PALUDISMO

(Malaria)
Actualizacin del tema
Generalidades
Concepto

Infeccin protozoaria, transmitida por el

mosquito Anofheles, de desarrollo
crnico y recidivante. Se caracteriza por
episodios paroxsticos de fiebre,
escalofros y sudoraciones; evoluciona
con anemia y esplenomegalia.
PATOGENIA

Agente etiolgico: Parasito intraeritrocitico del

genero Plasmodium.
Existen 4 especies que infectan al hombre:
P.falciparum, P.vivax, P. ovale y P. malariae.
La gravedad y el cuadro clnico dependen de
la especie infectante, asi como de la
parasitemia y de las citocinas que se liberan
como resultado de la infeccin.
Protozoos de la malaria
La imagen del microscopio representa unos protozoos del
gnero Plasmodium, que invaden los eritrocitos de la sangre y
causan la malaria en el hombre. Los protozoos se transmiten
por la picadura de ciertos mosquitos, sobre todo en las
regiones tropicales y subtropicales. La enfermedad se
caracteriza por un cuadro de escalofros, fiebre y sudor y, en
ocasiones, produce la muerte.
EPIDEMIOLOGIA

Determinantes epidemiolgicos:
Composicin inmunolgica y gentica de la
poblacin.
Especie del parasito.
Especie de mosquito en la comunidad en riesgo.
Temperatura y nivel de lluvia.
La distribucin de los criaderos de mosquitos.
El uso de frmacos antipaldicos.
Epidemiologa: cont.
Reservorio: el hombre.
Modo de transmisin: picadura del mosquito de la
hembra infectada.
El mosquito hembra ingiere la sangre con el parasito
en sus etapas sexuales (gametocito).Los gametos
masculinos y femeninos se unen y forman el oocineto
en el estomago del mosquito, que penetra en la pared
gstrica y forma un quiste del cual se desarrollan miles
de esporozoitos (entre 8 y 35 das segn la especie del
parasito y la temperatura a la que este expuesta el
vector), los esporozoitos emigran a los rganos del
mosquito y algunos llegan a las glndulas salivales,
maduran y son infectantes cada vez que llegan a otra
persona luego de la picadura.
Epidemiologia: cont.
Periodo prelatente varia:
1. De 6 a 12 das en la infeccin por P. Falciparum.
2. De 8 a 12 das en infeccin por P.Vivax y P.Ovale.
3. De 12 a 16 das en la infeccin por P.Malarie.
Algunas formas exoeritrociticas de P.Vivax y P. Ovale
son hipnozoitos que permanecen en los hepatocitos y
maduran meses o aos despus produciendo
recadas, mientras que en el caso del P.falciparum y P.
malarie la recada es por un tratamiento inadecuado o
cepas resistentes a los medicamentos.
VIAS DE TRANSMISION:
Inyeccin o transfusin de sangre de personas
enfermas ,agujas y jeringuillas contaminadas.
Transmisin congnita (rara).
Epidemiologia: Cont.
Periodo de incubacin:
De 7 a 14 das P. Falciparum.
De 8 a 14 das P. Vivax y P. Ovale.
De 7 a 30 das P. Malarie.
En el caso de la infeccin por transfusin de sangre, el
periodo de incubacin depende del numero de
parsitos inoculados, en general es breve.
Periodo de transmisibilidad:
Mas de 3 aos para P.malarie.
De 1 a 2 aos para P. Vivax.
Menos de 1 ao para P.falciparum.
La susceptibilidad es universal.
Cuadro Clnico.
Los primeros sntomas son inespecficos:
Malestar general.
Cefalea, fatiga, dolores abdominales y musculares
seguidos de fiebre y escalofros.
Otros: dolores torxicos, nauseas, vmitos, diarreas.
Fiebre y escalofros recurrentes a intervalos de 48 horas
en el caso de P.vivax y P. ovale y de 72 h. en P.
malarie. En el caso del falciparum los intervalos son
irregulares.
(en la actualidad los accesos paldicos clsicos son
