargo el Instituto Nacional Materno Perinatal presenta
estadsticas de atencin del aborto teraputico: 61 casos
atendidos entre el 2009-2013

Guevara E. Interrupcin teraputica del embarazo en el Instituto Nacional Materno

Perinatal, Per, 2009-2013. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia. Vol. 61,
 A partir del 2014 y durante el 2015, y a iniciativa de la SPOG y con el apoyo
de organizaciones de la sociedad civil, se llevan a cabo reuniones con
mdicos gineco-obstetras que reconocen que brindar la atencin del aborto
teraputico es un acto mdico tico, legal y es un derecho fundamental de
las mujeres. Estas reuniones tenan el objetivo de apoyar las acciones
desarrolladas por el Ministerio de Salud
Durante el 2015 se llevan a cabo talleres de 4 Talleres de reflexin,
sensibilizacin y unificacin de criterios para la atencin del aborto
teraputico.
Se convocan a mdicos gineclogos-obstetras de diferentes hospitales de
Lima y de las Regiones de Piura, Arequipa, Ucayali. En dos de ellos se cuenta
con el apoyo de miembros de la REDAAS: Dr. Daniel Teppaz y Dra. Anala
Messina
 El 19 de Junio de 2015 se lleva a cabo un Taller Nacional donde se
sentaron las bases para la formacin de las RED PERUANA DE
APOYO AL ACCESO AL ABORTO SEGURO RED PAAS conformado
por un grupo Impulsor (16), un grupo general (39), un grupo asesor
(4) y un grupo de coordinacin (7)
RED PAAS: Grupo de profesionales de la salud, que
voluntariamente y sin fines de lucro, tienen el compromiso de
acompaar y apoyar a las mujeres que solicitan un aborto legal.
Participacin entendida como parte del deber profesional, tico y
como parte de un profundo respeto por los derechos humanos de
las mujeres.
27 de Junio de 2014
RED PAAS
 RED PAAS desarrolla talleres Formativos para la aplicacin de la
Guia Nacional de Aborto Teraputico en hospitales de Lima y
algunas regiones del pas participando 348 profesionales de salud
entre mdicos gineco-obstetras y obstetrices
Al cumplir un ao de su formacin se realiza un taller nacional con la
participacin del Dr. Daniel Grossman

27 de Junio de 2014
 La red se distingue por:
El apoyo permanente de la Sociedad Peruana de Obstetricia
y Ginecologa y la Direccin de Salud y Reproductiva del
Ministerio de Salud
Estar conformada principalmente por mdicos gineco-
obstetras que tienen un participacin muy activa y que
varios de ellos tienen responsabilidades en la gestin de sus
hospitales: directores, jefes de departamento, jefes de
servicio. Son tambin docentes destacados de las principales
universidades del pas
 Implementacin de la Gua de Aborto Teraputico

1. Se requiere implementar la Atencin Integral del Aborto Incompleto y

anticoncepcin post aborto, que considere el embarazo no deseado
como causa principal del aborto inducido.
2. Se requiere capacitar a Mdicos Gineco-obstetras, Mdicos Residentes
de GO e internos de medicina en la tcnica de Aspiracin Manual
Endouterina bajo anestesia local y en forma ambulatoria.
3. Se requiere capacitar a Obstetrices, Enfermeras, Tcnicos de Enfermera,
Psiclogos, Asitentas Sociales en la importancia de la la Atencin Integral
del Aborto Incompleto para mejorar la salud materna
Atencin Integral del Aborto Incompleto
Paciente
A
n
Evaluacin mdica
t O
i r
c Diagnstico i
o e
n n
AMEU
c t
e a
p Reposo ci
c
i n
Alta
n
 Flujo de pacientes que se atienden por aborto incompleto
Hospital Maternidad de Lima . 1996

Emergencia

Sala de Hospitalizaci Preparaci Ecografa

operaciones: n n
LUI
Alta con
indicacion
es
Recuperacin Hospitalizacin Tiempo promedio: 48 - 72 horas
 Flujo de pacientes que se atienden por aborto incompleto en forma ambulatoria
Instituto Nacional Materno Perinatal. 2015

