REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
HOSPITAL PEDRO GARCIA CLARA
CTEDRA: CLNICA MDICA
Dra. Niover Carmona

Caso Clnico
de Neumonologa.

Univ. Irady Jimnez Ramrez

Ciudad Ojeda Mayo de 2017. CI: 23.467.049
 DATOS DEL PACIENTE:
Apellidos y nombres: MILLER GUTIERREZ, ERIC.
Cedula de identidad: 27.821.447
Edad: 19 Aos
Edo. Civil: Soltero
Lugar de nacimiento: Ciudad Ojeda
Fecha de nacimiento: 20/04/1998
Direccin: Av. 51 entre Vargas y L.

MOTIVOS 1. Dificultad para respirar.

DE CONSULTA: 2. Debilidad generalizada.
3. Aumento de la Temperatura.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente masculino de 19 aos de edad con diagnstico reciente de HIV, quien acude por
presentar disnea de una semana de evolucin, progresiva, no relacionada a esfuerzos,
concomitantemente debilidad generalizada y aumento de la temperatura corporal no cuantificada, a
predominio nocturno, que ceda ante la administracin de antipirticos comunes, motivo por el cual
previa valoracin medica se decide su ingreso a este centro hospitalario.
 1. ANTECEDENTES PERSONALES:
1.1- Adenitis 1.16- Parotiditis
1.2- Alergia 1.17- Quirrgicos Infectocontagiosas:
1.3- Amigdalitis 1.18- Rinofaringitis
Varicela en la infancia sin complicaciones.
1.4- Artritis 1.19- T.B.C
Niega: HTA , Diabetes Mellitus, Asma bronquial, Alergia a
1.5- Asma 1.20-Tos Ferina
1.6- Bronquitis 1.21-Sarampion medicamentos.
1.7- Catarros 1.22-Rubeola Refiere 1 mes aproximadamente con picos febriles
1.8- Chancro 1.23-Sifilis intermitentes, con tratamiento sintomtico.
1.9-Difteria 1.24- Traumatismos El da mircoles 03/05/17 se realiza Examen Serolgico para
1.10-Diarreas 1.25- Vacunaciones VIH (reportando positividad), motivo por el cual inicia
1.11-Influenza 1.26- Otros control con inmunologa.
1.12- Neumona -Refiere quemaduras A-B hace 9 aos aproximadamente, que
1.13- Otitis requiri manejo por Ciruga Plstica.
1.14- Paludismo
1.15- Parsitos

2. ANTECEDENTES FAMILIARES:
2.1- Alergia
2.2- Artritis
2.3- Cncer
2.4- Cardio-vasculares
2.5- Diabetes Abuela Materna fallecida, antecedente de CA de estmago.
2.6- Enf. Digestivas Abuelo Paterno fallecido, antecedente de Diabetes Mellitus.
2.7- Enf. Renales Padres y 3 hermanos aparentemente sanos.
2.8- Intoxicaciones
2.9- Neuromentales
2.10- Sfilis
2.11- T.B.C
2.12- Otros
3. HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
3.1- Alcohol .
3.2- Chimo
3.3- Deportes Niega hbito alcohlico, tabquico.
3.4- Drogas Niega uso de todo tipo de sustancias ilcitas.
3.5- Problemas Refiere abuso sexual a los 14 aos de edad en una
Familiares
3.6- Sexuales oportunidad. (Niega otro contacto sexual).
3.7- Tabaco
3.8-Siesta
3.9- Ocupacin
4.0- Otros

EXAMEN FUNCIONAL:
4.- GENERAL
4.1- Aumento de Peso
4.2- Fiebre
4.3- Nutricin
4.4- Prdida de Peso 4) Refiere perdida de peso, de aproximadamente 6
4.5- Sudores Nocturnos meses de evolucin.
4.6- Temblores
4.7- Otros
5) Niega edema y petequias.
5.- PIEL
5.1- Cianosis 5.4- Pigmentaciones
5.2- Edemas 5.5- Prurito 6) Refiere cefalea, niega cada del cabello, mareos y
5.3- Erupciones 5.6- Otros
traumas craneales.
6.- CABEZA
6.1- Cada del Cabello 6.4- Sincope
6.2- Cefalea 6.5- Traumas 7) Refiere disminucin de la agudeza visual , niega uso de
6.3- Mareos 6.6- Otros anteojos.
7.- OJOS
7.1- Amaurosis 7.5- Dolor
7.2- Anteojos 7.6- Fotofobia
7.3- Cansancio Ocular 7.7- Lagrimeo
7.4- Diplopa 7.8- Otros
 EXAMEN FUNCIONAL:
8.- ODOS
8.1- Dolor 8.4- Tinitus
8.2- Secreciones 8.5- Vrtigo
8.3- Sordera 8.6- Otros