raros).
Examen fsico: escasos signos, a veces palidez ligera y
esplenomegalia
Paludismo Grave:
1.Coma y-o paludismo cerebral. El coma debe persistir durante
30 minutos despus de una convulsin.
2.Anemia grave, con nivel de parasitemia mayor que 10 000-mL.
3.Insuficiencia renal aguda.
4.Edema pulmonar y-o sndrome de dificultad respiratoria del
adulto.
5.Hipoglicemia severa.
6.Hipotensin y-o Shock.
7.Hemorragias y-o CID.
8.Convulsiones: mas de 2 convulsiones generalizadas en 24 h.
9.Acidosis lctica.
10.Otros signos:
a) hiperparasitemia.
b) ictericia.
c) hiperpirexia: mas e 40 grados centgrados de temp.
Exmenes
complementarios
1. Frotis delgado y grueso teido con Giemsa. Gota
gruesa. Frotis delgado para diferenciar la especie.
2. Tincin fluorescente con naranja de acridina.
3. Microscopia de fluorescencia.(p.Plasmodium).
4. Sondas con ADN. .
5. Hemograma: anemia normocitica normocromica.
Leucocitos: normal o bajo.
6. Eritrosedimentacion acelerada.
7. En infeccin grave coagulograma alterado.
Complicaciones
Coma (complicacin mas grave).
Paludismo cerebral: encefalopata simtrica y difusa, no signos de
irritacin menngea, tono muscular aumentado e hiperreflexia.
Hipoglicemia.
Acidosis lctica.
Edema pulmonar en P.falciparum.(forma no cardiogenica de edema
pulmonar).adulto.
Insuficiencia Renal: frecuente en adulto con p.falciparum, raro en
nios.
Esplenomegalia paldica en reas endmicas, en algunos casos se
desarrolla una linfoproliferacion clonal con un trastorno
linfoproliferativo maligno.
Anemia: por destruccin de eritrocitos por el bazo y supresin de la
medula sea. Mas frecuente en nios.
En el p.falciparum pueden verse trastornos de la coagulacin y CID.
Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Eliminar los criaderos, uso de larvicidas y el control
biolgico.
Educar a la poblacin sobre la enfermedad.
Aplicar insecticidas de accin residual segn las
caractersticas de cada zona.
Instalar telas metlicas y utilizar mosquiteros y
repelentes.
Utiliza ropas de mangas largas y pantalones en horas
de la tarde y la noche.
Vigilar las donaciones de sangre.
Instruir a las personas que viajen a pases endmicos
MEDIDAS
PREVENTIVAS,cont:
Indicar gota gruesa a:
Todos los pacientes febriles actuales (1mes) que
hayan viajado a las reas de riesgo, as como
a viajeros que hayan permanecido en pases
donde existe la transmisin de paludismo.
Pacientes sospechosos de paludismo por
sntomas clnicos y antecedentes
epidemiolgicos.
A todos los febriles adultos y nios que no se
haya precisado diagnostico.
PREVENCION, cont.
Cumplir las medidas internacionales, segn el programa de Control
Sanitario Internacional.
Aplicar tratamiento oportuno a los casos agudos y cronicos:
1. Quimioprofilaxis:
Cuando exista paludismo falciparum resistente a la cloroquina, la mefloquina
es el medicamento de eleccin: una vez por semana y se comenzara
una semana antes de la exposicin y durante 4 semanas despus de
salir de la zona paldica.
Un esquema alternativo es la administracin de doxiclicina: 100 mg. Diarios y
comenzar 1 o 2 das antes de la exposicin y 4 semanas despus de
abandonar la zona paldica.
Para reas sensibles a la cloroquina:300 mg. De cloroquina semanal de 4 a 6
semanas despus de salir e la zona endmica.
Las personas que permanecen por largo tiempo en zona paldica y que
estn en riesgo de infeccin por Paludismo falciparum resistente a la
cloroquina deben tomar fansidar, al igual que en el caso de presentarse