Recuperaci AMEU Preparaci Ecografa

n
Orientacin Orientacin Orientaci
n
Anticoncepcin Anticoncepcin n

Alta con
indicacione Tiempo promedio: 4 horas
 Implementacin de la Gua

4. Con las capacitaciones se promueve un cambio progresivo de la actitud

de los mdicos gineco-obstetras frente a la atencin del aborto
incompleto
5. Con las capacitaciones se promueve un cambio en la actitud de los otros
profesionales de las salud y personal de la salud frente a la atencin del
aborto incompleto
6. El Modelo de Atencin del Aborto Incompleto comprende: Atencin
Humanizada, Orientacin/Consejera, Aspiracin Manual Endouterina
(AMEU), Anticoncepcin post aborto, ambulatorio
 Implementacin de la Gua

6. Se requiere que el establecimiento de salud elabore su gua de

procedimientos para la atencin del aborto teraputico. Es necesario
adaptar la Gua a la situacin propia del establecimiento de salud
El 07 febrero 2007 en el INMP mediante R.D. N 031-DG-INMP-O7 se
aprueba la Directiva de Manejo Integral de la Interrupcin
teraputica del embarazo, que fue retirada por el MINSA.
El 18 junio 2010 en el INMP mediante R.D. N 152-DG-INMP-10 se
aprueba las Guas de Prctica Clnica y de Procedimientos en
Obstetricia y Perinatologa, en las que se incluye el Aborto
teraputico y que constituye la base de la Gua Nacional de Aborto
teraputico
 Implementacin de la Gua

7. Se requiere aplicar la gua teniendo en consideracin no solo el riesgo de

muerte de la gestantes sino tambin de la afectacin en la salud fsica y
mental especialmente en los casos de malformaciones congnitas
incompatibles con la vida
8. Debe existir la decisin poltica y el apoyo desde la jefatura del Servicio,
del Departamento de Obstetricia y principalmente de la Direccin General.
9. Debe existir una clara concepcin del aborto teraputico por parte de los
mdicos residentes de ginecologa y obstetricia, de los internos de
medicina, de las obstetrices y de las enfermeras, as como del resto del
personal
 Implementacin de la Gua

10. Se deben capacitar al personal de salud en la Gua, lo cual permite

especialmente a los mdicos, que el aborto terapetico es un derecho
de la mujer, se est respetando la autonoma de la mujer y se est
contribuyendo a mejorar la salud de las mujeres, los mdicos empiezan
a participar de las juntas mdicas, entendiendo la salud como el el
bienestar fsico, mental y social de las personas
 Implementacin de la Gua

Inicialmente para los mdicos Gineco-Obstetras participar en

esta Juntas Mdicas es una experiencia nueva, y les resulta muy
difcil de tomar la decisin de interrumpir un embarazo para
salvar la vida o no dejar secuelas en la salud de la mujer
Esta experiencia debe ser compartida con los otros servicios de
Obstetricia para que poco a poco se puedan a prestar la
atencin del aborto teraputico en los otros servicios del
Departamento de Obstetricia.
Inicialmente los mdicos tiene temor en realizar el
procedimiento de AT. Se requiere apoyo tcnico.
 Implementacin de la Gua

La Sociedad Perauana de Obstetricia y Ginecologa brinda la asistencia

tcnica para realizar reuniones sobre aspectos ticos y legales del aborto
teraputico.
Estas reuniones promueven que los mdicos se involucren para prestar la
atencin del aborto teraputico.
Tambien se puede contar con el apoyo del Colegio Mdico del Per,
especialmente en los aspectos ticos
Tambien se puede contar con el apoyo tcnico de la Federacin
Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa FLASOG en los
aspectos relacionados al uso de la aspiracin manual endouterina y al
misoprostol.
 FLUJOGRAMA DE ATENCIN DEL ABORTO TERAPUTICO
CONSULTA MDICA