9.- NARIZ
9.1- Catarros 9.4- Secrecin Nasal
9.2- Obstrucciones 9.5- Sinusitis
9.3- Epitaxis 9.6- Otros 8) Niega Otalgias.
10.- BOCA
10.1- Dientes 10.3- Mucosas
9) Niega Epitaxis.
10.2- Halitosis 10.4- Otros
10) Refiere extracciones de piezas dentales.
11.- GARGANTA
11.1- Disfagia 11.3- Ronquera
11.2- Dolor 11.4- Otros 11) Niega disfagia y odinofagia.
12.- RESPIRATORIO
12.1- Disnea 12.4- Hemoptisis 12) Refiere disnea de 1 semana de evolucin,
12.2- Dolor en el Pecho 12.5- Tos relacionada a Enfermedad Actual . Refiere tos seca
12.3- Esputos 12.6- Otros
de 1 semana de evolucin, relacionada con
13.- OSTEOMUSCULAR Enfermedad Actual.
13.1 Artralgias 13.4- Deformidades
13.2 Debilidad 13.5- Otros
13.3 Dolores seos 13) Refiere debilidad muscular relacionada con
14.- CARDIOVASCULAR
Enfermedad Actual.
14.1- Angustias 14.5- Taquicardia
14.2- Disnea 14.6- Vrtigos 14) Niega presencia de sntomas cardiovasculares.
14.3- Dolor 14.7- Claudicacin
14.4- Palpitaciones 14.8- Varicosidades
 EXAMEN FUNCIONAL:

15.- GASTROINTESTINAL

15.1-Apetito 15. 8- Hemorroides

15.2- Constipacin 15.9- Hernias
15.3- Diarreas 15.10- Malestar
15.4- Dolor 15.11- Nauseas
15.5- Eructos 15.12- Parsitos
15.6- Heces; Tipo: 15.13- Pirosis 15) Niega perdida del apetito diarreas y constipacin. Patrn
- Color 15.14- Vmitos evacuatorio normal 1 vez al da.
- Mucosidad 15.15- Otros
- Sangre
15.7- Flatulencias 16) Niega disuria , o sntomas urinarios.
16.- GENITOURINARIO
18) Niega convulsiones, temblores y parlisis.
16.1 Dolor 16.6 Nicturia
16.2 Enuresis 16.7 Piuria
16.3 Hematuria 16.8 Secreciones
16.4 Incontinencia 16.9 Ulceras
16.5 Micciones 16.10 Otros

18.- NERVIOSO Y MENTAL

18.1- Convulsiones 18.6- Temblor

18.2- Estatica 18.7- Tics
18.3- Estado Emocional 18.8- Personalidad
18.4- Marcha 18.9- Otros
18.5- Paralisis
 EXAMEN FISICO: - Signos Vitales:
1.- PIEL
1.1- Color 1.10- Uas PA: 110-70 mmHg
1.2- Humedad 1.11- Ndulos
1.3- Contextura 1.12- Vascularizacin FC: 110 lpm
1.4- Temperatura 1.13- Cicatrices FR: 26 rpm
1.5- Pigmentacin 1.14- Fistulas
1.6- Equimosis 1.15- Ulceras
1.7- Cianosis 1.16- Otros
1.8- Petequias
1.9- Erupcin
1) Paciente en condiciones clnicas de cuidado, afebril al
tacto, palidez cutneo mucosa moderada,
2.- CABEZA deshidratado, taquipneico.
2.2- Configuracin 2.6-Dolor
2.3- Fontanelas 2.5- Cabello
2.4- Reblandecimiento 2.6- Otros 2) Normocfalo, cabello bien implantado.
2.5- Circunferencia

3) Conjuntiva y esclertica normo coloreadas, pupilas isocoricas

normo reactivas a la luz, movimientos oculares conservados.
3. OJOS
3.1- Conjuntiva 3.12-Amaurosis
3.2- Esclertica 3.13-Anteojos
3.3- Cornea 3.14-Cansancio Ocular
3.4- Pupila 3.15-Dolor
3.5- Movimientos 3.16- Fotofobia
3.6- Desviacin 3.17-Lagrimeo
3.7-Nistagmus 3.18-Otros
3.8-Ptosis
3.9-Exoftalmo
3.10-Agudeza Visual
3.11-Oftalmocopios
 EXAMEN FISICO:
4.-OIDOS
4.1-Pabellon 4.5-Secreciones
4.2-Conducto Externo 4-6-Mastoides
4.3-Timpano 4.7-Dolor
4.4-Audicion 4.8-Otros

5.-NARIZ
5.1-Fosas Nasales 5.5-Diafonoscopias 4) Pabelln auricular bien implantado, conducto
5.2-Mucosa 5.6-Sensibilidad de los Senos
5.3-Tabique 5.7-Secrecion Nasal auditivo externo permeable sin secreciones
5.4-Meatos 5.8-Otros

6.-BOCA 5) Tabique central, fosas nasales permeables sin

6.1-Aliento 6.6-Lengua secreciones.
6.2-Labios 6.7- Conductos Salivares
6.3-Dientes 6.8- Paralisis y trismo
6.4-Encias 6.9-Otros 6) Se evidencia lesin blanquecina en lengua y
6.5-Mucosas faringe, de pequeo tamao.
7.- CUELLO
7.1-Movilidad 7.4-Vasos 7) Cuello mvil, simetrico, sin masas palpables.
7.2-Cuello 7.8-Traque
7.3-Tiroides 7.9- Otros
8) Sin adenopatas palpables.
8.- GANGLIOS LINFATICOS
8.1- Cervicales 8.5-Epitrocleares 9) Simtrico, normoexpansible .
8.2-Occipitales 8.6-Inginales
8.3-Supraclaviculares 8.7-Otros
8.4-Axilares