un sndrome febril, fansidar dosis nica:
Adultos:3 tabletas
Nios de 6 a 11 meses:1/4 de tableta.
Nios de 1 a 3 aos:1/2 tableta.
Nios de 4 a 8 aos: 1 tableta.
Nios de 9 a 14 aos: 2 tabletas.
Prevencion, cont.
El medicamento de los paludismo vivax y ovale es
la primaquina, una vez que la persona haya salido
de la zona endmica, en dosis de 0,3mg./Kg/dia
durante 14 das. Debido a que produce hemlisis
intravascular en los pacientes con dficit de
glucosa6 fosfato deshidrogenasa, se ordena esta
para descartar este trastorno antes de comenzar
tratamiento.
Todo cubano procedente de rea endmica debe
ser sometido a vigilancia y e realizara
quimioprofilaxis, tomando semanalmente, sin
pasar e las 8 semanas, 300 mgs. De cloroquina. Si
se excediera de 8 semanas se le da primaquina 15
mgs. Diarios durante 14 das. Se debe realizar GG a
todo viajero procedente de rea endmica antes de
iniciar el tto, y a los 3 y 6 meses posteriores a la
llegada.
 Medidas Generales:
1. Notificacin.
2. Ingreso en habitacin adecuada.
3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes e
infeccin en reas vecinas. Investigacin
epidemiolgica y entomolgica inmediatas.
4. Seguimiento de los paldicos durante 1 ao, que
incluye evolucin clnica y parasicolgica semanal a
partir del alta hasta el primer mes y despus a los 3,
6 y 9 meses y al ao.
5. Vigilancia epidemiolgica del foco durante 2 aos
con un ndice mensual de GG del 2% de la poblacin
de la localidad afectada.
6. Por lo general, el limite se establece entre 500 y
1000 m de radio, y se toma como centro la vivienda
del caso.
 Tratamiento farmacolgico,
radical antipaldico:
Para especies de plasmodium sensibles a la cloroquina se
utiliza cloroquina: 10 mgs/Kg, mximo 600 mgs.,seguido de 5
mgs, mximo 300 mgs. A la 6, 24 y 48 horas. Dosis
total:25mg/Kg.O Primaquina:dosis de 0,3 mgs/Kg, Mximo 25
mgs, diaria durante 14 das en infeccin por Paludismos vivax y
ovale.
Esquema en Cuba:
Primer da: Cloroquina (150 mg) 4 tab. Y primaquina (15mg) 2
tab.
Segundo da: Cloroquina (150 mg) 3 tab. Y Primaquina (15 mg )
tab.
Tercer da: Cloroquina (150 mg) 3 tab. Y Primaquina (15 mg) 2
tab.
Paludismo por falciparum resistente a la cloroquina:
sulfato de quinina: 30mg/kg/dia en 3 dosis durante 3 a 7 das.
Adems doxiclicina: 2 mg/kg 2 veces al da hasta un mximo de
100mg por cada dosis. Tetraciclina: 20mg/kg/dosis, mximo 250
mg al da. Ambas se administraran durante 7 das.
Tambin se puede utilizar fansidar (pirimetamina/sulfadoxina)
Ver diapo 17.
Tratamiento
farmacolgico:
En nuestro pas, el CSI, establece
realizar el tto radical antipaldico
presuntivo al 100% de los cubanos y
extranjeros procedentes e pases
endmicos de paludismo, para lo cual se
utilizara fansidar (tab. De 500mgs.) a
razn de 1500mgs como dosis nica y
primaquina 1 tab diaria durante 14 das,
(tab de 15 mg).
 Clasificacin de los casos:
Caso confirmado: Toda persona con cuadro febril y
GG positiva, o GG positiva sin sntomas.
Caso presuntivo: Todo paciente febril con
antecedentes epidemiolgicos, clnica tpica y GG
negativa.
Caso importado: Todo caso de paludismo que
adquiri la enfermedad en un pas endmico.
Caso introducido: Todo caso de paludismo que
adquiere la enfermedad en un pas libre de esta.
Caso inducido: Todo caso de paludismo que
adquiere la enfermedad de la madre antes del parto
o durante este.
Caso autoctono:Todo caso de Paludismo que
ocurre en un rea donde la transmisin es
endmico.
COLERA