Gestante menor de 22 semanas con patologa que pone en peligro su

salud o la vida

No requiere interrupcin terapetica del Requiere interrupcin terapetica del

embarazo embarazo

Solicitud a la DG

No aprueba la interrupcin teraputica Junta mdica

Aprueba la interrupcin terapetica

Atencin prenatal Consentimiento informado

Procedimiento de interrupcin teraputica del embarazo menor de

22 semanas

Anticoncepcin
Apoyo Psicologa

Orientacin

Hasta 12 semanas: Misoprostol + 13 22 semanas: Misoprostol + LU

AMEU

Alta con indicaciones

 Implementacin de la Gua

1. CONSULTA MDICA: Gestante menor de 22 semanas con patologa que

pone en peligro su salud o la vida
2. Gestante presenta solicitud a la Direccin General
3. La DG enva la solicitud al Jefe del Departamento o Servicio
4. El Jefe de Servicio convoca a una Junta Mdica en el menor tiempo
posible
5. Si se aprueba el AT, se comunica a la gestante para ser hospitalizada y
para la firma del consentimiento informado
6. Se realiza el procedimiento: Misoprostol + AMEU/LUI
7. Se brinda consejera/orientacin en anticoncepcin y se d el alta
 N Abortos Teraputicos atendidos
INMP 2009 - 2016

Nmero de abortos
Nmero de abortos
Perodo teraputicos %
atendidos
atendidos
2009 1 5681 0.02
2010 1 5612 0.02
2011 4 5200 0.08
2012 21 5175 0.41
2013 34 4546 0.75
2014 21 4924 0.43
2015 14 4694 0.30
2016 59 4310 1.37
Total 155 40142 0.39

Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2016

 N Abortos Teraputicos atendidos
INMP 2009 2016

70
59
60
50
40 34
30
21 21
20 14
10 4
1 1
0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2016

 Edad de las pacientes atendidas por Abortos
Teraputicos. INMP 2009 - 2016

60 57
52
50
40
30 25
21
20
10
0
< de 20 aos De 20 a 29 De 30 a 39 De 40 aos y +
aos aos

Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2016

Partos previos en las pacientes atendidas por Aborto
Teraputico. INMP 2011 - 2016

80 76
70 64
60
50
40
30
20 15
10
0
Nulpara 1-2 3 o ms

Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2016

Abortos previos en las pacientes atendidas por Aborto
Teraputico. INMP 2011 - 2016

120 113
100
80
60
40 29
20 13

0
0 abortos 1 aborto 2 o + abortos

Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2016

 Causas de Aborto Teraputico
INMP 2009 2016

160 144
140
120
100
80
60
40
20 11
0
VIDA SALUD

Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2016

 Aborto teraputico por riesgo de muerte materna
INMP 2009 - 2016
RIESGO DE MUERTE MATERNA N %
Hemiplejia izquierda + Sindrome convulsivo + Secuela de neurociruga MAV 1 9.09
LES sistmico activo + Cirrosis Heptica biliar 1 9.09
Preeclampsia severa + cesareada anterior por preeclampsia 1 9.09
Preclampsia severa + cesareada anterior 2 veces + Diabetes Gestacional 1 9.09
LES sistmico activo+ HTA severa + Disfuncin renal 1 9.09
HTA severa + Hipertiroidismo + Cesareada anterior 1 9.09
Sindrome Insuficiencia Respiratoria + HTP + ICC 1 9.09
Leucemia mieloide aguda subtipo M2 1 9.09
Tumor cerebral + hipertensin endocraneana 1 9.09
Sarcoma torcico 1 9.09
Transtorno Obsesivo Compulsivo 1 9.09
TOTAL 11 100.00

Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2016

 Aborto teraputico por riesgo de salud materna
INMP 2009 - 2015
RIESGO SALUD MATERNA N %
Malformaciones congnitas mltiples/Cromosomopatas incompatibles con la vida 30 20.8%
Higroma qustico + Hidrops + Cromosomopata 29 20.1%
Anencefalia 18 12.5%
Acraneo 16 11.1%
Holoprosencefalia + cromosomopata 9 6.3%
Higroma qustico + Hidrops + S. Turner 7 4.9%
Agenesia renal bilateral + mltiples malformaciones congnitas 5 3.5%
Hidrops + cardiopatia severa 4 2.8%
Encefalocele 4 2.8%
Meningocele + cromosomopatia 3 2.1%
Hidrocefalia + Hipoplasia cerebelo + cromosomopata 3 2.1%
Exencefalia 3 2.1%
Displasia renal bilateral tipo II + cromosomopata 3 2.1%
Onfalocel severo + cardiopatia 2 1.4%
Meningoencefalocele 1 0.7%
Hidronefrosis bilateral severa + anhidramnios 1 0.7%
Monosoma XO 1 0.7%
Anhidramnios 1 0.7%
Meningocele lumbrosacro anomlias miembros + mal pronostico fetal 1 0.7%
Poliquistosis renal + agenesia renal unilateral 1 0.7%
Displasia tanatofrica 1 0.7%
Espina bfida abierta extensa / incompatible con la vida 1 0.7%
TOTAL 144 46.5%
Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2016
 Edad Gestacional y Aborto Teraputico
INMP 2009 2016

100
86
80

60
41
40
19
20 9
0
0 - 12 sem 13 - 15 sem 16 - 18 sem 19 -22 sem

Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2016

 Procedimientos en aborto teraputico
INMP 2009 2016

150
124
100

50 27
4
0
Misoprostol Misoprostol Histerotoma
+ AMEU + Legrado

Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2015

Das de hospitalizacin en el tratamiento del aborto
teraputico. INMP 2009 2016

80
62
60 54

40
24
20 15

0
<1 da 1 da 2 das 3 o + das

Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. 2015

Nmero de abortos teraputicos en Hospitales de Lima 2016

4310
4500
4000
3500
3000
2500
2000 1300 1440
1500 720 903 900 980
1000
650 420 500
500 59 8 8 8 0 1 0 15 2 0
0

Abortos en total Abortos Teraputicos

Segn reportes de los Departamentos de GO de los Hospitales. 2016

 Conclusiones

1. Ninguna mujer puede ser obligada a poner su vida y su salud en riesgo para
llevar adelante un embarazo
2. Cada vez es mayor el nmero de mujeres que requieren de la atencin del
aborto teraputico en el Per.
3. Hay todava estigmatizaciones y censura en los hospitales, con un cambio
lento de actitud lo que no permite brindar una atencin adecuada a la
poblacin.
4. La implementacin de la Gua de Aborto Teraputico en un establecimeinto
de salud es un proceso que requiere tener el apoyo poltico desde la Direccin
del establecimiento asi como de los jefes de servicio y departamento de
Obstetricia
 Conclusiones

5. Se requiere para la implementacin haber abordado el tema del aborto y

prestar la atencin integral del aborto incompleto.
6. El INMP tiene desde el 2010 una gua prctica clnica y de procedimientos,
en donde se encuentra inmerso el Aborto Teraputico (CIE 10: O04), que
se actualiz el 2013 y que est basada en los principios de la biotica y
con enfoque de derechos sexuales y reproductivos
7. El MINSA tiene desde el 2014 una Gua Nacional para el manejo del
Aborto Teraputico pero que se viene implementando muy lentamente
8. Los mdicos deben tener un conocimiento amplio sobre los aspectos
ticos y legales del aborto teraputico
 Recomendaciones

1. El Colegio Mdico del Per, la Sociedad Peruana de Obstetricia y

Ginecologa y las organizaciones defensoras de los DDSSYRR deben
continuar la sensibilizacin de los mdicos gineco-obstetras,
profesionales de la salud y autoridades sobre la necesidad de mejorar el
acceso y disponibilidad del aborto teraputico a la poblacin.
2. Continuar capacitando a los mdicos gineco-obstetras y profesionales de
la salud en tica, derechos sexuales y reproductivos, aspectos legales, y
uso de tcnicas modernas para la interrupcin terapetica del embarazo.
 Recomendaciones

3. Se debe incluir en la currcula de estudios de pre y post grado de las

facultades de ciencias de la salud la enseanza de los tica clnica y en la
atencin del aborto teraputico.
4. Abrir nuevos espacios de discusin sobre el Aborto Teraputico con otros
sectores como por ejemplo el Poder Judicial, el Ministerio Pblico,
Congreso de la Repblica, en la perspectiva de evitar la morbimortalidad
materna de la mujer peruana por la existencia de abortos inseguros.
Gracias por su atencin!