9.- TORAX
9.1-Forma 9.4- Palpacin
9.2-Simetria 9.5-Respiracion
9.3-Expansion 9.6-Otros
 EXAMEN FISICO:
11.-PULMONES
11.1-Fremito 11.5-Pectoriloquia Afona
11.2-Percusion 11.6-Broncofonia
11.3-Auscultacion 11.7-Otroa
11.4-Ruidos Adventicios

12.-CORAZON
11) Frmito palpable, aumentado en base
12.1-Latido de la Punta 12.5-Ruidos pulmonar izquierda. Murmullo vesicular
12.2-Thrill 12.6-Galope audible en ambos campos pulmonares, pero
12.3-Pulsacion 12.7-Frotes
12.4-Ritmo 12.8-Otros ruido disminuido en base izquierda: con
agregados tipo crepitantes finos en base
13.-VASOS SANGUINEOS
izquierda.
13.1-Pulso 13.3-Caracteres
13.2-Paredes Vasculares 13.4-Otros 12) Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos. Taquicardia
con pulso central y perifricos acordes.
14.-ABDOMEN
14.1-Aaspecto 14.8-Tumoraciones
14.2-Circunferencia 14.9-Ascitis
13) Pulsos palpables de buena amplitud.
14.3-Peristalsis 14.10-Higado
14.4-Cicatrices 14.11-Riones 14) Abdomen blando, depresible, no doloroso a la
14.5-Defensa 14.12-Bazo
14.6-Sensibilidad 14.13-Hernias palpacin, sin visceromegalias.
14.7-Contractura 14.14-Otros
15) Normoconfigurados.
15.-GENITALES MASCULINOS
15.1-Cicatrices 15.5-Epididimo
15.2-Lesiones 15.6-Testiculos
15.3-Secreciones 15.7-Prostata
15.4-Escroto 15.8-Seminales
 EXAMEN FISICO:

17.- RECTO
17.1-Fisuras 17.5-Tumoraciones
17.2-Fistulas 17-6-Prolapso
17.3-Hemorroides 17.7-Heces
17.4-Esfinter 17.8-Otros

18.-HUESOS, ARTICULACIONES, MUSCULOS

18.1-Deformidades 18.5-Movimientos 17) No explorado.
18.2.-Inflamaciones 18.6-Masa Muscular
18.3-Rubicundes 18.7-Otros
18.4-Sensibilidad 18) Sin deformidades ni alteraciones del
movimiento.
19.-ESTREMIDADES
19.-1-Color 19.5-Ulceras 19) Extremidades simtricas sin edemas.
19.2-Edema 19.6-Varices
19.3-Temblor 19.7-Otros
19.4-Deformidades 20) Paciente consciente, orientado, con
funciones neurolgicas conservadas, pares
20.- NEUROLOGICO Y PSIQUICO craneales indemnes, sensibilidad
20.1-Sensibilidad Objetiva 20.7-Romberh conservada, fuerza muscular V/V, sin signos
20.2-Motilidad 20.8-Orientacion
20.3-Reflectividad 20.9-Lenguaje de irritacin menngea.
20.4-Escritura 20.10-Coordinacion
20.5-Troficos 20.11-Otros
20.6-Marcha
 DIAGNSTICO DE INGRESO:

1. INFECCIN RESPIRATORIA BAJA:

NEUMONA BASAL IZQUIERDA.
2. INFECCIN POR VIH CATEGORA B
3. CANDIDIASIS ORAL
4. DESEQUILIBRIO HIDRO-
ELECTROLTICO: DESHIDRATACIN
MODERADA.
 PARACLNICOS:

HEMATOLOGIA COMPLETA:

HGB: 10,4 g/dl

HTO: 34 %
CB: 10.6 x 10^9/L
LINF: 32 %
Seg: 68%
PLAQ: 248.000 xmm3

QUIMICA:

Glicemia: 68 mg/dl
Creatinina: 2,4 mg/dl
rea: 206,7 mg/dl

INMUNOSEROLOGA:

HIV: Reactivo
RAYOS X TRAX:
 RDENES MDICAS:

1. Dieta blanda de fcil deglucin.

2. Cuidados propios de enfermera
3. Hidratacin Parenteral: Sln al 0,9% 500cc EV c/8h.
(1500/24h).
4. Medicamentos:
Ceftozidina 1g EV cada 8h.
Azitromicina 500 mg VO OD.
Ceftriazona 1gr EV cada 12h.
Fluconazol 200mg EV OD.
Dipirona 1gr EV cada 6h (SOS Fiebre).
Ketoprofeno 100 mg EV cada 8h (SOS Dolor).

5. Terapia respiratoria:
GRACIAS