Actualizacin del tema.

Generalidades
Concepto

Enfermedad diarreica aguda causada por

el vibrin cholerae, que se caracteriza
por vmitos y deshidratacin, oliguria,
colapso vascular y muerte.
Patogenia

Agente etiolgico:
Vibrion cholerae, bacteria gramnegativa,
aerobia, mvil, curva, con uno o varios
flagelos, miembro de un grupo de
microorganismos de aguas superficiales,
proliferan durante el verano.
Bacteria del clera
Esta micrografa electrnica ilustra la bacteria Vibrio cholerae,
causante del clera, una grave enfermedad infecciosa del
hombre. Produce una toxina que induce la secrecin de grandes
cantidades de lquido en el intestino delgado, lo cual determina
un cuadro de vmitos, diarrea, calambres musculares y, a veces,
la muerte. Hay una vacuna preparada con bacterias muertas que
proporciona proteccin parcial.
 Epidemiologa:
El reservorio del V.cholerae es el ser humano.
La transmisin se realiza por la ingestin de agua o
alimento contaminado en forma directa o indirecta
con heces o vmitos de pacientes infectados.
El periodo de incubacin es de unas horas a 5 das,
por lo general de 2 a 3 das. El periodo de
transmisibilidad dura mientras persista el estado
de portador, que suele ser pocos das despus del
tto.
La susceptibilidad es variable, la aclorhidria
gstrica intensifica el riesgo de aparicin del
clera. Las personas pobres son las mas
afectadas.
Diagnostico Positivo:

Transita desde los casos

asintomticos, casos clnicos con
episodios diarreicos de ligera a
moderada intensidad, hasta cuadros
severos con deshidratacin y shock.
 Cuadro clnico:
Diarreas acuosas, profusas, abruptas y sin dolor.
Las heces son liquidas, grises, con restos de
moco, sin sangre y con olor a pescado, se les ha
llamado: heces en agua de arroz.
Vmitos.
En los casos mas graves el volumen fecal supera
los 250 ml/kg en las primeras 24 hras.
Afebril generalmente.
Sed intensa, oliguria, calambres musculares,
debilidad y perdida de la turgencia de los tejidos,
ojos hundidos, bradicardia, somnolencia y coma.
La complicacin mas frecuente: Insuficiencia renal.
El clera no complicado es autolimitado y
evoluciona hacia la recuperacin en 3 a 6 das.
Exmenes
Complementarios:
Hemograma: aumento del hematocrito sin
anemia. leucocitosis con desviacin
izquierda.
Creatinina elevada
Gasometra e ionograma: hiperazoemia y
PH arterial bajo.
El diagnostico se confirma con la
identificacin del V. cholerae en cultivos de
heces recientes o muestras rectales
directas en medio de Cary Blair.
Tratamiento:
Tratamiento preventivo.
Medidas generales:
Notificacin del caso.
Ingreso hospitalario.
Estudio epidemiolgico.
Quimioprofilaxis a los contactos.
Tratamiento especifico.
Tratamiento:
Tratamiento especifico: el objetivo del mismo es la correccin de
la hipovolemia, de la acidosis metablica y la prevencin de la
hipopotasemia.
1. Hidratacin oral con las SHO.
2. Esquema teraputico recomendado:
Tetraciclina: en adultos: 2g en dosis nica o 500mg cada 6
hora durante 3 das.
en nios mayores de 8 aos: 12,5 mg/kg diarios
en 4 subdosis durante 3 das.
Doxiclicina: en adultos: 300mg en dosis nica.
en nios: 6mg/kg en dosis nica.
En casos de resistencia:
Sulfaprim 2 veces al da en adultos durante 3 das.
en nios en 2 subdosis por 3 das.
Furazolidona: en adultos 100 mg cada 6 hrs por 3 das.
en nios:12,5mg/kg en 4 subdosis por 3 das.
Eritromicina: en adultos:250mg cada 6 hras por 3 das
en nios: 10mg/kg cada 8 hras por 3 das.